(WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) II. Dane

URZĄD MIEJSKI W SOSNOWCU al. Zwycięstwa 20
tel.: (032) 296-06-00, fax: (032) 296-06-05
Nr w WED................................................................
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM __ __ __ __ /__ __ __ __
( Uwaga: przed rozpoczęciem wypełniania wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem)
(WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
I. Wnioskodawca (Właściwe zaznaczyć znakiem
x)
Rodzic ucznia, który nie osiągnął pełnoletniości
Opiekun prawny ustanowiony przez Sąd w myśl art. 145 k. r. o.
(należy dołączyć odpowiedni dokument potwierdzający ustanowienie opieki prawnej)
Pełnoletni uczeń / słuchacz
Dyrektor Szkoły
II. Dane Wnioskodawcy*
IMIĘ:
NAZWISKO:
ADRES
ZAMELDOWANIA: ULICA:
KOD POCZTOWY:
ADRES
ZAMIESZKANIA/
POBYTU
NR DOMU:
MIEJSCOWOŚĆ:
ULICA:
KOD POCZTOWY:
NR LOKALU:
TELEFON:
NR DOMU:
NR LOKALU:
NR DOMU:
NR LOKALU:
MIEJSCOWOŚĆ:
*nie wypełniać, gdy wnioskodawcą Dyrektor Szkoły
III. Dane ucznia /słuchacza ubiegającego się o stypendium
IMIĘ:
NAZWISKO:
ADRES
ZAMELDOWANIA: ULICA:
KOD POCZTOWY:
ADRES
ZAMIESZKANIA/
POBYTU
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
ULICA:
NR DOMU:
MIEJSCOWOŚĆ:
DOKŁADNA NAZWA SZKOŁY/KOLEGIUM
ADRES
NR TELEFONU:
PESEL:
NR LOKALU:
MIEJSCE NA PIECZĘĆ
SZKOŁY/KOLEGIUM:
IV. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
a) gospodarstwo domowe ucznia/ słuchacza składa się z następujących osób:
Lp.
Imię i nazwisko
1.
Data
urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Miejsce pracy/nauki
(względem ucznia/słuchacza)
Uczeń/Słuchacz ubiegając się
o stypendium
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
b) dochody netto członków gospodarstwa domowego wymienionych powyżej z miesiąca poprzedzającego złożenia
wniosku.
Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne
nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art.8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej/
(Dz.U. Nr 64, poz. 593 z póź. zm.)- dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej zgodnie z art.
8 ust. 3-13. Do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o dochodach!!!
KWOTA
NETTO
ŹRÓDŁO DOCHODU
Wynagrodzenie za pracę, umowę zlecenie, umowę o dzieło ( łącznie kwota)
(potwierdzone zaświadczeniami od pracodawcy)
Świadczenia rodzinne: zasiłek rodzinny z dodatkami, zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne
(decyzja lub zaświadczenie o nieprzyznaniu/przyznaniu świadczeń )
Świadczenia z ZUS: emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia
przedemerytalne (ostatnia decyzja, odcinek lub zaświadczenie z ZUS)
Zasiłki stałe / okresowe z MOPS
(decyzja lub zaświadczenie o nieprzyznaniu/przyznaniu świadczeń )
Dodatek mieszkaniowy
(decyzja lub zaświadczenie o nieprzyznaniu/przyznaniu świadczeń )
Alimenty dobrowolne (oświadczenie)
Alimenty zasądzone (kopia wyroku, protokołu ugody)
Świadczenia z funduszu alimentacyjnego (decyzja lub zaświadczenie z MOPS o przyznaniu świadczeń )
w przypadku nieotrzymywania zasądzonych alimentów – zaświadczenie od komornika o nieściągalności
alimentów + zaświadczenie z MOPS o nieotrzymywaniu świadczeń z FA
Świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy: zasiłki dla bezrobotnych, stypendia, dodatki szkoleniowe,
aktywizacyjne (zaświadczenie z PUP)
Dochody z gospodarstwa rolnego
(zaświadczenie z właściwej gminy o wielkości gospodarstwa w ha przeliczeniowych)
Dochody z działalności gospodarczej
Opodatkowanej na tzw. zasadach ogólnych (zaświadczenie z US o wysokości: przychodu; kosztów uzyskania
przychodu; różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; dochodów z innych źródeł; odliczonych
składek na ubezp. społ.; należnego podatku; odliczonych składek na ubezp. zdrow. związanych z jej prowadzeniem
w ostanim roku podatkowym lub w przypadku jej nieprowadzenia - oświadczenie)
Opodatkowanej w formie tzw. ryczałtu (zaświadczenie z US o formie opodatkowania + oświadczenie)
Stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (decyzja lub zaświadczenie)
Inne dochody: np.: pomoc finansowa rodziny, prace dorywcze
(zaświadczenia lub oświadczenia)
DOCHÓD RAZEM
Kwota netto na jedną osobę w rodzinie
(łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)
.............................................................................
( czytelny podpis Wnioskodawcy)
V. Formy stypendium (proszę zaznaczyć wybraną formę lub formy)
Stypendium może być udzielone uczniowi/słuchaczowi w formie całkowitego lub częściowego refundowania
kosztów:




