REGULAMINORGANIZACYJN Y Specjalistycznej Kliniki
Transkrypt
REGULAMINORGANIZACYJN Y Specjalistycznej Kliniki
REGULAMIN ORGANIZACYJNY Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej położonej przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie Zważywszy, że: podstawową - prawną oraz etyczną - powinnością lekarza jest służyć pacjentowi zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą medyczną i starannością; lekarz powinien wykonywać swoje obowiązki z poszanowaniem godności człowieka, bez względu na wiek, płeć, rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania, a także przy dochowaniu tajemnicy lekarskiej; realizacja powyższych obowiązków zależy w równej mierze od wiedzy i staranności lekarza, jak i harmonijnej współpracy całego personelu medycznego, pomocniczego, administracyjnego, a także współpracy i zaufania pacjentów; Ustanawia się niniejszym Regulamin Organizacyjny Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej położonej przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie - jako podstawowy dokument zapewniający niezakłóconą pracę Kliniki przy minimalizacji ryzyka związanego z przeprowadzanymi zabiegami medycznymi oraz zapewniający harmonijną współpracę personelu medycznego, pomocniczego, administracyjnego i pacjentów, a także realizację praw pacjentów, jak również rozwiązywanie sporów i nieporozumień. „Salus aegroti suprema lex esto” (Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro pacjenta) art. 2 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej I. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin Wewnętrzny (zwany dalej również „Regulaminem”) obowiązuje na terenie Specjalistycznej Kliniki Chirurgii Plastycznej położonej przy ul. Królewicza Jakuba 37 w Warszawie (zwana dalej również „Kliniką”). Do poszanowania postanowień Regulaminu obowiązane są zarówno osoby świadczące usługi medyczne związane z przedmiotem działalności Kliniki, personel pomocniczy, administracyjny, jak i wszyscy pacjenci Kliniki. 2. Każda osoba przebywająca na terenie Kliniki obowiązana jest zapoznać się z treścią Regulaminu. Za udostępnienie treści Regulaminu odpowiedzialny jest personel administracyjny Kliniki. Udostępnienie treści Regulaminu może nastąpić poprzez umieszczenie go w widocznym oraz dostępnym dla pacjentów miejscu na terenie Kliniki. 3. Warunkiem udzielenia pacjentowi świadczeń medycznych związanych z przedmiotem działalności Kliniki, jest zapoznanie się przez pacjenta z treścią Regulaminu. Pacjent potwierdza zapoznanie się z treścią Regulaminu podpisując zgodę na przeprowadzenie zabiegu medycznego. 4. Każda osoba przebywająca na terenie Kliniki obowiązana jest zachowywać się w sposób przyzwoity i zgodny ze zwyczajowymi konwencjami społecznymi, a także obowiązana jest do poszanowania prywatności i praw innych osób przebywających na terenie Kliniki, mając na uwadze prawo każdego pacjenta do intymności i godności, w szczególności w zakresie nierozpowszechniania informacji o stanie zdrowia pacjenta, o uzyskiwanym leczeniu, o chorobie i problemach, jakie mogą być z nią związane. Strona 1 z 58 5. Poucza się pacjentów, aby nie pozostawiali jakichkolwiek cennych przedmiotów bez nadzoru. Cenne przedmioty, w szczególności takie jak biżuteria, telefony, sprzęt elektroniczny, większe sumy pieniędzy zaleca się pacjentom pozostawić w domu lub przekazać osobie towarzyszącej. Jeżeli pacjent nie ma takiej możliwości, zaleca się aby o takim fakcie poinformował personel pomocniczy lub administracyjny Kliniki, który w miarę możliwość Kliniki zapewni bezpieczne przechowanie przedmiotów wartościowych w depozycie. Zastrzega się, iż przyjęcie przedmiotów wartościowych na przechowanie do depozytu następuje w miarę możliwości Kliniki, a personel może odmówić przyjęcia przedmiotów wartościowych do depozytu, jeżeli nie będzie w stanie zapewnić przechowania ich w bezpiecznym miejscu. Klinika nie ponosi odpowiedzialności za szkody, jakie mogą powstać w związku z uszkodzeniem lub utratą przedmiotów należących do pacjentów, które nie zostały przyjęte do przechowania w depozycie na terenie Kliniki. 6. Pacjenci obowiązani są stosować się do pouczeń, zaleceń i wskazówek osób świadczących usługi medyczne na terenie Kliniki, personelu pomocniczego i administracyjnego. Pacjenci mogą przebywać na terenie ogólnodostępnych pomieszczeń Kliniki. Pacjenci mają możliwość wstępu do pomieszczeń zabiegowych lub zapewniających opiekę okołooperacyjną dopiero po zasygnalizowaniu takiej możliwości przez osobę wykonującą zabieg medyczny lub członka personelu pomocniczego. Pacjenci nie mają wstępu do pomieszczeń przeznaczonych wyłącznie dla personelu Kliniki. 7. We wszystkich pomieszczeniach Kliniki obowiązuje zakaz palenia, spożywania napojów alkoholowych i innych środków odurzających. Klinika może odmówić udzielenia usług pacjentom znajdującym się pod wpływem alkoholu lub środków odurzających, nawet w przypadku z góry umówionej wizyty lub zabiegu. Sytuacja taka może zostać uznana przez Klinikę jako niezapowiedziana rezygnacja z wizyty lub zabiegu, ze wszelkimi wynikającymi z Regulaminu i przepisów prawa konsekwencjami. 8. Zabrania się wnoszenia na teren Kliniki broni, materiałów wybuchowych, łatwopalnych oraz innych materiałów lub przedmiotów niebezpiecznych. 9. Zabrania się wprowadzania na teren Kliniki zwierząt. 10. Wszelkie uwagi dotyczące pracy Kliniki, jej personelu, jakości usług lub propozycji zmian w funkcjonowaniu na przyszłość, pacjenci mogą zgłaszać członkom personelu administracyjnego w formie ustnej, lub w formie pisemnej – w postaci skargi lub wniosku – składanego w recepcji Kliniki. II. Organizacja działania Kliniki 1. Przedmiotem działalności Kliniki są usługi medyczne (zwane również zabiegami medycznymi) oferowane z zakresu: a. chirurgii plastycznej rekonstrukcyjnej i estetycznej; b. medycyny estetycznej; c. chirurgii naczyniowej; d. ginekologii estetycznej; e. leczenie wypadania włosów; f. fizjoterapii; g. kompleksowej opieki okołooperacyjnej; h. depilacji. 2. Klinika zapewnia wykonywanie powyższych usług medycznych przez najwyższej klasy specjalistów oraz wyszkolony personel pomocniczy. 3. Klinika zapewnia wykonywanie powyższych usług medycznych w pomieszczeniach oraz przy wykorzystaniu sprzętu odpowiedniego do rodzaju wykonywanej działalności, spełniającego wszystkie stawiane przez przepisy prawa wymagania, w szczególności w zakresie warunków ogólnoprzestrzennych, sanitarnych i instalacyjnych. Pomieszczenia zabiegowe oraz oferujące kompleksową obsługę okołooperacyjną w Klinice zapewniają najwyższe możliwe standardy, a zabiegi wykonywane są przy wykorzystaniu sprzętu najnowszej generacji. Strona 2 z 58 4. Usługi medyczne są udzielane na terenie Kliniki przez personel medyczny, tj. lekarzy prowadzących indywidualną praktykę lekarską. Każdy z lekarzy posiada prawo do wykonywania zawodu lekarza w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.), ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie wykonywanej działalności. Żaden z lekarzy przeprowadzających w Klinice zabiegi medyczne nie jest zawieszony w prawie do wykonywania zawodu, ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych, ani też pozbawiony prawa do wykonywania zawodu. 5. Usługi pomocnicze z zakresu usług medycznych wykonywane są przez personel pomocniczy w postaci pielęgniarek lub pielęgniarzy, posiadających prawo do wykonywania zawodu w rozumieniu ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 174, poz. 1039 ze zm.) oraz ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie wykonywanej działalności. 6. Usługi administracyjne wykonywane są przez wykwalifikowany personel administracyjny. Usługi administracyjne obejmują pozamedyczną obsługę pacjentów, niezbędną z uwagi na korzystanie przez pacjentów z usług medycznych, w tym umawianie terminów wizyt, przyjmowanie płatności, udzielanie pacjentom wszelkich niezbędnych, a dotyczących funkcjonowania Kliniki, informacji. 7. Członkowie personelu medycznego, pomocniczego i administracyjnego obowiązani są nosić w widocznym miejscu identyfikator zawierający imię i nazwisko oraz funkcję takiej osoby. III. Rejestracja oraz zasady dokonywania płatności 1. Rejestracja pacjentów oraz umawianie terminów wizyt należy do zadań personelu administracyjnego Kliniki. Pacjent może uzgodnić termin wizyty u lekarza lub termin zabiegu medycznego osobiście w siedzibie Kliniki lub telefonicznie. Personel administracyjny ustala termin wizyty lub zabiegu według kolejności zgłaszania się pacjentów, w sposób dostosowany do kalendarza wizyt lub zabiegów, prowadzonego przez poszczególnych lekarzy oraz godzin pracy Kliniki. Pacjent powinien okazać na życzenie personelu administracyjnego swój dowód osobisty lub inny dokument umożliwiający potwierdzenie tożsamości. 2. Zakres pytań zadawanych przez członka personelu administracyjnego powinien dotyczyć tylko obszaru pozwalającego na dokonanie rejestracji zdarzenia (imię i nazwisko, pesel, adres zamieszkania, nr telefonu pacjenta, adres poczty elektronicznej). Członek personelu administracyjnego powinien zwrócić szczególną uwagę na prawo pacjenta do prywatności i nierozpowszechniania informacji dotyczących jego stanu zdrowia, ewentualnej choroby i problemach, jakie są z nią związane. W szczególności obowiązek ten obejmuje odebranie od pacjenta informacji umożliwiających rejestrację, w tym danych osobowych, czy też informacji o umawianym zabiegu, w taki sposób, aby do minimum ograniczyć możliwość zapoznania się z tymi informacjami przez osoby do tego niepowołane. 3. Poza możliwością zapisania się do lekarza, pacjent powinien uzyskać od członka personelu administracyjnego kompletną informację o: zakresach świadczeń udzielanych w placówce, kolejce oczekujących na świadczenia, porach zapisywania się do lekarzy, wymaganych dokumentach koniecznych przy pierwszej wizycie u lekarza, zasadach udostępniania dokumentacji medycznej i innych informacji dotyczących pacjenta lub organizacji pracy Kliniki. 4. W sytuacji, gdy pacjent jest objęty leczeniem specjalistycznym oraz w sytuacji umawiania kolejnej wizyty, termin wizyty kontrolnej lub wizyty kolejnej powinien zostać ustalony podczas bieżącej wizyty u lekarza. Zapewnienie ciągłości leczenia należy bowiem do lekarza, a nie pracowników personelu administracyjnego, co wyklucza możliwość traktowania wymienionych pacjentów na równi z pacjentami zgłaszającymi się po raz pierwszy do Kliniki, którzy nie potrzebują natychmiastowej pomocy medycznej z zakresu specjalności Kliniki. 5. Płatność za wizytę oraz zabieg medyczny dokonywana jest w formie przelewu bezgotówkowego na rachunek bankowy lekarza udzielającego świadczenia medycznego w ramach prowadzonej przez siebie indywidualnej praktyki lekarskiej lub w formie gotówkowej w siedzibie Kliniki. Numer właściwego rachunku bankowego jest podawany pacjentowi przez lekarza lub przez członka personelu administracyjnego. 6. Płatność za wizytę lekarską dokonywana jest z góry według zasad określonych w pkt 5 powyżej. Strona 3 z 58 7. W przypadku zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej, sposób płatności oraz ewentualne przyjmowanie przedpłat / zaliczek jest zależne od lekarza prowadzącego. Opłata za zabieg pobierana jest najpóźniej w dniu zabiegu, przed jego wykonaniem. W przypadku zabiegów z zakresu medycyny estetycznej opłata pobierana jest po wykonaniu zabiegu. 8. Cennik za wizyty i zabiegi u poszczególnych lekarzy jest do wglądu u pracowników personelu administracyjnego Kliniki, na stronie internetowej Kliniki oraz stanowi Załącznik nr 6 do Regulaminu – „Cennik usług”. 9. Rezygnacja pacjenta z usług Kliniki (wizyty lub zabiegu) może zostać wyrażona wprost lub w sposób dorozumiany, określony w pkt 10 i 11 poniżej. 10. Brak odwołania przez pacjenta umówionej i opłaconej wizyty lub umówionego i opłaconego w części lub w całości zabiegu w terminie, który umożliwiłby Klinice udzielenie w odwołanym terminie wizyty lub zabiegu świadczenia medycznego innemu pacjentowi oczekującemu na swoją kolej, skutkuje zaliczeniem kwoty wpłaconej przez pacjenta odwołującego wizytę lub zabieg, na poczet świadczenia usług medycznych, które Klinika była w gotowości mu świadczyć. 11. Odwołanie umówionego zabiegu na 24 godziny lub później, przed terminem tego zabiegu powoduje zaliczenie wpłaconej przez pacjenta odwołującego zabieg kwoty, na poczet świadczenia usług medycznych, które Klinika była w gotowości mu świadczyć. IV. Stosunek lekarz - pacjent 1. Lekarz prowadzący indywidualną praktykę lekarską na terenie Kliniki obowiązany jest wykonywać na rzecz pacjenta usługi medyczne z zakresu posiadanej specjalności z zachowaniem najwyższej staranności, zgodnie z najlepszą możliwą wiedzą i sztuką lekarską. Leczenie na terenie Kliniki odbywa się przy zachowaniu najwyższego szacunku dla pacjenta i jego prywatności. 2. Relacja między lekarzem, a pacjentem oparta jest na obustronnym zaufaniu. 