Wniosek o dopisanie do spisu wyborców

Uwaga! Wniosek wypełniać pismem drukowanym
Prezydent Wrocławia
za pośrednictwem
Wydziału Spraw Obywatelskich
COM 1 ul. G. Zapolskiej 4, 50-032 Wrocław
COM 2 pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław
COM 4 al. M. Kromera 44, 51-163 Wrocław
WNIOSEK O DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW
Wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców we Wrocławiu w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej
Polskiej zarządzonych na dzień 10 maja 2015r.
w obwodzie głosowania Nr
z siedzibą:
W przypadku podania numeru i siedziby obwodu głosowania,
wypełnienie pkt. 7 i 8 nie jest obowiązkowe, ale ułatwi kontakt
...................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Podaję swoje dane:
1. Nr ewidencyjny
PESEL:
2. Imię (imiona):
3. Nazwisko:
4. Imię ojca:
5. Data urodzenia:
(dd-mm-rrrr)
–
–
6. Adres zameldowania na pobyt stały (w przypadku braku ostatni pobyt stały) albo adres
wpisania do rejestru wyborców:
a) województwo, powiat,
gmina:
b) kod pocztowy,
miejscowość:
–
c) ulica:
d) nr domu:
e) nr mieszkania:
7. Adres czasowego zamieszkiwania, przebywania na terenie Wrocławia:
a) kod pocztowy,
miejscowość:
–
Wrocław
b) ulica:
c) nr domu:
d) nr mieszkania:
8. Telefon kontaktowy:
Oświadczam, że nie pobierałem(-am) zaświadczenia o prawie do głosowania
w miejscu zameldowania na pobyt stały.
Wrocław, dnia
(podpis wyborcy)
UWAGA! Osoby wpisane do spisu wyborców w związku z głosowaniem
w dniu 10 maja 2015r. będą ujęte w tym spisie również w przypadku
przeprowadzenia ponownego głosowania.
UM Wrocławia WSO 2015-02-26 PRP.2015.02
Strona 1 z 1