udziału w zajęciach edukacyjnych, prowadzonych jako płatne zajęcia spoza planu nauczania lub jako inne –
pozaszkolne płatne zajęcia edukacyjne (w szczególności kursy językowe, kursy informatyczne, zajęcia
logopedyczne, zajęcia rekreacyjno-sportowe, zajęcia muzyczne, zajęcia artystyczne); udziału w wycieczkach
szkolnych;
zakupu podręczników szkolnych oraz pomocy dydaktycznych (w szczególności encyklopedii, słowników,
przyborów szkolnych, wyposażenia szkolnego typu teczka, materiałów i pomocy dydaktycznych dla uczniów
niepełnosprawnych);
zakupu sprzętu i stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego oraz pozalekcyjne zajęcia sportowe
potwierdzone odpowiednimi zaświadczeniami;
dojazdu do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej uczniom szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczom
kolegiów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania;
VI. Sytuacja społeczna w rodzinie ucznia/słuchacza; (proszę zaznaczyć odpowiednie)








bezrobocie (potwierdzone zaświadczeniem z PUP)
niepełnosprawność (potwierdzona dokumentem)
wielodzietność
alkoholizm
narkomania
ciężka lub długotrwała choroba
brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
rodzina niepełna
VII. Pouczenie ( wypełnia rodzic/ opiekun prawny/pełnoletni uczeń)
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553,
z późniejszymi zmianami)- „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” – oświadczam, że powyższe dane są
prawdziwe.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Prezydenta Miasta Sosnowca o ustaniu przyczyn, które stanowiły
podstawę przyznania stypendium szkolnego (o zmianie w mojej sytuacji rodzinnej i finansowej, mającej wpływ
na przyznanie stypendium szkolnego).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych
z przyznawaniem i realizowaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późniejszymi zmianami).
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym
dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Sosnowca.
Sosnowiec dnia...................................
.........................................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy)
VIII. Adnotacje urzędowe ( NIE WYPEŁNIAĆ)
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................... .............................................................
................................................................................................................................................................................................... ....................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Dochód łącznie za miesiąc ……… : ……………….. zł
Liczba osób w gospodarstwie domowym………….
Miesięczny dochód na członka rodziny ………….. zł
..........................................................................
( podpis pracownika)
STYPENDIUM SZKOLNE DLA UCZNIÓW
wniosek należy złożyć w Urzędzie Miejskim al. Zwycięstwa 20, stanowisko nr 6 parter
w terminie
do
15
września,
w
przypadku
słuchaczy
Kolegiów
do 15 października.
- wniosek można otrzymać w:
sosnowieckiej szkole,
w Wydziale Edukacji UM, ul. Małachowskiego 3,
w Urzędzie Miejskim Biuro Obsługi Interesanta al. Zwycięstwa 20
!!! WNIOSEK POWINIEN BYĆ KOMPLETNIE !!!
WYPEŁNIONY I PODPISANY
Do wniosku należy dołączyć:
dokumenty potwierdzające wysokość dochodów rodziny z ostatniego
miesiąca przed złożeniem wniosku, a w przypadku dochodu utraconego
-
wszystkie dochody z miesiąca składania wniosku oraz dokumenty
potwierdzajace utratę dochodu,
dokumenty potwierdzające nieotrzymywanie świadczeń w przypadku
uprawnienia do nich,
dokumenty potwierdzające sytuację rodzinną
Stypendium
szkolne
przyznawane
jest
decyzją
Prezydenta
Miasta
Sosnowca i realizowane tylko na podstawie faktur i rachunków imiennych
wystawionych na wnioskodawcę.
Do rozliczenia będą
przyjmowane
faktury i rachunki za zakupy dokonane na dany rok szkolny (od lipca).
Faktury i/lub rachunki należy składać do szkoły ucznia. Osoby mieszkające
w Sosnowcu, a uczące się poza miastem dostarczają faktury i/lub rachunki
do Wydziału Edukacji ul. Małachowskiego 3