2. ZMIANA DANYCH - Polisa
Transkrypt
2. ZMIANA DANYCH - Polisa
W N I O S E K D O T YC Z ĄCY Z M I A N Y DA N YC H L U B WA R U N KÓ W U M O W Y U B E Z P I E C Z E N I A POLISA NR: - - 1. DOTYCHCZASOWE DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ ZMIANY: (proszę wskazać kim jest osoba zgłaszająca zmiany) UBEZPIECZONY UBEZPIECZAJĄCY Imię/imiona: Nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego: PESEL: b. Wypełnia osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej NAZWA FIRMY: NIP: REGON: 2. ZMIANA DANYCH: (proszę wskazać dane aktualne oraz osobę, której dotyczy zmiana) UBEZPIECZONY UBEZPIECZAJĄCY WSPÓŁUBEZPIECZONY (małżonek, rodzic Ubezpieczonego, rodzic małżonka Ubezpieczonego, dziecko ubezpieczonego)*) a. imię b. nazwisko / nazwa* c. dowód osobisty* NIP* / REGON* e. adres do korespondencji f. numer telefonu g. numer rachunku bankowego 3. ZMIANA UPOSAŻONYCH: (proszę wskazać dane aktualne) Imię/imiona: Nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego: UDZIAŁ PROCENTOWY: PESEL: % Imię/imiona: Nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego: UDZIAŁ PROCENTOWY: PESEL: % Imię/imiona: Nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego: UDZIAŁ PROCENTOWY: PESEL: % NAZWA FIRMY: NIP: REGON UDZIAŁ PROCENTOWY: % 4. ZMIANA WARUNKÓW UMOWY UBEZPIECZENIA: (wniosek o zmianę warunków umowy może złożyć wyłącznie Ubezpieczający) a. wysokość sumy ubezpieczenia zł b. częstotliwość opłacania składki, zgodnie z zapisami OWU (miesięczna, kwartalna, półroczna, roczna, jednorazowa)* c. Ubezpieczenie bezskładkowe (jeżeli przewidują OWU) miejscowość, data i podpis Do wniosku o zmianę danych należy dołączyć kopię dokumentu potwierdzającego: a. zmianę nazwiska (akt małżeństwa, dowód osobisty, orzeczenie sądu itp.) oraz dodatkowo prosimy osobę, która zmieniła nazwisko o złożenie poniżej nowego wzoru podpisu). wego rejestru), w przypadku gdy zmiana dotyczy osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej oraz dodatkowo prosimy o złożenie podpisów przez osoby uprawnione do Niniejszy formularz należy przesłać na adres Centrali Towarzystwa w Warszawie, Aleje Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa Powyższe zmiany będą obowiązywać od dnia wpływu wniosku do „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group * niepotrzebne skreślić „POLISA-ŻYCIE” Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, adres: Aleje Jerozolimskie 162A, 02-342 Warszawa, tel.: 22 501 68 88, fax: 22 501 68 77. Zarejestrowane w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, Rejestr Przedsiębiorców Nr KRS: 0000057533, NIP 525-10-01-382, REGON 011133445. Kapitał zakładowy 57.313.250,00 zł, opłacony w całości. 1