Wzór Karta zgłoszenia udziału w II Rajdzie „ Czerwony Kur” 2015 1

Wzór
Karta zgłoszenia udziału w II Rajdzie „ Czerwony Kur” 2015
1…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
( podać pełna nazwę jednostki, adres )
2…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
(nazwisko, imię, wiek, Pesel opiekuna grupy, opiekuna indywidualnych osób w wieku 8-15
lat)
3.Telefon………………………………………………….. ( do celów korespondencyjnych ),
4. e-mail…………………………………………………….( do celów korespondencyjnych ),
5. Lista uczestników:
( Nazwisko i imię )
1………………………………………………………………………………………………….
2………………………………………………………………………………………………….
3………………………………………………………………………………………………….
4………………………………………………………………………………………………….
5………………………………………………………………………………………………….
6………………………………………………………………………………………………….
7………………………………………………………………………………………………….
8………………………………………………………………………………………………….
9………………………………………………………………………………………………….
10………………………………………………………………………………………………..
11………………………………………………………………………………………………..
12………………………………………………………………………………………………..
13……………………………………………………………………………………………….
14……………………………………………………………………………………………….
15………………………………………………………………………………………………..
6. Stwierdzamy, że jest nam znany regulamin II Rajdu „Czerwony Kur” 2015
i zobowiązujemy się go przestrzegać.
………………………………………………………………….
( pieczątka jednostki, podpis opiekuna, uczestnika )