powiatowy inspektorat nadzoru budowlanego w łańcucie ul

PINB.5120.
………………………………………………………….
.
.
.
DATA WPŁYWU
………………………………………………...............
………………………………………………...............
(Inwestor – zawiadamiający i jego adres)
tel. kontaktowy
POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO
W ŁAŃCUCIE UL. PIŁSUDSKIEGO 9
ZAWIADOMIENIE
O ZAKOŃCZENIU BUDOWY OBIEKTU BUDOWLANEGO
Zgodnie z art. 54 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane
/ tekst jednolity: Dz. U. z 2016 roku poz. 290 z późn. zm. /
Zawiadamiam o zakończeniu inwestycji pod nazwą : ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….………………………
i zamiarze przystąpienia do użytkowania obejmującego zakres – (nie dotyczy przebudowy, rozbiórki,
montażu, przyłączy) ………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………
Obiekt zlokalizowany na działce / działkach nr ………………………….……….……….…………
położonej / położonych w miejscowości ………………………………………………………..………
Obiekt został zrealizowany na podstawie :
- decyzji o pozwoleniu na budowę nr .................................................. z dnia ........................................
wydanej przez ............................................................................................................................................
- zgłoszenia* nr .................................................................... z dnia ..........................................................
wydanego przez .........................................................................................................................................
Data rozpoczęcia budowy : ................................... Data zakończenia budowy:………………............…
Instalacje : wody……….…., kanalizacji sanitarnej………..……., kanalizacji deszczowej…..………..,
gazu………......., energii elektrycznej ………….., teletechniczne ….…..…, c.o. …………..
(w miejsce kropek wpisać TAK lub NIE)
Przyłącza : wody……….…., kanalizacji sanitarnej………….….., kanalizacji deszczowej…..….……,
gazu………......., energii elektrycznej ………….., teletechniczne ……...…, c.o. …………..
(w miejsce kropek wpisać TAK lub NIE)
Dane techniczne dla budynku :
Powierzchnia zabudowy:……………………….m2
Powierzchnia użytkowa: ……………………….m2
Kubatura: ………………………………………m3
Ilość izb (suma kuchni i pokoi ) ……………….szt.
Ilość kondygnacji………………………………szt.
ADNOTACJE URZĘDU
Dokumenty wymagane przy zawiadomienie o zakończeniu budowy obiektu budowlanego:
1)
2)
3)
Pozwolenie na budowę ( kopia )
Oryginał dziennika budowy
Oświadczenie kierownika budowy:
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami
pozwolenia na budowę oraz przepisami,
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także - w razie
korzystania - drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu,
oraz zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7; wraz z kopią uprawnień budowlanych
c) o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali
mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34
ust. 6 pkt 1." (dotyczy budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną)
Potwierdzenie odbioru lub protokoły odbioru wykonanych przyłączy:
4)
5)
6)
7)
8)
Energii elektrycznej (PGE Dystrybucja S.A. oddział Rzeszów, Rejon Dystrybucji Energii Leżajsk)
Gazu
Wody
Kanalizacji sanitarnej
Kanalizacji deszczowej
Protokoły badań i sprawdzeń wewnętrznych instalacji:
9)
10)
11)
Gazowej wraz z uprawnieniami osoby sporządzającej protokół
lub aktualnym świadectwem kwalifikacji
Elektrycznej wraz z uprawnieniami osoby sporządzającej protokół
lub aktualnym świadectwem kwalifikacji
Protokół odbioru przewodów kominowych /dymowych, spalinowych, wentylacyjnych/
lub wentylacji mechanicznej
oraz
12)
Dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji
powykonawczej oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego
z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu,
sporządzoną przez osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji
i kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe
Wszystkie dokumenty należy przedkładać w oryginałach po zakończeniu postępowania
w sprawie zawiadomienia o zakończeniu budowy obiektu budowlanego organ zwróci
inwestorowi dokumenty, o których mowa w pkt 2, 9, 10, 11, 12 (zgodnie z art. 57
ust. 8 ustawy Prawo budowlane ).
Inne dodatkowe dokumenty: ...………………………………………………………………..
…………………………………..
(podpis inwestora - zawiadamiającego)
* niepotrzebne skreślić
Wzór formularza nie jest urzędowym dokumentem obowiązującym, ma charakter informacyjny i pomocniczy.