3. Lekarz wykonujący usługi medyczne na terenie Kliniki jest obowiązany poinformować swojego pacjenta o: a. formie wykonywania zawodu (indywidualna praktyka lekarska), ponoszonej przez siebie odpowiedzialności i o posiadaniu ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej z zakresu prowadzonej działalności; b. wszystkich dostępnych i odpowiadających potrzebom pacjenta metodach leczenia. W przypadku, gdy Klinika nie oferuje usługi najbardziej dopasowanej do potrzeb pacjenta, lekarz powinien skierować pacjenta do najbardziej właściwej jego zdaniem innej placówki, która zapewni pacjentowi właściwą opiekę; c. stanie zdrowia pacjenta i proponowanym w związku z tym indywidualnym planie leczenia, który zgodnie z najlepszą wiedzą lekarza będzie najbardziej dopasowany do potrzeb pacjenta; d. dalszym planie leczenia, obejmującym m.in. planowane wizyty, zabiegi okołooperacyjne lub pooperacyjne, które mają przyśpieszyć proces gojenia, czy też dochodzenia przez pacjenta do pełni zdrowia; e. lekarz powinien zaproponować pacjentowi zestaw środków i procedur, włącznie z modyfikacją dotychczasowego stylu życia lub żywienia pacjenta, które wspierają leczenie i minimalizują możliwe ryzyka; f. kosztach zabiegu, kosztach dalszego leczenia, zalecanym okresie pozostawania pod wzmożoną opieką lekarską (obejmującą m.in. pobyt w Klinice), przewidywanym okresie gojenia i rekonwalescencji, możliwych komplikacjach i ryzykach oraz prawdopodobieństwie ich wystąpienia. 4. Pacjent ma obowiązek poinformować lekarza oraz fizjoterapeutę o swoim stanie zdrowia, w tym o wszystkich chorobach, schorzeniach, nałogach oraz o przyjmowanych lekach. Na życzenie lekarza pacjent powinien udzielić informacji o poprzednio przebytych chorobach, trybach leczenia i przyjmowanych lekach. 5. Pacjent powinien udostępnić lekarzowi na jego życzenie wszelką dokumentację medyczną, która może mieć znaczenie dla bezpieczeństwa zabiegów realizowanych na terenie Kliniki. Strona 4 z 58 6. Naruszenie opisanych powyżej zasad współpracy między lekarzem, a pacjentem może zostać potraktowane jako brak niezbędnego zaufania w relacji między lekarzem, a pacjentem. Brak zaufania stanowi podstawę do odmowy dalszego leczenia pacjenta. V. Zasady wykonywania zabiegów 1. Zabiegi medyczne na terenie Kliniki są wykonywane przez członków personelu medycznego w rozumieniu pkt II ppkt 4 Regulaminu, przy wykorzystaniu pomieszczeń i urządzeń Kliniki oraz przy asyście personelu pomocniczego. 2. Za przebieg zabiegu medycznego odpowiada co najmniej jeden lekarz posiadający specjalizację z dziedziny, której ten zabieg dotyczy. 3. Kwalifikacja do zabiegu następuje przez lekarza prowadzącego danego pacjenta, przy uwzględnieniu stanu zdrowia pacjenta, terminarza zabiegów prowadzonego przez danego lekarza, dostępności pomieszczeń i urządzeń niezbędnych do wykonania zabiegu i przy uwzględnieniu zasad opisanych w pkt III ppkt 1 – 4 Regulaminu. 4. Wszyscy członkowie personelu kliniki, którzy uczestniczą w zabiegu obowiązani są wykonać go zgodnie z najwyższą staranności, swoją najlepszą wiedzą i zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Obowiązani są ponadto do bezwzględnego przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki. 5. Lekarz, który będzie prowadził zabieg ma obowiązek: a. udzielić pacjentowi wszelkich informacji na temat planowanego zabiegu, o postępowaniu związanym z planowanym zabiegiem, ryzykiem wystąpienia komplikacji i prawdopodobieństwie ich wystąpienia. b. zapoznać pacjenta ze stanowiącym Załącznik nr 1 do Regulaminu formularzem „Zgoda na operację” i uzyskać podpis pacjenta na wskazanym dokumencie; c. zapoznać pacjenta ze stanowiącym Załącznik nr 2 do Regulaminu formularzem „Zalecenia przed zabiegiem”; d. odebrać od pacjenta stanowiący Załącznik nr 3 do Regulaminu wypełniony dokument „Ankieta stanu zdrowia”; e. odebrać od pacjenta stanowiący Załącznik nr 4 do Regulaminu wypełniony dokument „Ankieta anestezjologiczna” oraz poinformować o trybie konsultacji anestezjologicznej, jeżeli jest ona konieczna wcześniej niż w dniu operacji; f. odebrać od pacjenta niezbędną do przeprowadzenia zabiegu dokumentację medyczną. O zakresie tej dokumentacji decyduje lekarz prowadzący zabieg, zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą oraz z uwzględnieniem charakteru planowanego zabiegu; 7. Lekarz, który będzie prowadził zabieg może skierować pacjenta na badania dodatkowe, w tym konsultację specjalistyczną, w szczególności w odniesieniu do pacjentów o podwyższonym ryzyku operacyjnym. 8. Brak współpracy pacjenta z lekarzem w zakresie zasad wykonywania zabiegów może zostać potraktowany jako rezygnacja pacjenta z umówionego zabiegu. VI. Prawa pacjentów 1. Klinika zapewnia przestrzeganie zagwarantowanych ustawowo praw pacjenta. 2. Szczegółowa informacja dotycząca praw pacjenta zawarta jest w „Wyciągu z ustawy o prawach pacjenta”, który zawiera wykaz praw pacjenta, jakie są przewidziane w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm. i znajduje się w recepcji Kliniki. 3. Realizacja poszczególnych praw pacjenta następuje przy uwzględnieniu przedmiotu działalności Kliniki i formy, w jakiej na jej terenie udzielane są świadczenia medyczne (indywidualne praktyki lekarskie), co może stanowić ustawowo przewidziane wyłączenie stosowania niektórych praw pacjentów. Strona 5 z 58 4. Mając na uwadze, iż pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego, wprowadza się poniższe reguły służące realizacji prawa pacjenta do informacji: a. pacjent ma prawo uzyskać drogą telefoniczną informacje wyłącznie z zakresu przedmiotu działalności Kliniki, osób wykonujących zabiegi medyczne i zakresu ich specjalizacji, najbliższych terminów wizyt i zabiegów, a także informacji dotyczących obowiązującego w Klinice cennika usług; b. pacjent ma możliwość umówienia terminu wizyty lekarskiej osobiście, w siedzibie Kliniki lub w drodze telefonicznej; c. Klinika nie udziela drogą telefoniczną innych niż wymienione powyżej informacji. W szczególności nie jest możliwe uzyskanie drogą telefoniczną potwierdzenia terminu wizyty, badań lub zabiegu, potwierdzenia dokonania płatności, czy też jakichkolwiek innych informacji odnoszących się do stanu zdrowia pacjenta, wyników badań, zabiegów lub innych informacji umożliwiających potwierdzenie faktu korzystania przez pacjenta z usług Kliniki. Odstępstwo od powyższych zasad może być negocjowane przez pacjenta, pod warunkiem zaproponowania przez niego bezpiecznej metody weryfikacji tożsamości przez telefon. Metoda bezpiecznej weryfikacji może polegać m.in. na podaniu przez pacjenta wybranego uprzednio hasła lub udzieleniu odpowiedzi na pytanie identyfikujące; d. pacjent ma prawo uzyskać informacje na tematy wymienione powyżej osobiście, w siedzibie Kliniki lub za pośrednictwem poczty elektronicznej. Podstawą do realizacji prawa pacjenta do informacji drogą poczty elektronicznej jest wypełnienie przez pacjenta osobiście formularza zgody na przekazywanie informacji, stanowiącego Załącznik nr 5 do Regulaminu oraz podanie osobistego i bezpiecznego adresu poczty elektronicznej, do którego dostęp ma wyłącznie pacjent. 5. Klinika udostępnia pacjentowi na jego życzenie dotyczącą go dokumentację medyczną. Realizacja tego prawa następuje w formie: a. osobistego wglądu pacjenta w dotyczącego jego osoby, w siedzibie Kliniki; b. sporządzenia na żądanie pacjenta odpowiednich wyciągów, odpisów lub kopii; c. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. 6. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągu, odpisu lub kopii Klinika pobiera opłatę. Wysokość opłat za jedną stronę wyciągu, odpisu lub kopii ustalana jest przez Klinikę z poszanowaniem wyrażonych w art. 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zasad ustalających maksymalne stawki opłat. Informacja o opłatach udzielana jest przez personel administracyjny Kliniki. 7. Pacjent może upoważnić inną osobę do uzyskiwania od Kliniki w jego imieniu informacji dotyczących jego stanu zdrowia. Podstawą jest wypełnienie i podpisanie przez pacjenta stanowiącego Załącznik nr 5 do Regulaminu formularza „Upoważnienie innej osoby”, w którym pacjent wskaże osobę uprawnioną. Do osoby upoważnionej przez pacjenta do uzyskiwania w jego imieniu informacji stosuje się odpowiednio postanowienia Regulaminu i właściwe przepisy zawierające regulacje w zakresie prawa pacjenta do informacji. Pierwsze przekazanie informacji osobie upoważnionej przez pacjenta powinno poprzedzać okazanie przez osobę upoważnioną dokumentu umożliwiającego potwierdzenie jej tożsamości. VII. Postanowienia końcowe 1. Odmowa stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu przez pacjenta może zostać potraktowana jako rezygnacja pacjenta z usług medycznych oferowanych przez Klinikę. W takiej sytuacji pacjent może zostać poproszony o opuszczenie terenu Kliniki. 2. Odmowa stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu przez członka personelu medycznego może zostać potraktowana jako poważne naruszenie zasad współpracy. Strona 6 z 58 3. Odmowa stosowania się do postanowień niniejszego Regulaminu przez członka personelu pomocniczego lub administracyjnego może zostać potraktowana jako poważne naruszenie zasad współpracy lub podstawowych obowiązków pracowniczych. 4. Integralną częścią Regulaminu są następujące Załączniki: a. Załącznik nr 1 – „Zgoda na operację”; b. Załącznik nr 2 – „Zalecenia przed zabiegiem”; c. Załącznik nr 3 – „Ankieta stanu zdrowia”; d. Załącznik nr 4 – „Ankieta anestezjologiczna”; e. Załącznik nr 5 – „Zgoda na przekazywanie informacji o stanie zdrowia pacjenta Kliniki, terminach wizyt i zabiegów, potwierdzenia dokonania płatności oraz innych informacji dotyczących pacjenta Kliniki” oraz „Upoważnienie innej osoby do dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz do dokumentacji medycznej pacjenta leczonego w Klinice”; f. Załącznik nr 6 – „Cennik usług”; 5. Niniejszy Regulamin obowiązuje od dnia 01.12.2014. Strona 7 z 58 Wyciąg z ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm., zwana dalej „ustawą”) Prawo do świadczeń zdrowotnych (art. 6 – 8 ustawy) 1. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. 2. Pacjent ma prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. 3. Pacjent ma prawo żądać, aby udzielający mu świadczeń zdrowotnych: a. lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie; b. pielęgniarka (położna) zasięgnęła opinii innej pielęgniarki (położnej). 4. Lekarz może odmówić zwołania konsylium lekarskiego lub zasięgnięcia opinii innego lekarza, jeżeli uzna, że żądanie, o którym mowa w ust. 3, jest bezzasadne. 5. Żądanie, o którym mowa w ust. 3, oraz odmowę, o której mowa w ust. 4, odnotowuje się w dokumentacji medycznej. 6. Przepisy ust. 4 i 5 stosuje się do pielęgniarki (położnej) w zakresie zasięgania opinii innej pielęgniarki (położnej). 7. Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. 8. W przypadku porodu pacjentka ma prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych związanych z porodem. 9. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Prawo do informacji (art. 9 – 12 ustawy) 1. Pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. 2. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. 3. Pacjent lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do wyrażenia zgody na udzielenie informacji wymienionych w ust. 2 innym osobom. 4. Pacjent ma prawo żądać, aby lekarz nie udzielił mu informacji, o której mowa w ust. 2. 5. Po uzyskaniu informacji, o których mowa w ust. 2, pacjent ma prawo przedstawić lekarzowi swoje zdanie w tym zakresie. 6. W przypadku określonym w art. 31 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 i Nr 291, poz. 1707 oraz z 2012 r. poz. 95), pacjent ma prawo żądać, aby lekarz udzielił mu informacji, o której mowa w ust. 2, w pełnym zakresie. 7. Pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania od lekarza informacji, o których mowa w ust. 2, w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego. 8. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od pielęgniarki, położnej przystępnej informacji o jego pielęgnacji i zabiegach pielęgniarskich. 9. W przypadku, o którym mowa w art. 38 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny mają prawo do dostatecznie wczesnej informacji o zamiarze odstąpienia przez lekarza od leczenia pacjenta i wskazania przez tego lekarza możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Strona 8 z 58 10. Pacjent ma prawo do informacji o prawach pacjenta określonych w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych, uwzględniającej ograniczenia tych praw określone w tych przepisach. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia tę informację w formie pisemnej, poprzez umieszczenie jej w swoim lokalu, w miejscu ogólnodostępnym. 11. Przepisu ust. 1 zdanie drugie nie stosuje się do wykonywanych wyłącznie w miejscu wezwania indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych i indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych. 12. W przypadku pacjenta niemogącego się poruszać informację, o której mowa w ust. 1, udostępnia się w sposób umożliwiający zapoznanie się z nią w pomieszczeniu, w którym pacjent przebywa. 13. Pacjent ma prawo do informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w tym o profilaktycznych programach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, realizowanych przez ten podmiot. Przepisy art. 11 ust. 1 zdanie drugie i ust. 3 stosuje się odpowiednio. Prawo do zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych (art. 12a ustawy) 1. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, lub opiekun faktyczny ma prawo zgłaszania osobom wykonującym zawód medyczny, Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie produktu leczniczego do obrotu działania niepożądanego produktu leczniczego zgodnie z ustawą z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.). Prawo pacjenta do tajemnicy informacji (art. 13 – 14 ustawy) 1. Pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. 2. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 13, osoby wykonujące zawód medyczny są obowiązane zachować w tajemnicy informacje związane z pacjentem, w szczególności ze stanem zdrowia pacjenta. 3. