(wniosek o przeniesienie decyzji lokalizacji celu publicznego ¯ary)

Żary, dnia ....................
Nazwisko, imię .......................................
Adres.......................................................
................................................... ............
Telefon......................................
- Burmistrz Miasta Żary WNIOSEK
o przeniesienie decyzji lokalizacji inwestycji celu publicznego
........................................................................................................................
(nazwa organu administracji)
Inwestor:
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)
na podstawie art. 63 ust.5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(Dz. U. Nr 80, poz. 717 z 2003 r.), zwracam się o przeniesienie decyzji lokalizacji inwestycji celu
publicznego wydanej przez Burmistrza Miasta Żary
nr decyzji lokalizacji inwestycji celu publicznegoGA-7331/……………….. wydanej
dnia………………..na
rzecz........................................................................................................................................................
zamieszkałego/z siedzibą/ .....................................................................................................................
(podać imię i nazwisko lub nazwę inwestora, na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy, zamieszkałego)
Przedkładam następujące załączniki:
♦
kopia decyzji lokalizacji inwestycji celu publicznego nr DA-7331/………………. z dnia
……………
...............................................................
(podpis wnioskodawcy)
- 1/2 -
- Oświadczenie strony na rzecz której decyzja została wydana –
Ja ....................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora)
oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzjo lokalizacji inwestycji celu publicznego
........................................................................................................................
(podać nr decyzji lokalizacji inwestycji celu publicznego i organ, który ją wydał)
na rzecz ..........................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wstępującego z wnioskiem)
......................................................
(Data podpis osoby na rzecz której była wydana decyzja)
- Oświadczenie podmiotu wstępującego w miejsce inwestora Ja ....................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)
oświadczam, że przejmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji lokalizacji inwestycji celu publicznego
..................................................................................
........................................................................................................................
(podać nr decyzji lokalizacji inwestycji celu publicznego i organ, który ją wydał)
wydanej na rzecz ...........................................................................................
(podać inwestora na rzecz, którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy)
.................................
(Data i podpis osoby na rzecz której przenosi się decyzje)
- 2/2 -