Deklaracja udziału

Załącznik do Regulaminu Konkursu
Cegłów, dn. ……………………………..
………………………………………………………………
/imię i nazwisko zgłaszającego/
………………………………………………………………
/adres zamieszkania/
……………………………………………………………..
/telefon kontaktowy/
URZĄD GMINY CEGŁÓW
DEKLARACJA UDZIAŁU W KONKURSIE
„Najpiękniejszy ogród w Gminie Cegłów w roku 2016”
Deklaruję udział w Konkursie w kategorii najpiękniejszy ogród w Gminie Cegłów w 2016 r.
Ogród położony jest w
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
/adres/
Krótki opis prac wykonanych w zakresie urządzania i poprawy estetyki ogrodu w ostatnich latach:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości moich
danych osobowych, publikowanie zdjęć ogrodu i posesji, w tym także w celach związanych z
promocją Gminy Cegłów.
Oświadczam, że ogród został samodzielnie zaprojektowany i urządzony, bez pomocy architekta
ogrodów i firmy ogrodniczej.
…………………………………………
……………………
/czytelny podpis uczestnika
Konkursu/