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, w przypadku gdy: a. tak stanowią przepisy odrębnych ustaw; b. zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób; c. pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy; d. zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innym osobom wykonującym zawód medyczny, uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń. 4. Przepisu ust. 1 nie stosuje się także do postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1. 5. Osoby wykonujące zawód medyczny, udzielające świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w ust. 2 pkt 1-3, są związane tajemnicą również po śmierci pacjenta. Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych (art. 15 – 19 ustawy) 1. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych albo odmowy takiej zgody, jeżeli przepisy odrębnych ustaw nie stanowią inaczej. 2. Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9. 3. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza. 4. Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, ma prawo do wyrażenia zgody, o której mowa w ust. 1. W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to, w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny. 5. Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. 6. Zgoda oraz sprzeciw, o których mowa w ust. 1-3, mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie osób wymienionych w tych przepisach, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli. Strona 9 z 58 7. W przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, o której mowa w art. 17 ust. 1, wyraża się w formie pisemnej. Do wyrażania zgody oraz sprzeciwu stosuje się art. 17 ust. 2 i 3. 8. Przed wyrażeniem zgody w sposób określony w ust. 1 pacjent ma prawo do uzyskania informacji, o której mowa w art. 9 ust. 2. 9. Przepisy art. 17 ust. 2-4 stosuje się odpowiednio. 10. Zasady przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza pomimo braku zgody albo wobec zgłoszenia sprzeciwu, o których mowa w art. 17 i 18, określają przepisy art. 33 i art. 34 ust. 6 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta (art. 20 – 22 ustawy) 1. Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. 2. Prawo do poszanowania godności obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Pacjent znajdujący się w stanie terminalnym ma prawo do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień. 3. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być obecna osoba bliska. 4. Osoba wykonująca zawód medyczny udzielająca świadczeń zdrowotnych pacjentowi może odmówić obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w przypadku istnienia prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta. Odmowę odnotowuje się w dokumentacji medycznej. 5. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 20 ust. 1, osoba wykonująca zawód medyczny ma obowiązek postępować w sposób zapewniający poszanowanie intymności i godności pacjenta. 6. Osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia. Uczestnictwo, a także obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego, i osoby wykonującej zawód medyczny, udzielającej świadczenia zdrowotnego. 7. Do osób, o których mowa w ust. 2 zdanie drugie, stosuje się odpowiednio art. 13 i 14. Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej (art. 23 – 30a ustawy) 1. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. 2. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych. 3. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. 4. Dokumentację medyczną prowadzi się w postaci elektronicznej. 5. Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 25. 6. Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej: a. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: i. nazwisko i imię (imiona), ii. datę urodzenia, iii. oznaczenie płci, iv. adres miejsca zamieszkania, v. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, vi. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; b. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; c. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; d. datę sporządzenia. 7. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Strona 10 z 58 8. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. 9. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również: a. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; b. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru; c. podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia; d. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; e. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek; f. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; g. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów; h. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; i. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia; j. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania; k. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1; l. osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia. 10. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. 11. Dokumentacja medyczna jest udostępniana: a. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; b. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii; c. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. 12. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. 13. Przepis ust. 1 nie narusza uprawnień organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.) i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.). 14. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1. 15. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 pkt 2 ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. 16. Maksymalna wysokość opłaty za: a. jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych; b. jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1; Strona 11 z 58 c. 17. 18. 19. 20. 21. 22. sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej - nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem: a. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; b. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie; c. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia; d. dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Po upływie okresów, o których mowa w ust. 1, do postępowania z dokumentacją medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2011 r. Nr 123, poz. 698 i Nr 171 poz. 1016), stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, uwzględniając rodzaje podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, a także konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta. Minister właściwy do spraw wewnętrznych, Minister Sprawiedliwości, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych i Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, oraz Minister Obrony Narodowej, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Lekarskiej Wojskowej Izby Lekarskiej, każdy w zakresie swojego działania, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, uwzględniając konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta. Przepisy art. 26-29 i przepisy wydane na podstawie art. 30 stosuje się do podmiotów, które przechowują i udostępniają dokumentację medyczną po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Prawo pacjenta do zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza (art. 31 – 32 ustawy) 1. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy mogą wnieść sprzeciw wobec opinii albo orzeczenia określonych w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jeżeli opinia albo orzeczenie ma wpływ na prawa lub obowiązki pacjenta wynikające z przepisów prawa. 2. Sprzeciw wnosi się do Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta, za pośrednictwem Rzecznika Praw Pacjenta, w terminie 30 dni od dnia wydania opinii albo orzeczenia przez lekarza orzekającego o stanie zdrowia pacjenta. 3. Sprzeciw wymaga uzasadnienia, w tym wskazania przepisu prawa, z którego wynikają prawa lub obowiązki, o których mowa w ust. 1. 4. W przypadku niespełnienia wymagań określonych w ust. 3 sprzeciw jest zwracany osobie, która go wniosła. 5. Komisja Lekarska na podstawie dokumentacji medycznej oraz, w miarę potrzeby, po przeprowadzeniu badania pacjenta, wydaje orzeczenie niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia sprzeciwu. 6. Komisja Lekarska wydaje orzeczenie bezwzględną większością głosów w obecności pełnego składu tej komisji. 7. Od rozstrzygnięcia Komisji Lekarskiej nie przysługuje odwołanie. 8. Do postępowania przed Komisją Lekarską nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego. 9. Przepisów ust. 1-8 nie stosuje się w przypadku postępowania odwoławczego w odniesieniu do opinii i orzeczeń, uregulowanego w odrębnych przepisach. Strona 12 z 58 10. W skład Komisji Lekarskiej wchodzi trzech lekarzy powołanych przez Rzecznika Praw Pacjenta z listy, o której mowa w ust. 2, w tym dwóch tej samej specjalności, co lekarz, który wydał opinię albo orzeczenie, o których mowa w art. 31 ust. 1. 11. Konsultanci krajowi, w porozumieniu z właściwymi konsultantami wojewódzkimi, opracowują raz w roku w terminie do dnia 30 marca, listę lekarzy w danej dziedzinie medycyny, którzy mogą być członkami Komisji Lekarskiej. 12. Z tytułu uczestnictwa w Komisji Lekarskiej lekarzowi przysługuje wynagrodzenie, które ustala Rzecznik Praw Pacjenta. 13. Koszty działania Komisji Lekarskiej są finansowane z budżetu państwa, z części będącej w dyspozycji Rzecznika Praw Pacjenta. 14. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób działania Komisji Lekarskiej uwzględniając efektywność realizacji praw pacjenta. Prawo pacjenta do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego (art. 33 - 35 ustawy) 1. Pacjent podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ma prawo do kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z innymi osobami. 2. Pacjent ma prawo do odmowy kontaktu z osobami wymienionymi w ust. 1. 3. Pacjent ma prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej. 4. Przez dodatkową opiekę pielęgnacyjną, o której mowa w ust. 1, rozumie się opiekę, która nie polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym także opiekę sprawowaną nad pacjentką w warunkach ciąży, porodu i połogu. 5. Pacjent ponosi koszty realizacji praw, o których mowa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1, jeżeli realizacja tych praw skutkuje kosztami poniesionymi przez podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. 6. Wysokość opłaty rekompensującej koszty, o których mowa w ust. 1, ustala kierownik zakładu, uwzględniając rzeczywiste koszty realizacji praw, o których mowa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1. 7. Informacja o wysokości opłaty, o której mowa w ust. 2, oraz sposobie jej ustalenia jest jawna i udostępniana w lokalu przedsiębiorstwa podmiotu, o którym mowa w ust. 1. Prawo pacjenta do opieki duszpasterskiej (art. 36 – 38 ustawy) 1. Pacjent przebywający w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ma prawo do opieki duszpasterskiej. 2. W sytuacji pogorszenia się stanu zdrowia lub zagrożenia życia podmiot, o którym mowa w art. 33 ust. 1, jest obowiązany umożliwić pacjentowi kontakt z duchownym jego wyznania. 3. Podmiot leczniczy ponosi koszty realizacji praw pacjenta, o których mowa w art. 36 i 37, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. Prawo pacjenta do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie (art. 39 – 40 ustawy) 1. Pacjent przebywający w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ma prawo do przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie. Koszty realizacji tego prawa ponosi ten podmiot, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. 2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: a. zakres spisu przedmiotów oddawanych do depozytu, b. sposób zabezpieczenia przedmiotów oddanych do depozytu, c. sposób i warunki prowadzenia i przechowywania księgi depozytów - uwzględniając zapewnienie właściwej realizacji prawa pacjenta, o którym mowa w art. 39. Strona 13 z 58 Załącznik nr 1 ZGODY NA ZABIEG Strona 14 z 58 1.1 Świadoma, poinformowana zgoda na operacyjną korekcję blizny Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacyjnej korekcji blizny……………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… przez doktora ………………………………………………………………… w znieczuleniu .………………………………………………………………….. 1. Oświadczam, że podczas konsultacji zostałem(am) w wyczerpujący i niebudzący moich wątpliwości sposób poinformowany(na) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych jak również o efekcie, jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. 2. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących powikłań: a. krwawienie pooperacyjne zdarza się bardzo rzadko, ale może pojawić się w pierwszych dwóch dniach po zabiegu i czasami wymaga interwencji chirurgicznej, dlatego w takim przypadku należy się skontaktować z kliniką lub chirurgiem operującym; b. krwiak lub zakażenie w okolicy operowanej mogące wpłynąć na proces gojenia i ostateczny wygląd blizny; 3. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. 4. Mam świadomość, że chirurgiczna korekcja nie usuwa całkowicie blizny. Może jedynie zastąpić nieestetyczną, przerostową lub deformującą bliznę, blizną linijną, możliwie najmniej widoczną. Proces gojenia pozostaje poza wpływem chirurga i pomimo prawidłowo przeprowadzonego zabiegu, może dojść do powstania blizny szerokiej, przerostowej lub bliznowca. 