oswiadczenie_zasilek_dla_opiekuna_1 - BIP

-r
Z a w e r c i ed n i . . . . . . . .
taores)
oświadczenie
a 0 1 4 r ' o u s t a l e n i uv ' r y o l a c , e
z g o d n i ez a ń ' 2 U s t '2 p k t 1 U s t a w y Z d n i a 4k w j e t n i 2
z a s i ł k ó wd l a o p i e k u n ó W( D z . U ' z 2 0 1 4 | ' , p o z ' 5 6 7 )) o ś W i a d c z a ,mi Ż z a o k | e so d 1 i p c a
W Zycje ustawy'tj' do dnia ]5 rr]a]a2C].]r
2013 r' da dnia poprzedzającegodzień Wejścia
pie]ęgnacyjn-^g()
okteś|one
\^/
spełniałam/emWarunkido otrzymaniaśWiadczenia
L]Sta!!.
rodzinnych(Dz' 0' Z 2006 r' Nr 139. p.Ż:
z dnia 28 listopada2003 |.'o śWiadczeniach
W dniu 31 grudniaf012 r. L]''
992, z póżn'zm ') W bŻmieniuobowiąZującym
l
.\
l
I
's||iad.żenie pie]ęgnacyjne z tyt'łu rezy1naąiz zairudnienia lub hnel pftcyzarabkawej pżyjłjguje
natcealba aicu
i
2.
inń|n ÓŚÓbon' na których f gÓdnie ż prfepiŚalni ustawy z dnla 25lute.]'1961r . KÓdeks rrjzinny ] rpr1łq.1|
(Dz.U PÓż 39, f późn.zn') ciĄżyabÓwiązek alinentacyjny,f vlyjątkienosób Ófnacżnyń ŚtÓpnju hiepe]n.sprawnaś.r,
3
ÓbiekunÓł/i faklvcznemu dziecka
.jeżelifje p.dejn)ją|ub .ezylinu]ąz zatrudnienialub inne)pra.y farÓbkÓfuej w Ćelusprawawaniaapiekinac Ósab] leg if.ljj1.?
sję aŻeczenień Ó niepełnaspnwności |acznie ze vlskazaniam]: kaniecznÓść sta|ej lub d]ugatwałej apieki lub panÓcy ińhej a.ab! |
zwiąfku ze znacznie ÓgfuhjĆfoną nÓżliwaściąsanadfielnej egfyś|encji araz krniecrnośEi stałega wspólu.]ziału na ĆĆ dzlen ..Iei|jl.
dzieĆka w p|acasie jega lecfenja, ehab itac]i iedukacji, a]ba asabą legnynującą sję afeczenjen o fnacznyrn si.'nI
Diep..ł|rÓspta\|naścianj
aŚÓbie innej niż spakr.wniana ą pjeMszyn stapnij, na której ciąfy abÓ||iązek a]inentaryjny, pŻysłjguj. 'i|,j..].:Ż.|r|.
pielęgnaĆyjne'wpżypa.]ku gdy nie maasahy sPakrewnianejwpieMszyń stÓpniualbÓ qł)yasÓba |a nt>iesLw siańie spre'ŃDw.ć.n|.,
' Ó której nowa PÓwyże]'
świa|lczenje pielęgnaĆyjne nie pzysłu|Ju]e' jezeh:
''
1 asaba sprawująCaopiekę ńa usta]aneprawa.]a enerytury,ren|y,ren|y,ren|y odzinneiz t'tuł|]śnicrcimałzarkapży|r.n.] f
Bąty sacjaln.j 2a5lk' si.|.,.i,:
ptypailku
żb]egu p.awa do |enty ńdżjnnej i innega świa.leenia eńerylalnałentawega'
nauĆfycjelskie1o śvr'iedĆfeniakanpensacyji]egr, zasi]k, plzedeńerytalnego lub świadĆzenlapżeden|ratalnega;
pje!ęgnacyjnega
na innąasabęw ołjzlne ||b p.fa |'dzrr.|
1a. osoba sprawują.'aopiekę na ustaloneprawÓ da ś,liadcżenia
2 o'aba rJ.".]a]ą d ap'el':
]c
a) pofastaia w fv|,iąfku lnałżeńskim,chyba' fe wspó|naJżanekleqilynuje się or.€ c fenien Ó z|bcfr'^
N6 l|l,|.] ':|.,.)
b) zÓstała unieszczÓnaw ra(lzinie za)tępcze], z wyjątkien |odziny zastępczej spakrcVłnEnejz dzie.kien
a b o w i a f e k a | i n e n t a c y i 1 y , a | b Ó w z w i ą z k ' z k o n e c z n a s c i a l s z | a | . e n a ' r e i a l ( J a q ! ' ] u ' b r e h a t ) i l i h q i , w p l a c ó W c e z e p e i j i . ] 1.].,:||
.,
1 LÓż' sia v n Pj z c aladDbD 1ej apieki prez Ńięcć! .l;Ż
ca/Ódo;Ó\|ą opiekę' |1].tyn W specja:nyn Óśradku sfkalnr v]l:nawsczln
'
Ó
'
|
o
d
a
v
aaL, żdÓra'.'
/.)god.'" f |yą'l]en
3 osoba Ń ńdzjnie ma uŚtalÓne prawa da fuĆześnEjszejeneryLury na ta dzięckÓ;
4, asoba w ra.]zjńiena Lstalane p|awa dó dÓdatk! da zasiłk\ rodzinneg., a klóry.ń mov|a w ań 1a' alba dÓ śI]ad.Z!,;.
L
g
pÓ ą
.. 1 a ć , Ó o ] ' a ' e ' ' b ' r Ą a o ' o o . r a a z ' r 9 b a a ! " ' Ó d | 1 a
jeŚt uprawnianyfa granicąda śŃiadcfeniana Dakrycievda!kó,'jzv!qr.i,!.:i .
opEA]
czlanek
rcdfiny
s ni osótę winaealącą
opieka, chyba ż; pEepisy a kaa|dynaĆji syŚteńfu zab-.zpjeĆżenia społecznear lub dwustronne umav,y Ó fabezpiecfełl! sp.i..Żł!ll
.
s|enawąinacżej
' ' ,y' j' q
' ' 't'k' zi e nr l l Z € i
a r a z s p r a w o w a ł a m / eonp i e k ę n a d ' ' ' . . . ' ' ' . . ' ' ' ' ' ' ' . . ' . - . . ' ' . , , ' . , ' ' ' ' ' ' 'W
poniżejopisanychah esó'A:
sprawuję
opiekinad''''''''..'.,,'
opiekę/nie
sprawuję
Ndda|
(niepatrf ebne s kresIić)
karnejza ztażeniefalsj:Wego ośWiadczenĘ
oświadcaan,ze jestem świac!anyadpowiedzialnaści
(padpis przyjmującego oŚwiadczenie)