ANKIETA PROGRAMU OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI DLA

ANKIETA PROGRAMU OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI DLA
GMINY LANCKORONA
A. CZĘŚĆ INFORMACYJNA
Zapraszamy do wypełnienia ankiety, która będzie pomocna przy opracowaniu PROGRAMU
OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI (PONE). Opracowanie tego dokumentu pozwoli zaplanować w
przyszłości przedsięwzięcia na rzecz ochrony i poprawy jakości powietrza oraz komfortu życia mieszkańców.
Opracowany PROGRAM pozwoli Gminie czynić starania o pozyskanie dofinansowania ze środków unijnych i
z funduszy ochrony środowiska na poprawę efektywności energetycznej budynków poprzez wymianę
nieefektywnych kotłów grzewczych na ogrzewanie niskoemisyjne, odnawialne źródła energii,
termomodernizację, co w konsekwencji ograniczy zanieczyszczenie powietrza, poprawi stan środowiska,
zdrowia i energooszczędność.
Przekazane w ankiecie informacje pozwolą zinwentaryzować źródła ciepła i oszacować wielkość emisji
gazów cieplarnianych zgodnych ze stanem faktycznym i nie będą udostępnione publiczne. Opracowany
program będzie zawierać jedynie zestawienia i wnioski do analizy. Ankieta ma charakter informacyjny i nie
stanowi wiążącej deklaracji.
Prosimy o zaznaczenie właściwej odpowiedzi krzyżykiem „X” (możliwy wybór wielokrotny) oraz
uzupełnienie danych opisowych.
B. LOKALIZACJA
Adres
Rodzaj zabudowy
Cel wykorzystania
budynku
□ wolnostojący
□ bliźniak
□ mieszkanie w budynku wielorodzinnym
□ zagrodowa
□ szeregowa
□ mieszkalny
□ mieszkalno - usługowy
□ usługowy
□ gospodarczy
C. DANE O BUDYNKU – STAN ISTNIEJĄCY
Rok budowy
Ogrzewana powierzchnia użytkowa [m²]
Ocieplenie ścian
Ocieplenie dachu/ stropodachu
Rodzaj okien
Sposób ogrzewania budynku
System grzewczy oparty o
Rok produkcji kotła [rok]
Moc kotła [KW]
□ TAK – wełna lub styropian - …...... cm
□ NIE
□ TAK – wełna lub styropian - …...... cm
□ NIE
□ drewniane – starego typu, z dwoma kwaterami
□ drewniane – nowoczesne, z szybą zespoloną
□ PCV – z szybą zespoloną
□ inne (jakie?): ……………………………………………….
□ c.o. z kotłem węglowym zasypowym
□ c.o. z kotłem z podajnikiem
□ c.o. z kotłem gazowym
□ c.o. z pompą ciepła
□ c.o. z kotłem elektrycznym
□ c. o z kotłem olejowym
□ c.o. na drewnio
□ piece kaflowe
□ inne (jakie?): … ……………………………………
□ grzejniki
□ ogrzewanie podłogowe
□ inne (jakie?): ………………………………………..
Stan techniczny kotła
□ DOBRY
□ ZŁY
Szacunkowa ilość zużywanego paliwa
[tona/rok, m³/rok, kWh/rok]
Źródła ciepłej wody
Sposób przygotowania posiłków
□ kocioł c.o.
□ bojler elektryczny
□ hydroterma/piecyk gazowy
□ pompa ciepła
□ inne (jakie?):
□ węgiel / drewno
□ gaz z butli
□ gaz ziemny
□ energia elektryczna
□ inny (jaki?): ……………………………………...
D. DANE BUDYNKU – PLANOWANE MODERNIZACJE
Czy planują Państwo zmianę sposobu
ogrzewania budynku
Planowany termin
Planowany sposób ogrzewania budynku
Planowany sposób ogrzewania ciepłej
wody
Czy planowane prace modernizacyjne
będą Państwo prowadzili w przypadku
□ TAK
□ NIE
□ rok 2016
□ rok 2017
□ rok 2018
□ PÓŹNIEJ
□ węgiel – ekogroszek
□ gaz ziemny
□ biomasa/drewno/pelety
□ gaz propan –butan
□ pompa ciepła
□ inny (jaki?): ………………………………………………...
□ węgiel – ekogroszek
□ gaz ziemny
□ energia elektryczna
□ biomasa/drewno/pelety
□ gaz propan –butan
□ kolektory słoneczne
□ pompa ciepła
□ inny (jaki?): ………………………………………………….
□ dofinansowania z innych źródeł
□ bez dofinansowania
E. TERMOMODERNIZACJA BUDYNKU
Czy planują Państwo przeprowadzenie
termomodernizacji poprzez:
wymianę okien
□ TAK
□ NIE
ocieplenie ścian
□ TAK
□ NIE
ocieplenie dachu/stropodachu
□ TAK
□ NIE
F. ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII
Czy wykorzystują Państwo już teraz
odnawialne źródła energii?
Jeśli tak, to za pośrednictwem jakich
urządzeń?
Czy zainteresowani są Państwo
odnawialnymi źródłami energii?
Jeśli tak, to jakimi?
□ TAK
□ NIE
□ korektory słoneczne
□ fotowoltaika
□ pompy ciepła
□ inne (jakie?): …………………………………………….
□ TAK
□ NIE
□ korektory słoneczne
□ fotowoltaika
□ pompy ciepła
□ inne (jakie?): …………………………………………….
G. TRANSPORT
Czy posiadają Państwo samochód?
Ile Państwo posiadają samochodów?
Rok produkcji samochodów
Jakiego rodzaju paliwa używają Państwo w
samochodach?
Ile kilometrów pokonują Państwo
samochodem (samochodami) rocznie?
Czy poruszają się Państwo samochodami
regularnie na tych samych trasach
Jeśli tak to, na jakich i z jaką
częstotliwością?
Czy Państwo regularnie korzystają z
transportu publicznego?
Jeśli tak to, jakiego?
Ile osób w domu korzysta z transportu
publicznego?
H. DANE WŁAŚCICIELA BUDYNKU
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
□ TAK
□NIE
□ benzyna
□ diesel
□ LPG
□ inne (jakie?): …………………………………..
□ TAK
□ NIE
……………………………………………………………….
□ codziennie
□ 2 – 3 razy w tygodniu
□ raz w tygodniu
□ rzadziej
□ TAK
□ NIE
Adres
Telefon kontaktowy
E-mail
W razie pytań prosimy o kontakt:
Urząd Gminy Lanckorona
Fundacja PLANETA
nr tel.: 33 876 35 95
e – mail: [email protected]
Maria Turek
nr tel.: 504 97 34 54
e – mail: [email protected]
Krzysztof Wietrzny
Wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych przez Gminę Lanckorona oraz podmioty z nią
współpracujące przy sporządzaniu Planu Gospodarki Niskoemisyjnej i realizacji Programu Ograniczenia
Niskiej Emisji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr
101. poz. 926 z późn. zm.).
……………………………………………
data, miejscowość
……………………………………………
czytelny podpis