5. Mam świadomość, że chirurgia plastyczna nie jest tylko wiedzą, jest także sztuką. Nie ma gwarancji uzyskania pożądanego wyniku operacji, a przeciwnie istnieje ryzyko niepowodzenia lub nawet pogorszenia wyglądu. Istnieje również prawdopodobieństwo potrzeby wykonania dodatkowych zabiegów poprawczych. Ryzyko takie musi być brane pod uwagę szczególnie przy dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż zdrowotne. 6. Jestem poinformowany(a), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy. 7. Jestem poinformowany(a), że zaniedbanie całkowitej ochrony blizny przed działaniem promieni słonecznych przez 6 miesięcy, może doprowadzić do jej przebarwienia i złego ostatecznego wyniku operacji. 8. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia. 9. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Mam świadomość, że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. 10. Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed- i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. 11. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna. .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 15 z 58 …………………... Data 1.2 Świadoma, poinformowana zgoda na operację korekcji odstających małżowin usznych Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji korekcji odstających małżowin usznych …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… przez doktora …………………………………………………………………….w znieczuleniu …………………………………………………………… 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Oświadczam, że podczas konsultacji zostałem(am) w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób poinformowany(a) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, innych możliwych metodach operacyjnych, jak również o efekcie, jakiego mogę się spodziewać jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia: a. obrzęku i zaczerwienienia – które mają charakter przejściowy i ustępują w ciągu kilku tygodni; b. zaburzenia czucia zwłaszcza w górnym biegunie małżowiny - mogą utrzymywać się nawet do 3-6 miesięcy; c. dolegliwości bólowych - różnie nasilonych, występujących ok. 1-2 dni, zmuszających do przyjmowania leków przeciwbólowych; d. krwawienia w okresie pooperacyjnym - może wystąpić mimo braku zaburzeń krzepnięcia przed operacją, w wyjątkowych sytuacjach zmusza do postępowania operacyjnego; e. infekcji w okresie pooperacyjnym – występuje wyjątkowo rzadko i wymaga stosowania antybiotykoterapii oraz specjalistycznego postępowania; f. blizny w okolicy zamałżowinowej są trwałe i pozostaną do końca życia. Są one usytuowane w mało eksponowanym miejscu i zwykle nie zwracają swoją obecnością uwagi. Wyjątkowo rzadkim powikłaniem jest powstanie bliznowca, który wymaga specjalnego postępowania; g. niezadowolenie z wyniku operacji - medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości, dobrych chęci i doświadczenia operatora, nie jest możliwe zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego rezultatu. Jeżeli jednak wygląd uszu lub ich symetria po zabiegu odbiega od ogólnie przyjętych norm estetycznych, może być konieczna kolejna operacja; Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. Oświadczam, że zrozumiałem(am), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu małżowin i lepsze ich przyleganie, a nie uzyskanie ideału, w związku z czym istnieje możliwość, że ich wygląd nadal będzie niedoskonały. Zdaję sobie sprawę, że chirurgia plastyczna nie jest nauką ścisłą, co sprawia, że nawet wysoko wykwalifikowany chirurg z długoletnią praktyką nie jest w stanie z góry zagwarantować osiągnięcia pożądanego przeze minie wyniku operacji. Zostałem(am) poinformowany, że ostateczny wynik operacji możliwy jest do oceny najwcześniej po upływie 3 miesięcy. Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono ze mną przed operacją. Zostałem(am) poinformowany o przebiegu ich gojenia i zmianach wyglądu, jakie następują z biegiem czasu. Zdaję sobie sprawę, że niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i z zaproponowanym przez operatora sposobem leczenia. Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności Strona 16 z 58 8. mojej osoby. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed- i pooperacyjnych. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji (w szczególności dotyczy to noszenia opaski uciskowej). .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 17 z 58 …………………... Data 1.3 Świadoma, poinformowana zgoda na operację podniesienia policzków (lift) Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji podniesienia policzków……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. przez doktora …………………………………………………………………….w znieczuleniu .……………………………………………………………….. 1. 2. Oświadczam, że podczas konsultacji zostałem(am) w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób poinformowany(na) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych, jak również o efekcie jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących powikłań: a. krwawienie pooperacyjne zdarza się bardzo rzadko, ale może pojawić się w pierwszych dniach po zabiegu i czasami wymaga interwencji chirurgicznej, dlatego w takim przypadku należy się skontaktować z kliniką lub chirurgiem operującym; b. krwiak jest rzadkim powikłaniem objawiającym się bardzo dużym obrzękiem policzka, jego zasinieniem i bólem, może powstać, mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia – wymaga pilnej reoperacji ponieważ może doprowadzić do zmian martwiczych skóry - konieczny natychmiastowy kontakt z chirurgiem lub kliniką; c. zaburzenia ukrwienia skóry mogą doprowadzić do martwicy brzegów rany i powstania nieestetycznych blizn, które mogą wymagać wycięcia ich lub korekcji w późniejszym okresie. Osoby palące tytoń są szczególnie narażone na tego typu powikłania, ponieważ nikotyna obkurcza naczynia krwionośne i zmniejsza ukrwienie tkanek; d. śródoperacyjne uszkodzenie nerwu twarzowego, zdarzające się w rękach doświadczonego operatora wyjątkowo rzadko, podlega w większości przypadków samoistnej regeneracji w ciągu 3-6 miesięcy. Drobne nerwy czuciowe uszkodzone podczas unoszenia skóry regenerują się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Zaburzenia pracy mięśni mimicznych twarzy związane z uszkodzeniem nerwów są najrzadszym powikłaniem; e. infekcja w okresie pooperacyjnym występuje wyjątkowo rzadko i wymaga stosowania antybiotykoterapii oraz specjalistycznego postępowania; f. podwyższenie temperatury ciała występuje stosunkowo często i nie wymaga jakiegokolwiek postępowania do poziomu 38°C, w przypadku wyższej temperatury należy skontaktować się z operatorem; g. obrzęk jest naturalną konsekwencją operacji i trwa w zależności od indywidualnych skłonności od kilku dni do kilkunastu tygodni – wymaga systematycznych masaży; h. zasinienia najczęściej ustępują w ciągu 2 tygodni i nie wymagają szczególnego postępowania, ich nasilenie zależy od indywidualnych skłonności; i. zgrubienia w tkance podskórnej są w zdecydowanej większości związane z procesem gojenia i przemijają; j. blizny pooperacyjne pozostają zawsze i do końca życia, choć po operacji policzków zwykle są one niewidoczne po okresie ich dojrzewania co może trwać nawet pół roku. Do tej pory, z powodu ich zaczerwienienia, może być konieczne stosowanie maskującego makijażu; k. okresowo może występować niedoczulica lub rzadziej przeczulica policzków i szyi; l. trwałe lub zwykle przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej; m. wypadanie włosów w okolicy skroni jest skutkiem dużego napięcia skóry. Włosy odrastają zwykle po kilku miesiącach; n. asymetria twarzy lub usytuowania brwi jest najczęściej związana z obecną przed operacją asymetrią twarzoczaszki i zwykle zabieg nie ma wpływu na te wady; Strona 18 z 58 o. niezadowolenie z kosmetycznego efektu operacji – medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości, dobrych chęci i doświadczenia operatora niemożliwe jest zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to ilości pozostawionych zmarszczek, napięcia skóry czy wyrównania istniejących przed operacją asymetrii; p. depresja pooperacyjna zwykle związana jest z przejściowym złym wyglądem gojących się ran i obrzękniętych policzków. 3. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. 4. Mam świadomość, że chirurgia plastyczna nie jest tylko wiedzą, jest także sztuką. Nie ma gwarancji uzyskania pożądanego wyniku operacji, a przeciwnie istnieje ryzyko niepowodzenia lub nawet pogorszenia wyglądu. Istnieje również prawdopodobieństwo potrzeby wykonania dodatkowych zabiegów poprawczych. Ryzyko takie musi być brane pod uwagę szczególnie przy dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż zdrowotne jaką jest plastyka policzków. 5. Oświadczam, że zrozumiałem(am), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu policzków, a nie uzyskanie ich idealnego kształtu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie niedoskonały oraz że nie będzie spełniał moich oczekiwań. 6. Jestem poinformowany(na), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy. 7. Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny wokół uszu (i ew. na podbródku). Jestem poinformowany(na) o przebiegu gojenia ran oraz o zmianie wyglądu blizn z upływem czasu. 8. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia. 9. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Mam świadomość, że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. 10. Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. 11. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna. 12. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 19 z 58 …………………... Data 1.4 Świadoma, poinformowana zgoda na operację nosa Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji nosa ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. przez doktora ……………………………………………………………………. w znieczuleniu .…………………………………………………………………. 1. 2. Oświadczam, że podczas konsultacji zostałem(am) w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób poinformowany(a) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, innych możliwych metodach operacyjnych jak również o efekcie jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia: a. obrzęku – dotyczy zwykle nosa oraz powiek i policzków. Ma on charakter przejściowy i znika po ok. 5-7 dniach. Niewielkie obrzmienie tkanek miękkich nosa zwykle utrzymuje się od kilku tygodni do kilku miesięcy w tym okresie zacierając jego ostateczny kształt. Z tego też powodu efekt zabiegu można ocenić dopiero po upływie 3-6 miesięcy; b. zasinienia powiek oraz nosa - mają również charakter przejściowy i ustępują po 7-14 dniach nie mając żadnego wpływu na końcowy efekt kosmetyczny; c. krwawienie w okresie pooperacyjnym – może wystąpić mimo braku zaburzeń krzepnięcia przed operacją. Jest wyjątkowo rzadkim powikłaniem wymagającym tamponady nosa lub innej interwencji chirurgicznej, a w skrajnej sytuacji przetoczenia krwi; d. infekcja w okresie pooperacyjnym – występuje wyjątkowo rzadko i wymaga stosowania antybiotykoterapii lub ewentualnie leczenia specjalistycznego; e. ból występuje wyjątkowo rzadko i zwykle nie ma potrzeby leczenia przeciwbólowego; f. przez kilka dni po zabiegu może występować stan podgorączkowy, który nie powinien niepokoić. W przypadku temperatury wyższej niż 38 st. C należy zgłosić się do lekarza; g. obrzęk śluzówek w okresie pooperacyjnym może powodować czasowe utrudnienie w oddychaniu przez nos i chory może mieć uczucie kataru; h. reakcje alergiczne na leki podane przed i w trakcie znieczulenia – wymagają czasami specjalistycznego leczenia; i. występujące po zabiegu nierówności na grzbiecie lub w okolicy kącików oczu związane są z przebytą osteotomią (złamaniem) kości nosa, mają zwykle charakter przejściowy i rzadko wymagają powtórnej interwencji; j. skrzywienie nosa po zabiegu lub poszerzenie się jego grzbietu może mieć charakter trwały i wymagać kolejnej operacji; k. pooperacyjna asymetria czubka nosa lub nozdrzy ma zwykle charakter przemijający; l. upośledzenie drożności nosa, zwykle przejściowe, może wymagać dodatkowego leczenia specjalistycznego; m. niezadowolenie z wyniku operacji wynika najczęściej z wygórowanych wyobrażeń pacjenta o spodziewanym efekcie. Jeżeli jednak nos po zabiegu odbiega od ogólnie uznawanych norm estetycznych może być konieczna kolejna operacja; n. blizny w przypadku stosowania cięć zewnętrznych będą trwałe i pozostaną do końca życia. Są one usytuowane w mało eksponowanych miejscach i zwykle nie zwracają swoją obecnością uwagi. W wyjątkowych sytuacjach potrzebna jest ich korekcja w okresie późniejszym; o. szczególne ryzyko związane jest z zabiegami wtórnymi, których wynik w znacznej części zależy od tego jak został przeprowadzony poprzedni zabieg i w jakim stopniu doszło do zbliznowacenia tkanek; p. w szczególnych przypadkach może zajść konieczność zastosowania przeszczepu chrząstki z ucha bądź żebra lub kości z biodra. Istnieje wówczas ryzyko nieprawidłowego ich wgajania się i pogorszenia wyniku operacji; Strona 20 z 58 3. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu (np. korekcja przegrody nosa czy małżowin nosowych) lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. 4. Oświadczam, że zrozumiałem(am), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu nosa, a nie uzyskanie ideału, w związku z czym istnieje możliwość, że wygląd nosa po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, iż może nie spełniać moich oczekiwań. Zdaję sobie sprawę, iż chirurgia plastyczna jest dziedzina medyczną, co sprawia, że nawet wysoko wykwalifikowany chirurg z wieloletnią praktyką nie jest w stanie z góry zagwarantować osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku operacji. Zostałem(am) poinformowany(a), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 3-6 miesięcy od zabiegu. 5. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku wykonania części lub całości operacji z zewnętrznych cięć na skórze powstaną trwałe blizny, których przebieg ustalono ze mną przed operacją i naniesiono na schematy na końcu niniejszego formularza. Zostałem(am) poinformowany(a) o przebiegu gojenia blizn i zmianach ich wyglądu następujących z upływem czasu. Zdaję sobie również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia. 6. Oświadczam, że jeśli wcześniej uzgodniono użycie implantu z ciała obcego w celu korekcji kształtu nosa, to zostałem(am) poinformowany(a), iż jego wszczepienie wiąże się z dodatkowym ryzykiem niepożądanych reakcji ze strony organizmu, które mogą doprowadzić w rezultacie do jego usunięcia. Przyjmuję do wiadomości, że zarówno przebieg wgajania ciała obcego jak i zwiększone ryzyko infekcji, które to czynniki mogą doprowadzić do usunięcia implantu, są w dużej mierze niezależne od umiejętności chirurga, w związku z czym to ja ponoszę wyłączne ryzyko finansowe związane z dodatkowymi niezamierzonymi od początku operacjami. 7. Przyjmuję do wiadomości, że operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji. 8. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak również z zaproponowanym przez operatora sposobem leczenia. 9. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. 10. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 21 z 58 …………………... Data 1.5 Świadoma, poinformowana zgoda na operację odsysania tkanki tłuszczowej Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji odsysania tkanki tłuszczowej ………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………… przez doktora …………………………………………………………….w znieczuleniu ………………………………………………………………………… 1. 2. Oświadczam, ze podczas konsultacji zostałam(em) w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób poinformowana(y) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych, jak również o efekcie jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. Szczególnie podkreślony został fakt, iż liposukcja nie jest sposobem na odchudzenie, lecz jedynie na modelowanie sylwetki ciała, a zasadniczym wskazaniem do tego typu operacji są lokalne depozyty tkanki tłuszczowej, nie poddające się diecie i ćwiczeniom fizycznym. Liposukcja nie stanowi również metody likwidacji celullitis mimo, że w większości przypadków (u młodych zdrowych osób z elastyczną skórą) przy zastosowaniu odpowiedniej techniki operacyjnej (liposukcja powierzchowna) można się spodziewać poprawy wyglądu powierzchni skóry w operowanych okolicach. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących następstw i powikłań: a. zasinienia - mniej lub bardziej rozległe zasinienia występują u każdej operowanej osoby i nie mają żadnego wpływu na końcowy efekt kosmetyczny. Ich rozległość oraz czas w jakim zanikają są indywidualnie zmienne od minimalnych zasinień niewidocznych po upływie tygodnia do rozległych trwających przeszło dwa razy dłużej. Należy podkreślić, że przewlekłe przyjmowanie preparatów żelaza może spowodować powstanie trwałych przebarwień po zasinieniach. Z tego względu należy zaprzestać ich stosowania co najmniej na 14 dni przed zabiegiem. b. obrzęk - również obrzęk operowanych okolic jest zjawiskiem normalnym po tego typu operacji i pozostaje bez wpływu na końcowy rezultat. Jest on zazwyczaj najbardziej nasilony w 2-5 dobie po operacji i zaczyna ustępować w 2-3 tygodniu po operacji. W niektórych przypadkach (dotyczy to zwłaszcza liposukcji podudzi) może się on utrzymywać nawet do 3- 6 miesięcy po zabiegu. c. asymetria - mimo najstaranniejszego podejścia operatora możliwe jest powstanie po operacji asymetrii. Najczęściej jest ona wynikiem uwidocznienia istniejącej już przed operacja asymetrii związanej z nierównym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej, nieprawidłową postawą ciała bądź z wrodzoną asymetrią układu kostnego lub mięśniowego. d. nierówności na skórze - należy sobie uzmysłowić, że podczas zabiegu liposukcji operator wykonuje około 5-30 tysięcy ruchów sondą do odsysania, w związku z czym, mimo najlepszych umiejętności, możliwe jest powstanie drobnych nierówności. Ryzyko ich powstania wynosi poniżej 1% i najczęściej dotyczy tych osób z wiotką i mało elastyczną skórą, u których odessano dużą ilość tkanki tłuszczowej. W znacznym stopniu ryzyko to zwiększają wahania wagi po operacji (tycie lub chudnięcie) oraz wiek. e. utraty napięcia skóry - niekiedy u osób ze złą elastycznością skóry, zwykle starszych, nie obkurcza się ona po operacji w zadawalającym stopniu. Sytuacja taka może wymagać usunięcia nadmiaru skóry w późniejszym etapie. f. zniekształcenia zarysu sylwetki - w niektórych przypadkach, w związku ze złą zdolnością skóry do równomiernego obkurczania, lub odessaniem zbyt dużej ilości tkanki tłuszczowej dochodzi do powstania widocznych ubytków konturu. Ryzyko zaistnienia tego typu powikłania waha się w granicach 1% i podobnie jak w przypadku nierówności zwiększa się ono na skutek wahań wagi, zwłaszcza tycia. g. powikłania zakrzepowo-zatorowe - w niezwykle rzadkich przypadkach, po operacji odsysania tkanki tłuszczowej, może dojść do zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub/i zatorowości płucnej. W zależności od zaawansowania procesu chorobowego i szybkości w podjęciu leczenia, konsekwencje tego mogą wahać się od przejściowego dyskomfortu do zgonu włącznie. Ryzyko poważnych konsekwencji związanych Strona 22 z 58 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi ocenia się na kilka przypadków na 100 tysięcy operacji. Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem oraz ilością odessanej tkanki tłuszczowej. Nasila je również stosowanie leków zwiększających krzepliwość krwi (np. sterydy, wit. K), w związku z czym należy je odstawić co najmniej dwa tygodnie przed operacją. h. krwiak - mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia, możliwe jest wystąpienie nadmiernego krwawienia w trakcie lub po operacji, prowadzącego do powstania krwiaka. Sytuacja taka jest niezwykle rzadka i, poza przedłużającym się zasinieniem, zwykle nie powoduje żadnych innych odległych konsekwencji, jakkolwiek może to spowodować ograniczenie zakresu operacji (odessanie mniejszej ilości tłuszczu lub zaniechanie odsysania tłuszczu z niektórych zaplanowanych wcześniej okolic) lub ewentualną konieczność przetoczenia krwi. i. gromadzenia się płynu surowiczego - w wyjątkowo rzadkich przypadkach, u osób, u których odessano znaczne ilości tkanki tłuszczowej (dotyczy to zwłaszcza liposukcji ultradźwiękowej) może dojść do lokalnego nagromadzenia płynu tkankowego pod skórą. Mimo, że sytuacja taka może wymagać wielokrotnych punkcji to pozostaje bez wpływu na końcowy efekt kosmetyczny. j. infekcja - wszystkie operacje chirurgiczne obarczone są możliwością rozwoju zakażenia drobnoustrojami chorobotwórczymi. Szacuje się, że w przypadku liposukcji ryzyko poważnej infekcji wynosi poniżej 4 przypadków na milion pacjentów. k. niezadowolenie z efektu kosmetycznego operacji - medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości, dobrych chęci i doświadczenia operatora niemożliwe jest zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to: zmniejszenia obwodu (talii, bioder, łydek itp.) o określoną ilość centymetrów, wyrównania istniejących przed operacją asymetrii (w rzadkich przypadkach kiedy zależy ona nie od tkanki tłuszczowej, a np. od mięśni lub skrzywienia kręgosłupa może ona być nawet bardziej widoczna), poprawy napięcia skóry itd. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. Oświadczam, ze zrozumiałam(em), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu sylwetki ciała, a nie uzyskanie jej idealnego wyglądu, w związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, iż nie będzie spełniał moich oczekiwań (patrz punkt 2 podpunkt g). Zdaję sobie sprawę, że chirurgia plastyczna jest dziedziną medyczną, co sprawia, iż nawet wysoko wykwalifikowany chirurg z wieloletnią praktyką, nie jest w stanie z góry zagwarantować osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku operacji. Zostałam(em) poinformowana(y), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej, niż po upływie 3-6 miesięcy od zabiegu. Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono ze mną przed operacja i naniesiono na schematy na końcu niniejszego formularza. Zostałam(em) poinformowana(y) o przebiegu gojenia blizn i zmianach ich wyglądu, jakie następują z upływem czasu. Zdaję sobie również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia. Przyjmuję do wiadomości, że operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym przez operatora sposobem leczenia. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Oświadczam, iż zostałam(em) poinformowana(y), że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji (w szczególności dotyczy to konieczności noszenia ubranka uciskowego oraz masaży skóry). Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 23 z 58 …………………... Data 1.6 Świadoma, poinformowana zgoda na operację korekcji powłok brzusznych Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji korekcji powłok brzusznych……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. przez doktora …………………………………………………………………….w znieczuleniu .……………………………………………………………….. 1. 2. 3. 4. 5. Operacja korekcji powłok brzusznych zwykle nie przestawia ryzyka przekraczającego przeciętne. Ryzyko problemów, komplikacji, powikłań, niekorzystnych następstw, a nawet niepowodzenia operacji lub konieczności poprawek istnieje zawsze i nie jest wykluczone. Musi być ono brane pod uwagę w dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż poprawa stanu zdrowia, takiej jak korekcja powłok brzusznych ze wskazań estetycznych. Jestem poinformowana(y) o rodzaju operacji i wiążącym się z nią ryzykiem. Jestem poinformowana(y), że : a. podczas operacji zostanie nacięta skóra w okolicy podbrzusza i razem z tkanką tłuszczową oddzielona od mięśni. Pępek zostanie uwolniony od skóry. Jeśli zajdzie taka potrzeba, zostaną zszyte mięśnie proste brzucha. Skóra zostanie naciągnięta ku dołowi, a jej nadmiar wycięty. Pępek zostanie wyłoniony przez skórę przemieszczoną z okolicy nadbrzusza. Przed zszyciem rany pod skórą zostaną umieszczone dreny. b. dreny zostaną usunięte 2 - 5 dni po operacji, a szwy 10 - 14 dni po operacji. c. ból pooperacyjny będzie się utrzymywał się przez kilka dni. d. przez pewien czas (zazwyczaj 1 – 3 tygodni) będę miał(a) trudności w wyprostowaniu się. e. przez 6 tygodni będę nosić pas elastyczny na brzuchu (jeśli tak zaleci chirurg). f. przez 2 miesiące należy unikać dźwigania. g. przez co najmniej 6 miesięcy nie wolno eksponować skóry brzucha oraz blizny pooperacyjnej na działanie promieniowania UV (światło słoneczne, solarium). h. obrzęk skóry brzucha może utrzymywać się 3 - 6 miesięcy, a blizna pooperacyjna będzie zmieniała swój wygląd 12 - 18 miesięcy. i. na końcach blizny w okolicy podbrzusza mogą pozostać naddatki skóry, wymagające chirurgicznej korekcji w 12 miesięcy po operacji. j. może wystąpić niedoczulica skóry brzucha, zwłaszcza podbrzusza. k. pępek może mieć inny wygląd i kształt niż przed operacją. Jestem świadom(a) ryzyka wystąpienia powikłań: Powikłania ogólne: a. zatorowość płucna (krańcowo rzadko), b. zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych (rzadko), c. krwotok, wstrząs krwotoczny (wymaga ponownej interwencji chirurgicznej lub ewentualnego przetoczenia krwi), d. krwiaki pod skórą, e. stany zapalne i zakażenie, f. opóźnione gojenie się rany, g. blizny przerostowe lub szerokie, h. bliznowiec, i. depresja pooperacyjna; Powikłania specyficzne dla operacji korekcji powłok brzusznych: a. ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, wywołany pochyloną pozycją ciała, b. miejscowa martwica skóry (12 razy częściej u palaczy) z ubytkami-wymaga drugiej operacji, Strona 24 z 58 c. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. gromadzenie płynu surowiczego w przestrzeni pomiędzy skórą, a mięśniami - wymaga odciągania, a czasem kolejnej operacji, d. trwałe lub przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej, e. nierówności i zagłębienia powierzchni, asymetria fałdu skórnego powyżej pępka(grubszy), f. asymetria pępka, uczucie sztywności i ściągania w tej okolicy, g. zgrubienia w tkance podskórnej (najczęściej przemijające), h. nieestetyczne blizny wokół pępka i w podbrzuszu. Wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub naprawienia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. Oświadczam, że zrozumiałam/em, iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu sylwetki ciała, a nie uzyskanie idealnego wyglądu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, że nie będzie spełniał moich oczekiwań. Jestem poinformowana/y, że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej, niż po upływie 12 miesięcy. Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny okolicy podbrzusza (nad spojeniem łonowym i w kierunku bioder) oraz wokół pępka. Jestem poinformowana(y) o przebiegu gojenia ran oraz o zmianie wyglądu blizn z upływem czasu. Zdaję sobie sprawę, że niekiedy wbrew wiedzy, umiejętnościom i najlepszym chęciom chirurga, blizny mogą pozostać widoczne do końca życia. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przez i pooperacyjnych. Mam świadomość, że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. Wyrażam/nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed- i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 25 z 58 …………………... Data 1.7 Świadoma, poinformowana zgoda na operację podniesienia piersi Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji podniesienia piersi…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. przez doktora ……………………………………………………………………. w znieczuleniu .……………………………………………………………….. 1. 2. 3. 4. 5. Operacja podniesienia piersi zwykle nie przestawia ryzyka przekraczającego przeciętne. Ryzyko problemów, komplikacji, powikłań, niekorzystnych następstw, a nawet niepowodzenia operacji lub konieczności poprawek istnieje zawsze i nie jest wykluczone. Musi być ono brane pod uwagę w dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż poprawa stanu zdrowia, takiej jak podnoszenie piersi ze wskazań estetycznych. Jestem poinformowana o rodzaju operacji i wiążącym się z nią ryzykiem. Jestem poinformowana, że: a. operacja polega na wycięciu nadmiaru skóry piersi wokół otoczki sutkowej i w dolnej części piersi oraz wymodelowaniu gruczołu piersiowego. Jednocześnie zmniejsza się średnica otoczki sutkowej; b. rany zostaną zszyte warstwowo (oddzielnie tkanka podskórna i skóra); c. po przykryciu ran jałowymi opatrunkami, na piersi zostanie założony biustonosz modelujący; d. szwy zostaną usunięte 10 - 14 dni po operacji; e. ból pooperacyjny (zazwyczaj niewielki) będzie się utrzymywał się przez 2 - 3 dni; f. przez 6 tygodni będę nosić biustonosz modelujący; g. przez co najmniej 6 miesięcy nie wolno eksponować skóry piersi oraz blizn pooperacyjnych na działanie promieniowania UV (światło słoneczne, solarium); h. obrzęk piersi może utrzymywać się 3 - 6 miesięcy, a blizna pooperacyjna będzie zmieniała swój wygląd 12 - 18 miesięcy; i. na końcach pionowych blizn w okolicach bruzd podpiersiowych mogą pozostać naddatki skóry, wymagające chirurgicznej korekcji w 12 miesięcy po operacji; j. może wystąpić niedoczulica skóry piersi oraz przejściowo nadmierna lub obniżona wrażliwość brodawek sutkowych. Jestem świadoma ryzyka wystąpienia powikłań: Powikłania ogólne: a. krwotok, wstrząs krwotoczny (wymaga ponownej interwencji chirurgicznej i czasem przetoczenia krwi); b. krwiaki pod skórą; c. zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (rzadko) mogąca prowadzić do zatorowości płucnej, wymagającej specjalistycznego leczenia; d. stany zapalne i zakażenie wymagające antybiotykoterapii i specjalistycznego leczenia; e. opóźnione gojenie się rany; f. blizny przerostowe lub szerokie; g. bliznowiec; h. depresja pooperacyjna. Powikłania specyficzne dla operacji podniesienia piersi: a. miejscowa martwica skóry, w tym martwica otoczki i brodawki sutkowej (12 razy częściej u palaczy) z ubytkami - wymaga kolejnej operacji; b. trwałe lub przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej; Strona 26 z 58 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. c. zgrubienia w tkance podskórnej (najczęściej przemijające); d. osłabienie czucia na skórze piersi i brodawkach sutkowych. Wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub naprawienia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. Oświadczam, że zrozumiałam, iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu piersi, a nie uzyskanie ich idealnego kształtu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, że nie będzie spełniał moich oczekiwań. Jestem poinformowana, że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 12 miesięcy. Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny wokół otoczek sutkowych oraz pionowe w kierunku bruzd podpiersiowych. Jestem poinformowana o przebiegu gojenia ran oraz o zmianie wyglądu blizn z upływem czasu. Zdaję sobie sprawę, że wbrew wiedzy, umiejętnościom i najlepszym chęciom chirurga, blizny pozostaną widoczne do końca życia. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przez i pooperacyjnych. Mam świadomość, że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. Wyrażam/nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed- i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 27 z 58 …………………... Data 1.8 Świadoma, poinformowana zgoda na operację powiek górnych lub powiek dolnych Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji plastyki powiek dolnych/górnych………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. przez doktora ……………………………………………………………………. w znieczuleniu .……………………………………………………………….. 1. 2. Oświadczam, że podczas konsultacji zostałem(am) w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób poinformowany(na) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych jak również o efekcie jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących powikłań: a. krwawienie pooperacyjne zdarza się bardzo rzadko, ale może pojawić się w pierwszych dwóch dniach po zabiegu i czasami wymaga interwencji chirurgicznej, dlatego w takim przypadku należy się skontaktować z kliniką lub chirurgiem operującym; b. krwiak w obrębie oczodołu to wyjątkowo rzadkie powikłanie objawiające się bardzo dużym obrzękiem powieki, jej zasinieniem i bólem – wymaga pilnej reoperacji ponieważ może doprowadzić do utraty wzroku, konieczny natychmiastowy kontakt z chirurgiem lub kliniką; c. niedomykalność szpary powiekowej jest najczęściej skutkiem obrzęku i usztywnienie powiek poprzez obecność blizn, które z czasem miękną. Jest to więc stan przemijający w większości przypadków w ciągu kliku tygodni. Wyjątkowo rzadko zmusza do kolejnej operacji; d. w przypadku operacji powiek dolnych możliwym powikłaniem jest wywijanie się powiek i łzawienie. W większości przypadków jest to stan przejściowy związany z procesem gojenia i wywołany obrzękiem powiek i ich usztywnieniem. W sytuacji utrwalenia się wywijania konieczny jest kolejny zabieg operacyjny, czasem z użyciem przeszczepu skóry; e. zapalenie spojówek jest konsekwencją podrażnienia gałki ocznej w trakcie operacji lub w okresie pooperacyjnym i czasami wymaga leczenia okulistycznego. Dość często występuje tzw. blade zapalenie spojówek, objawiające się ich obrzękiem i zwykle nie wymagające szczególnego leczenia poza systematycznymi masażami; f. łzawienie może utrzymywać się nawet kilka tygodni, zwłaszcza na wietrze i wymaga noszenia okularów; g. obrzęk powiek jest naturalną konsekwencją operacji i trwa w zależności od indywidualnych skłonności od kilku dni do kilkunastu tygodni (zwłaszcza powieki dolne) i wymaga systematycznych masaży oraz noszenia okularów; h. zasinienia najczęściej ustępują w ciągu 2 tygodni i nie wymagają szczególnego postępowania, ich nasilenie zależy od indywidualnych skłonności; i. nieostre lub podwójne widzenie jest przemijające i ustępuje zwykle po kilku dniach; j. blizny pooperacyjne pozostają zawsze i do końca życia, choć po operacji powiek zwykle są one niewidoczne po okresie ich dojrzewania, co może trwać nawet pół roku. Do tej pory z powodu ich zaczerwienia może być konieczne stosowanie maskującego makijażu; k. okresowo może występować niedoczulica lub rzadziej przeczulica okolicy oczodołowej; l. trwałe lub zwykle przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej; m. asymetria szpary powiekowej lub usytuowania brwi jest najczęściej związana z obecną przed operacją asymetrią twarzy i zwykle zabieg nie ma wpływu na te wady; n. niezadowolenie z kosmetycznego efektu operacji – medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości, dobrych chęci i doświadczenia operatora niemożliwe jest zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego Strona 28 z 58 rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to ilości pozostawionych zmarszczek, napięcia skóry czy wyrównania istniejących przed operacji asymetrii; o. depresja pooperacyjna zwykle związana jest z przejściowym złym wyglądem gojących się ran i obrzękniętych powiek; 3. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. 4. Mam świadomość, że chirurgia plastyczna nie jest tylko wiedzą, jest także sztuką. Nie ma gwarancji uzyskania pożądanego wyniku operacji, a przeciwnie istnieje ryzyko niepowodzenia lub nawet pogorszenia wyglądu. Istnieje również prawdopodobieństwo potrzeby wykonania dodatkowych zabiegów poprawczych. Ryzyko takie musi być brane pod uwagę szczególnie przy dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż zdrowotne, jaką jest plastyka powiek. 5. Oświadczam, że zrozumiałem(am), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu powiek, a nie uzyskanie ich idealnego kształtu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie niedoskonały oraz że nie będzie spełniał moich oczekiwań. 6. Jestem poinformowany(a), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy. 7. Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny na powiekach. Jestem poinformowany(a) o przebiegu gojenia ran oraz o zmianie wyglądu blizn z upływem czasu. 8. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia. 9. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Mam świadomość, że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. 10. Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed- i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. 11. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna. 12. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 29 z 58 …………………... Data 1.9 Świadoma, poinformowana zgoda na operację wszczepienia implantów łydek Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji wszczepienia implantów łydek: Producent: Typ: Wielkość: przez doktora …………………………………………………………. w znieczuleniu …………………………………………………………………… 1. 2. Oświadczam, że podczas konsultacji zostałam(em) w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób poinformowana o rodzaju operacji oraz o wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych jak również o efekcie, jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących powikłań: a. infekcja – wszystkie operacje chirurgiczne, a zwłaszcza zabiegi z użyciem ciał obcych (np. protez łydek), obarczone są możliwością rozwoju zakażenia drobnoustrojami chorobotwórczymi. W takich sytuacjach może być konieczna antybiotykoterapia, a czasem specjalistyczne postępowanie do usunięcia protez włącznie. Infekcje takie mogą mieć miejsce nawet kilka miesięcy lub lat po zabiegu. Są to wyjątkowo rzadkie przypadki, choć możliwe; b. krwiak – mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia możliwe jest wystąpienie nadmiernego krwawienia w trakcie lub po operacji, prowadzącego do powstania krwiaka wokół implantu(-ów). Prawdopodobieństwo takiego zdarzenia waha się w granicach 0,5 - 3 %. Duży krwiak wymaga doraźnej ewakuacji, co nie ma znaczącego wpływu na ostateczny wynik kosmetyczny, choć wiąże się z koniecznością przeprowadzenia kolejnego zabiegu operacyjnego oraz wyjątkowo przetoczenia krwi; c. obkurczanie się torebki łącznotkankowej wokół protez – każde ciało obce jest izolowane przez organizm od reszty ciała poprzez powstanie łącznotkankowej torebki, która w większości przypadków pozostaje niezauważalna. W szczególnych przypadkach torebka ta może, z nieznanych przyczyn, obkurczać się, co prowadzi do zmiany kształtu łydki, jej stwardnienia i zniekształcenia, przemieszczenia się implantu, rotacji lub jego nienaturalnego uwypuklenia oraz ewentualnie dolegliwości bólowych w tej okolicy. Sytuacja ta może wymagać ponownej operacji; d. martwica - jest to tworzenie się obumarłych tkanek wokół implantu. Może to utrudnić gojenie się rany i spowodować konieczność chirurgicznej korekcji lub usunięcia implantu. Konsekwencją martwicy mogą być trwałe zbliznowacenia i zniekształcenia łydek; e. w wyjątkowych przypadkach może dojść do osłabienia mięśni otaczających implant; f. pęknięcie, przeciekanie – w wyniku zmęczenia mechanicznego materiału z jakiego wykonana jest powłoczka protezy (również pod wpływem silnych tępych urazów, np. urazy komunikacyjne, urazy podczas uprawiania sportu) w różnym czasie od momentu implantacji możliwe jest pęknięcie lub przeciekanie zawartości protezy. W związku z powyższym nie można traktować protez jako implantu na całe życie i należy się liczyć z koniecznością ich wymiany na nowe po upływie 10 - 20 lat; g. powikłania zakrzepowo-zatorowe - w niezwykle rzadkich przypadkach, po operacji wszczepienia implantów łydek, może dojść do zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub/i zatorowości płucnej. W zależności od zaawansowania procesu chorobowego i szybkości w podjęciu leczenia, konsekwencje tego mogą wahać się od przejściowego dyskomfortu do zgonu włącznie. Ryzyko poważnych konsekwencji związanych z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi ocenia się na kilka przypadków na 100 tysięcy operacji. Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem, nasila je również stosowanie leków zwiększających krzepliwość krwi (np. sterydy, wit. K), w związku z czym należy je odstawić co najmniej dwa tygodnie przed operacją; h. niezadowolenie z efektu kosmetycznego operacji – medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości, dobrych chęci i doświadczenia operatora nie jest możliwe zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego Strona 30 z 58 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. rezultatu operacji. Niemożliwe jest dokładne ustalenie wielkości łydek po umieszczeniu protez, wszelkie założenia mają zatem charakter wyłącznie orientacyjny; i. widoczne pofałdowania powłoki protez – w rzadkich przypadkach może dojść do uwidocznienia pofałdowań na powierzchni protez związanego z niewystarczającą ilością (grubością) pokrywających protezę tkanek (cienka skóra i tkanka podskórna); Omówiono również ze mną inne możliwe, a nie wymienione powyżej komplikacje. Lekarz poinformował mnie również o: a. pooperacyjnych dolegliwościach bólowych, i że ich natężenie zależy od indywidualnych predyspozycji pacjentki oraz że standardem jest przyjmowanie leków przeciwbólowych; b. możliwości wystąpienia podwyższonej temperatury ciała do 38°C przez kilka dni po operacji, w przypadku wystąpienia wyższej zgłoszę się natychmiast do lekarza; c. obrzęku łydek i okolicznej skóry trwającym czasem kilka tygodni; d. zasinieniu operowanej okolicy, które mija zwykle w przeciągu 14 dni; e. stwardnieniu łydek trwającym od 3 do 6 miesięcy; f. konieczności ograniczenia chodzenia: prawie całkowitego przez 2 dni po operacji i znacznego przez pierwsze dwa tygodnie (chodzenie o kulach) oraz jak najczęstszej i jak najdłuższej elewacji operowanych kończyn. g. konieczności noszenia pończoch uciskowych. