Wniosek o zwrot kosztów podróży
Transkrypt
Wniosek o zwrot kosztów podróży
Częstochowa dnia …………………….. ……………………………………….. (imię i nazwisko) ………………………………………. (dokładny adres) ………………………………………. SĄD OKRĘGOWY …....Wydział………………........... w Częstochowie Sygn. akt ……………………. WNIOSEK W związku z wezwaniem mnie w charakterze świadka/biegłego/tłumacza/strony* na dzień ………………… wnoszę o: zwrot racjonalnych kosztów podróży z miejsca mojego zamieszkania w ………………………………… do ...………………………… i z powrotem a) wg. kosztów biletów komunikacji publicznej w kwocie ……………zł * b) samochodem prywatnym marki ………………………, nr rej. …………: Ilość km w jedną stronę ……… x 2 = ………. Stawka za 1 km (0,60)1) x ilość km(…………….) =………… zł* Koszty podróży * proszę wypłacić gotówką / przesłać na /wskazany powyżej adres / niżej podane konto *: Jednocześnie oświadczam, iż otrzymane świadczenia z tytułu zwrotu kosztów własnym samochodem nie wliczę do kosztów uzyskania przychodów z innego tytułu. …..……………………. (czytelny podpis) Adn. Biura Obsługi Interesantów …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… POUCZENIE: Prawdziwość wyżej wymienionych danych potwierdzam własnym podpisem, świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233&1kk 1) Zarządzenie Prezesa i Dyrektora Sądu Okręgowego nr 20/14 z dn.02.07.2014r. w sprawie ustalenia i rozliczenia należności przysługujących pracownikowi z tytułu podroży służbowych na obszarze kraju W załączeniu: 1……………………………………………………………………………… 2……………………………………………………………………………… *niepotrzebne skreślić