Wniosek o wycinkę drzew i krzewów

BS.613.1………………………
Inwestor:
…………………………………….
………….…………………………
…………………………………….
…………………………………….
(miejscowość i data)
(dane wnioskodawcy)
tel: ………………………..
Starosta Zgorzelecki
Wydział Budownictwa i Środowiska
ul. Boh.II A.W.P.8A
59-900 Zgorzelec
WNIOSEK O WYCINKĘ DRZEW/KRZEWÓW
Zgodnie z art. 83b i 90 Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody
(Dz. U. z 2015r., poz. 1651 ze zm.) zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na wycinkę:
DRZEW:
gatunek drzewa: ………………….. ilość…………………. obwód pnia*:………….cm
gatunek drzewa: ………………….. ilość…………………. obwód pnia*:………….cm
gatunek drzewa: ………………….. ilość…………………. obwód pnia*:………….cm
gatunek drzewa: ………………….. ilość…………………. obwód pnia*:………….cm
gatunek drzewa: ………………….. ilość…………………. obwód pnia*:………….cm
*zmierzony na wysokości 130cm (w przypadku, gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka pni- obwód
każdego z tych pni, jeżeli nie posiada pnia- obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa)
KRZEWÓW:
nazwa:…………………. wielkość powierzchni z której zostanie usunięty krzew………... (m²)
nazwa:…………………. wielkość powierzchni z której zostanie usunięty krzew………... (m²)
nazwa:…………………. wielkość powierzchni z której zostanie usunięty krzew………... (m²)
1. Imię, Nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę posiadacza i właściciela nieruchomości
lub właściciela urządzeń (o których mowa w art. 49§ 1 Kodeksu cywilnego)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1
2. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym (załącznik nr 1) lub oświadczenie
o posiadanym prawie własności urządzeń (o których mowa w art. 49 §1 Kodeksu cywilnego).
3. Zgodę właściciela nieruchomości (jeżeli jest wymagana) lub oświadczenie
o udostępnieniu informacji (o której mowa w art. 83 ust. 4 uop - dotyczy wniosku złożonego
przez Spółdzielnię Mieszkaniowa lub Wspólnotę Mieszkaniową).
4. Miejska, przyczynę i termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu oraz wskazanie
czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Miejsce:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Przyczyna:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
.........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Termin usunięcia drzew/krzewów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Usunięcie drzew/krzewów ma związek z prowadzeniem działalności gospodarczej:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia
budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadky realizacji inwestycji dl
której jest on wymagany (zgodnie z ustawą z dnia 07 lipca 1994r. Prawo Budowlane )
określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości).
W RAZIE POTRZEBY
6. Projekt planu:
NASADZEŃ ZASTĘPCZYCH (rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie
mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia
usuwanych krzewów)*
* sytuacji gdy zezwolenie na wycinkę będzie obejmowało wykonanie nasadzeń zastępczych
dodatkowo proszę określić: miejsce nasadzeń, gatunek lub odmianę drzew lub krzewów,
termin wykonania nasadzeń,
PRZESADZEŃ (jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu
zagospodarowania działki lub terenu oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew
lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania)
2
7. Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach lub postanowienie w sprawie uzgodnienia
warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na
obszar Natura 2000 (w przypadku realizacji przedsięwzięcia dla którego jest ona wymagana,
zgodnie z ustawa z dnia 03.10.2008r. o udostępnieniu informacji o środowisku i jego
ochronie) oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego, regionalnego
Dyrektora Ochrony Środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko,
jeżeli jest wymagane lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie.
8. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom
(określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15
UOP)
…………………………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
3
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM:
WŁADANIA DO NIERUCHOMOŚCIĄ /
WŁASNOŚCI URZĄDZEŃ (o których mowa w art. 49 § 1 kodeksu cywilnego)
Ja, niżej podpisany (a)
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby występującej z wnioskiem o wycinkę drzew/krzewów)
zamieszkały (a)
.......................................................................................................................................................
(adres)
oświadczam, że posiadam tytuł prawny do nieruchomości położonej
w…………………………………………………………………………………………………
oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) nr
.…………………....................................................................................................................... ..
w obrębie ewidencyjnym .............................................................................................................
wynikający z prawa:
1) własności;
2) współwłasności: (podać imię i nazwisko współwłaścicieli/a)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3) użytkowania wieczystego
4) posiadacz (zgodnie z art. 336 Ustawy z dnia 23.04.1964r. Kodeks Cywilny)
5) właściciel urządzeń, (o który mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego)
6) trwały zarząd,
7) ograniczone prawo rzeczowe,
8) stosunek zobowiązaniowy,
Dokumentem potwierdzającym powyższe prawo jest:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych powyżej.
.............................................
(miejscowość, data)
....................................................
(podpis (y))
4