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. Oświadczam, ze zrozumiałam(em), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu łydek, a nie uzyskanie ich idealnego wyglądu, w związku z czym istnieje możliwość, że wygląd łydek po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, iż nie będzie spełniał moich oczekiwań (patrz punkt 2 podpunkt g). Zdaję sobie sprawę, że chirurgia plastyczna nie jest nauką ścisłą, co sprawia, iż nawet wysoko wykwalifikowany chirurg z wieloletnią praktyką, nie jest w stanie z góry zagwarantować osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku operacji. Zostałam(em) poinformowana(y), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 3 - 6 miesięcy od zabiegu. Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono ze mną przed operacją i naniesiono na schematy na końcu niniejszego formularza. Zostałam(em) poinformowana(y) o przebiegu gojenia blizn i zmianach ich wyglądu, jakie następują z upływem czasu. Zdaję sobie również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora, powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia. Oświadczam, ze zostałam(em) poinformowana(y), iż wszczepienie implantów łydek wiąże się z ryzykiem niepożądanych reakcji ze strony organizmu, które mogą doprowadzić w rezultacie do ich usunięcia. Przyjmuję do wiadomości, że zarówno przebieg wgajania ciała obcego jak i zwiększone ryzyko infekcji, które to obydwa czynniki mogą doprowadzić do usunięcia implantu(ów), są w dużej mierze niezależne od umiejętności chirurga, w związku z czym to ja ponoszę wyłączne ryzyko finansowe związane z dodatkowymi niezamierzonymi od początku operacjami. Przyjmuję do wiadomości, ze operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak również z zaproponowanym przez operatora sposobem leczenia. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed- i pooperacyjnych. Oświadczam, że zostałam(em) poinformowana(y), że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 31 z 58 …………………............ Data 1.10 Świadoma, poinformowana zgoda na operację wszczepienia implantów piersi Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji wszczepienia implantów piersi: Producent: Typ: Wielkość: przez doktora …………………………………………………………………….. w znieczuleniu .…………………………………………………...……………………………. 1. 2. Oświadczam, że podczas konsultacji zostałam w wyczerpujący i nie budzący moich wątpliwości sposób poinformowana o rodzaju operacji oraz o wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych jak również o efekcie, jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących powikłań: a. infekcja – wszystkie operacje chirurgiczne, a zwłaszcza zabiegi z użyciem ciał obcych (np. protez piersiowych), obarczone są możliwością rozwoju zakażenia drobnoustrojami chorobotwórczymi. W takich sytuacjach może być konieczna antybiotykoterapia, a czasem specjalistyczne postępowanie do usunięcia protez włącznie. Infekcje takie mogą mieć miejsce nawet kilka miesięcy lub lat po zabiegu. Są to wyjątkowo rzadkie przypadki choć możliwe. Zapalenie gruczołu piersiowego może się zdarzyć równie często u pacjentek z implantami, jak u tych bez implantów. Jednak u tych pierwszych może doprowadzić do usunięcia protezy lub protez; b. krwiak – mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia możliwe jest wystąpienie nadmiernego krwawienia w trakcie lub po operacji, prowadzącego do powstania krwiaka wokół implantu(-ów). Prawdopodobieństwo takiego zdarzenia waha się w granicach 0,5 - 3%. Duży krwiak wymaga doraźnej ewakuacji, co nie ma znaczącego wpływu na ostateczny wynik kosmetyczny, choć wiąże się z koniecznością przeprowadzenia kolejnego zabiegu operacyjnego oraz wyjątkowo przetoczenia krwi; c. obkurczanie się torebki łącznotkankowej wokół protez – każde ciało obce jest izolowane przez organizm od reszty ciała poprzez powstanie łącznotkankowej torebki, która w większości przypadków pozostaje niezauważalna. W szczególnych przypadkach (kilka, kilkanaście procent operowanych pacjentek) torebka ta może, z nieznanych przyczyn, obkurczać się, co prowadzi do zmiany kształtu piersi, ich stwardnienia i zniekształcenia, przemieszczenia się implantu, rotacji lub jego nienaturalnego uwypuklenia oraz ewentualnie dolegliwości bólowych w tej okolicy. Sytuacja ta może wymagać ponownej operacji; d. zaburzenia czucia brodawek, otoczki i skóry piersi (przeczulica, niedoczulica) – jakkolwiek ryzyko tego typu powikłań dochodzi do 15% to jednak w ogromnej większości przypadków są one przejściowe i ustępują w ciągu 8 - 12 tygodni. Trwałe zaburzenia czucia choć rzadko to jednak się zdarzają; e. pęknięcia, przeciekania – w wyniku zmęczenia mechanicznego materiału z jakiego wykonana jest powłoczka protezy (również pod wpływem silnych tępych urazów piersi, np. urazy komunikacyjne) w różnym czasie od momentu implantacji możliwe jest pęknięcie lub przeciekanie zawartości protezy. Skumulowane ryzyko pęknięcia protezy wynosi 2% rocznie. W związku z powyższym nie można traktować protez jako implantu na całe życie i należy się liczyć z koniecznością ich wymiany na nowe po upływie 10 - 20 lat. Mimo powyższych zastrzeżeń, jak wynika z najnowszych wyników zakrojonych na szeroką skalę badań, obecność protez nie zwiększa w żaden sposób ryzyka zachorowania na nowotwory piersi ani choroby autoimmunologiczne, nie jest ona również przeciwwskazaniem do karmienia piersią; f. interferencja z wynikami standardowych badań przesiewowych w kierunku nowotworów piersi – w rzadkich przypadkach obecność protez może utrudniać wykrycie wczesnych form raka piersi w badaniu USG i mammograficznym. Przeprowadzając rutynowe badania kontrolne piersi należy zawsze informować lekarza o obecności protez; g. powikłania zakrzepowo-zatorowe - w niezwykle rzadkich przypadkach, po operacji odsysania tkanki tłuszczowej, może dojść do zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub/i zatorowości płucnej. W zależności Strona 32 z 58 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. od zaawansowania procesu chorobowego i szybkości w podjęciu leczenia, konsekwencje tego mogą wahać się od przejściowego dyskomfortu do zgonu włącznie. Ryzyko poważnych konsekwencji związanych z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi ocenia się na kilka przypadków na 100 tysięcy operacji. Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem, nasila je również stosowanie leków zwiększających krzepliwość krwi (np. sterydy, wit. K), w związku z czym należy je odstawić co najmniej dwa tygodnie przed operacją. h. niezadowolenie z efektu kosmetycznego operacji – medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości, dobrych chęci i doświadczenia operatora nie jest możliwe zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to kształtu piersi i położenia brodawek (tylko niewielkiego stopnia obwisłość piersi możliwa jest do skorygowania przy pomocy protez). Asymetria wielkości i położenia brodawek nie jest możliwa do skorygowania w ten sposób. Niemożliwe jest dokładne ustalenie wielkości piersi po umieszczeniu protez, wszelkie założenia mają zatem charakter wyłącznie orientacyjny; i. widoczne pofałdowania powłoki protez – w rzadkich przypadkach może dojść do uwidocznienia pofałdowań na powierzchni protez związanego z niewystarczającą ilością (grubością) pokrywających protezę tkanek (cienki gruczoł, założenie protez po usunięciu torebki łącznotkankowej, itp.); j. zwapnienia tkanek otaczających protezę – może prowadzić do dolegliwości bólowych oraz do zakłóceń badań USG i RTG piersi. Powikłania tego typu należą do niezwykłej rzadkości; k. możliwość rotacji protezy, co w przypadku implantów anatomicznych może zmusić do kolejnej operacji, a w skrajnej sytuacji do wymiany na okrągłe; Omówiono również ze mną inne możliwe, a nie wymienione powyżej komplikacje. Lekarz poinformował mnie również o: a. pooperacyjnych dolegliwościach bólowych i że ich natężenie zależy od indywidualnych predyspozycji pacjentki oraz że standardem jest przyjmowanie leków przeciwbólowych; b. możliwości wystąpienia podwyższonej temperatury ciała do 38°C przez kilka dni po operacji, w przypadku wystąpienia wyższej zgłoszę się natychmiast do lekarza; c. obrzęku piersi i okolicznej skóry trwającym czasem kilka tygodni; d. zasinieniu operowanej okolicy, które mija zwykle w przeciągu 14 dni; e. stwardnieniu piersi trwającym od 3 do 6 miesięcy; f. konieczności noszenia specjalnego stanika przez 4 tygodnie (licząc od dnia zabiegu); g. konieczności powstrzymania się od wysiłku fizycznego w tym czasie; Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. Oświadczam, ze zrozumiałam, iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu piersi, a nie uzyskanie ich idealnego wyglądu, w związku z czym istnieje możliwość, że wygląd piersi po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, iż nie będzie spełniał moich oczekiwań (patrz punkt 2 podpunkt g). Zdaję sobie sprawę, ze chirurgia plastyczna nie jest nauką ścisłą, co sprawia, iż nawet wysoko wykwalifikowany chirurg z wieloletnią praktyką, nie jest w stanie z góry zagwarantować osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku operacji. Zostałam poinformowana, że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 3 - 6 miesięcy od zabiegu. Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono ze mną przed operacją i naniesiono na schematy na końcu niniejszego formularza. Zostałam poinformowana o przebiegu gojenia blizn i zmianach ich wyglądu, jakie następują z upływem czasu. Zdaję sobie również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora, powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia. Oświadczam, ze zostałam poinformowana, iż wszczepienie implantów piersiowych wiąże się z ryzykiem niepożądanych reakcji ze strony organizmu, które mogą doprowadzić w rezultacie do ich usunięcia. Przyjmuję do wiadomości, że zarówno przebieg wgajania ciała obcego jak i zwiększone ryzyko infekcji, które to obydwa czynniki mogą doprowadzić do usunięcia implantu(ów), są w dużej mierze niezależne od umiejętności chirurga, w związku z czym to ja ponoszę wyłączne ryzyko finansowe związane z dodatkowymi niezamierzonymi od początku operacjami. Przyjmuję do wiadomości, ze operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak również z zaproponowanym przez operatora sposobem leczenia. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed- i pooperacyjnych. Oświadczam, że zostałam poinformowana, że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna. Strona 33 z 58 14. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 34 z 58 …………………............ Data 1.11 Świadoma, poinformowana zgoda na operację przeszczepu autologicznej tkanki tłuszczowej Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji przeszczepu autologicznej tkanki tłuszczowej ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… przez doktora …………………………………………………… w znieczuleniu .………………………………………………………………………………… 1. 2. Oświadczam, ze podczas konsultacji zostałam(em) w wyczerpujący i niebudzący moich wątpliwości sposób poinformowana(y) o rodzaju operacji oraz wiążącym się z nią ryzyku, możliwych metodach operacyjnych, jak również o efekcie, jakiego mogę się spodziewać, jeśli przebieg pooperacyjny przebiegać będzie bez zakłóceń. W szczególności przedstawiono mi ryzyko wystąpienia następujących następstw i powikłań: a. zasinienia - mniej lub bardziej rozległe zasinienia występują u każdej operowanej osoby i nie mają żadnego wpływu na końcowy efekt kosmetyczny. Mogą pojawić się zarówno w miejscu pobrania tłuszczu jak i w okolicy przeszczepu. Ich rozległość oraz czas, w jakim zanikają są indywidualnie zmienne - od minimalnych zasinień niewidocznych po upływie tygodnia do rozległych trwających przeszło dwa razy dłużej. Należy podkreślić, że przewlekłe przyjmowanie preparatów żelaza może spowodować powstanie trwałych przebarwień po zasinieniach. Z tego względu należy zaprzestać ich stosowania co najmniej na 14 dni przed zabiegiem. b. obrzęk - również obrzęk operowanych okolic jest zjawiskiem normalnym po tego typu operacji i pozostaje bez wpływu na końcowy rezultat. Jest on zazwyczaj najbardziej nasilony w 2-5 dobie po operacji i zaczyna ustępować w 2-3 tygodniu po operacji. W niektórych przypadkach może się on utrzymywać nawet do 3- 6 miesięcy po zabiegu. c. asymetria - mimo najstaranniejszego podejścia operatora możliwe jest powstanie po operacji asymetrii w miejscu pobrania. Najczęściej jest ona wynikiem uwidocznienia istniejącej już przed operacja asymetrii związanej z nierównym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej, nieprawidłową postawą ciała bądź z wrodzoną asymetrią układu kostnego lub mięśniowego. d. nierówności na skórze - należy sobie uzmysłowić, że podczas zabiegu liposukcji/ pobrania tkanki tłuszczowej operator wykonuje około 5-30 tysięcy ruchów sondą do odsysania, w związku z czym, mimo najlepszych umiejętności, możliwe jest powstanie drobnych nierówności. Ryzyko ich powstania wynosi poniżej 1% i najczęściej dotyczy tych osób z wiotką i mało elastyczną skórą, u których odessano dużą ilość tkanki tłuszczowej. W znacznym stopniu ryzyko to zwiększają wahania wagi po operacji (tycie lub chudnięcie) oraz wiek. e. utraty napięcia skóry - niekiedy u osób ze złą elastycznością skóry, zwykle starszych, nie obkurcza się ona po operacji w zadawalającym stopniu. Sytuacja taka może wymagać usunięcia nadmiaru skóry w późniejszym etapie. f. zniekształcenia zarysu sylwetki - w niektórych przypadkach, w związku ze złą zdolnością skóry do równomiernego obkurczania, lub odessaniem zbyt dużej ilości tkanki tłuszczowej dochodzi do powstania widocznych ubytków konturu. Ryzyko zaistnienia tego typu powikłania waha się w granicach 1% i podobnie jak w przypadku nierówności zwiększa się ono na skutek wahań wagi, zwłaszcza tycia. g. powikłania zakrzepowo-zatorowe - w niezwykle rzadkich przypadkach, po operacji odsysania tkanki tłuszczowej i jej przeszczepu, może dojść do zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub/i zatorowości płucnej. W zależności od zaawansowania procesu chorobowego i szybkości w podjęciu leczenia, konsekwencje tego mogą wahać się od przejściowego dyskomfortu do zgonu włącznie. Ryzyko poważnych konsekwencji związanych z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi ocenia się na kilka przypadków na 100 tysięcy operacji. Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem oraz ilością odessanej tkanki tłuszczowej. Nasila je również stosowanie leków Strona 35 z 58 zwiększających krzepliwość krwi (np. sterydy, wit. K), w związku z czym należy je odstawić co najmniej dwa tygodnie przed operacją. h. krwiak - mimo prawidłowych wyników badań układu krzepnięcia, możliwe jest wystąpienie nadmiernego krwawienia w trakcie lub po operacji, prowadzącego do powstania krwiaka. Sytuacja taka jest niezwykle rzadka, i poza przedłużającym się zasinieniem, zwykle nie powoduje żadnych innych odległych konsekwencji, jakkolwiek może to spowodować ograniczenie zakresu operacji (odessanie mniejszej ilości tłuszczu lub zaniechanie odsysania tłuszczu z niektórych zaplanowanych wcześniej okolic) lub ewentualną konieczność przetoczenia krwi. Jeśli dojdzie do powstania krwiaka w miejscu biorczym przeszczepu tkanki tłuszczowej może dojść do wchłonięcia się większej ilości tkanki tłuszczowej i niesatysfakcjonującego efektu zabiegu. i. gromadzenia się płynu surowiczego - w wyjątkowo rzadkich przypadkach, u osób, u których odessano znaczne ilości tkanki tłuszczowej (dotyczy to zwłaszcza liposukcji ultradźwiękowej) może dojść do lokalnego nagromadzenia płynu tkankowego pod skórą. Mimo, że sytuacja taka może wymagać wielokrotnych punkcji to pozostaje bez wpływu na końcowy efekt kosmetyczny. j. infekcja - wszystkie operacje chirurgiczne obarczone są możliwością rozwoju zakażenia drobnoustrojami chorobotwórczymi. Szacuje się, że w przypadku liposukcji ryzyko poważnej infekcji wynosi poniżej 4 przypadków na milion pacjentów. k. niezadowolenie z efektu kosmetycznego operacji - medycyna jest dziedziną, w której niezależnie od biegłości, dobrych chęci i doświadczenia operatora niemożliwe jest zagwarantowanie osiągnięcia ściśle zaplanowanego rezultatu operacji. W szczególności dotyczy to: zmniejszenia obwodu (talii, bioder, łydek itp.) o określoną ilość centymetrów, wyrównania istniejących przed operacją asymetrii (w rzadkich przypadkach kiedy zależy ona nie od tkanki tłuszczowej, a np. od mięśni lub skrzywienia kręgosłupa może ona być nawet bardziej widoczna), poprawy napięcia skóry itd. 3. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. 4. Oświadczam, ze zrozumiałam(em), iż początkowo w okolicy przeszczepu tłuszczu wystąpi efekt hiperkorekcji, co może spowodować asymetrię. Rozumiem również, że przeszczepiona tkanka tłuszczowa ulega wchłonięciu w 30-70% objętości w pierwszych 3 miesiącach i czasami wymagane jest kilkukrotne powtórzenie zabiegu. 5. Oświadczam, ze zrozumiałam(em), iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu sylwetki ciała, a nie uzyskanie jej idealnego wyglądu, w związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, iż nie będzie spełniał moich oczekiwań (patrz punkt 2 podpunkt g). Zdaję sobie sprawę, że chirurgia plastyczna jest dziedziną medyczną, co sprawia, iż nawet wysoko wykwalifikowany chirurg z wieloletnią praktyką, nie jest w stanie z góry zagwarantować osiągnięcia pożądanego przeze mnie wyniku operacji. Zostałam(em) poinformowana(y), że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej, niż po upływie 3-6 miesięcy od wymaganej serii zabiegów. 6. Przyjmuję do wiadomości, że w wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono ze mną przed operacja i naniesiono na schematy na końcu niniejszego formularza. Zostałam(em) poinformowana(y) o przebiegu gojenia blizn i zmianach ich wyglądu, jakie następują z upływem czasu. Zdaję sobie również sprawę, iż niekiedy wbrew najlepszym chęciom, wiedzy oraz biegłości operatora powstałe blizny mogą pozostać widoczne do końca życia. 7. Przyjmuję do wiadomości, że operator ma prawo do przełożenia lub odwołania operacji. 8. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym przez operatora sposobem leczenia. 9. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przed i pooperacyjnych. Oświadczam, iż zostałam(em) poinformowana(y), że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji (w szczególności dotyczy to konieczności noszenia ubranka uciskowego oraz masaży skóry). 10. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 36 z 58 …………………... Data 1.12 Świadoma, poinformowana zgoda na operację transplantacji włosów Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu przeszczepu włosów, metodą 'strip' w celu wypełnienia ubytków części centralnej głowy oraz części czołowej, który zostanie przeprowadzony przez: dr Samira Ibrahima, z pomocą wykwalifikowanego personelu medycznego. Zostałem w sposób wyczerpujący poinformowany o zakresie i rodzaju operacji, o okresie leczenia i możliwych powikłaniach. Zabieg zostanie przeprowadzony w znieczuleniu miejscowym z doustną sedacją. Transplantacja włosów to zabieg chirurgiczny, który polega na pobraniu paska skóry owłosionej z tylnej okolicy głowy, jego pocięciu na drobne przeszczepy zawierające 1,2, lub 3 włosów (FU), a następnie wszczepieniu ich w okolice wyłysiałe. W przeważającej większości procedur przeszczepu włosów, nie ma powikłań. Jednakże szereg skutków ubocznych, ryzyka może sporadycznie występować (wiele z tych wymienionych powikłań nie wystąpiły w naszym 20 - letnim doświadczeniu, ale miały miejsce w innych praktykach lekarskich lub zostały wymienione w literaturze naukowej): - wyjątkowo rzadko dochodzi do ograniczonej infekcji skóry głowy; - może wystąpić osłabienie czucia skóry głowy co jest najczęściej przejściowe. - jeśli zabieg dotyczy części czołowej wówczas wielokrotnie dochodzi do obrzęku czoła i powiek. Polecamy stosowanie zimnych kompresów. - w przypadku wykonywania przeszczepów w obszarze istniejących włosów może nastąpić umiarkowane, tymczasowe wypadanie części rosnących włosów (1 na 10 pacjentów). Aby ograniczyć tę reakcję zalecane jest stosowanie 2-5% Minoxidil i Propecji. Powikłania, które występują bardzo rzadko: - Nieregularne lub nierówne lub opóźniony wzrost włosów: Większość przeszczepionych włosów wypada w ciągu 2-8 tygodni po zabiegu. Ogólnie rzecz biorąc, w ciągu 3-4 miesięcy, zaczynają wyrastać na nowo. To może wystąpić w nieregularnym sposobie, niektóre włosy grubsze, cieńsze, ciemniejsze lub jaśniejsze, lub o różnych teksturach niż u oryginalnych włosów. W większości przypadków to ostatecznie się normalizuje. Jednak może to potrwać do 15 miesięcy lub więcej zanim będą widoczne kosmetycznie zadowalające wyniki. - Zawsze po operacji pozostaje blizna, miejsce i kształt blizny w miejscu dawczym powodują, że jest ona często niewidoczna i niezauważalna. Należy pamiętać, że proces gojenia się ran u różnych pacjentów przebiega inaczej, bywa, że blizna u niektórych jest nieco szersza niż normalnie. Jeśli blizny w miejscu dawczym są szerokie to po zakończeniu okresu gojenia się (6-12 miesiące) postaramy zrobić co w naszej mocy by je poprawiać, jeśli tylko jest to możliwe i bez dodatkowych opłat . Blizna jest początkowo twardsza i różowa. W ciągu kilku miesięcy mięknie i staje się blada. Należy pamiętać, że niektóre osoby posiadają tendencję do formowania się "bliznowców", jest to cecha indywidualna. By uzyskać więcej włosów i lepszą gęstość włosów, czasem potrzebne są kolejne zabiegi, tę decyzję pozostawiamy jednak pacjentowi. Miejsce, data i podpis pacjenta: ………………………………………………………………................................ Strona 37 z 58 1.13 Świadoma, poinformowana zgoda na operację wszczepienia implantów do pośladków Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji wszczepienia implantów do pośladków: Producent: Typ: Wielkość: przez doktora …………………………………………………………………… w znieczuleniu .……………………………………………………………….... 1. Oświadczam, że zostałam(em) w wyczerpujący sposób poinformowana(y) o rodzaju operacji, jej skutkach i wiążącym się z nią ryzyku. W szczególności poinformowano mnie o możliwości wystąpienia: a. Bólu. b. Po zabiegu implantacji protez mogą wystąpić dolegliwości bólowe o różnym nasileniu i czasie trwania. W przypadku odczuwania silnego bólu powinnam(powinienem) niezwłocznie poinformować mojego lekarza. c. Infekcji i stanach zapalnych. d. Wszelkie zabiegi chirurgiczne, a w szczególności zabiegi z użyciem ciał obcych są obarczone ryzykiem zakażenia drobnoustrojami. W większości infekcji związanych z zabiegiem ujawnia się w przeciągu kilku dni lub tygodni po zabiegu. Jeśli nie zareaguję na podawane antybiotyki może zajść konieczność usunięcia implantu i po wyleczeniu zakażenia zaimplantowania nowego, który jestem zobowiązana(y) powtórnie zakupić. e. W bardzo rzadkich przypadkach może nastąpić Zespół Wstrząsu Toksycznego (TSS). Jest to choroba zagrażająca życiu, wywołana przez toksyny przez niektóre szczepy bakterii. Do jej objawów należą: nagła gorączka, wymioty, biegunka, zawroty głowy, wysypka wyglądem przypominająca oparzenie słoneczne. W przypadku takich objawów powinnam(powinienem) natychmiast skontaktować się z lekarzem w celu postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia. f. Zwapnieniach w obrębie tkanek otaczających implanty. g. W niektórych przypadkach zwapnienia mogą być uznane za objaw raka i spowodować konieczność wykonania biopsji lub usunięcia protezy w celu dokładnego zbadania charakteru zmiany. h. Pęknięciu/opróżnieniu. i. Pęknięcie implantu może być spowodowane urazem lub silnym naciskiem. W przypadku pęknięcia otoczki lub uszkodzenia się zamykającej implant (wypełniany roztworem fizjologicznym soli) zastawki, sól fizjologiczna lub cząsteczki sylikonu mogą wydostać się poza otoczkę, zmniejszając objętość implantu. Pęknięcie otoczki lub uszkodzenie zastawniki może nastąpić w każdym czasie. W takim przypadku implanty powinny zostać chirurgicznie usunięte i ewentualnie wymienione na nowe. j. Jestem świadoma(y), że gwarancja na implanty obejmuje jedynie dostarczenie nowego implantu, nie obejmuje zaś kosztów związanych z jego ponownym zaimplantowaniem (koszty chirurgiczne, szpitalne i inne). k. Krwiaka/krwotoku pooperacyjnego/przesięku. l. W niedługim czasie po operacji może dojść do powstania krwiaka lub przesięku. Objawia się to opuchlizną, zasinieniem i dolegliwościami bólowymi spowodowanymi nagromadzeniem się krwi lub płynu surowiczego wokół implantu lub w bliźnie. Takie pooperacyjne powikłanie może być przyczyną powstania infekcji. Organizm jest w stanie sam wyleczyć niewielkie krwiaki lub przesięki. Duże wymagają umieszczenia drenów w celu zapewnienia prawidłowego gojenia. m. W wyniku drenażu powstać może niewielka blizna. n. Wypchnięciu protezy na zewnątrz. Strona 38 z 58 2. 3. 4. 5. 6. 7. o. Niestabilne lub nieodpowiednie pokrycie protezy przez tkanki lub zaburzenia w gojeniu się ran mogą doprowadzić do wypchnięcia protezy i wydostania się implantu na zewnątrz poza skórę. p. Martwicy - jest to tworzenie się obumarłych tkanek wokół implantu. Może to utrudnić gojenie się rany i spowodować konieczność chirurgicznej korekcji lub usunięcia implantu. Konsekwencją martwicy mogą być trwałe zbliznowacenia i zniekształcenia pośladków. q. Wycieku żelu i ziarniakach. r. Żel w implancie zawiera bardzo dużo cząstek tworzących trójwymiarową strukturę podobną do sieci. Pozostała przestrzeń wypełniona jest zagęszczonym żelem silikonowym. Nieznaczna ilość tego materiału może przenikać przez powłokę protezy. Wokół cząstek silikonu, które dostają się na zewnątrz mogą formować się ziarniaki. Guzki tego typu mają charakter nie rakowy, mogą jednak być trudne do odróżnienia od guzków nowotworowych. s. Niezadowolenia z efektów kosmetycznych zabiegu. t. Biegłość i doświadczenie nawet najlepszego chirurga nigdy w całości nie zagwarantuje zgodności osiągniętego efektu z pierwotnymi założeniami. Wszelkie pierwotne założenia mają zatem charakter wyłącznie orientacyjny. Ponadto pomimo prawidłowego wykonania zabiegu mogą wystąpić rezultaty takie jak pomarszczenie, asymetria, przemieszczenie implantu, nieodpowiedni kształt, wyczuwalność implantu, bliznowate deformacje i inne, jak: stwardnienia, przebarwienie w miejscu wszczepienia protezy. u. Przekazano mi również informacje o możliwości wystąpienia innych dolegliwości, takich jak depresja pooperacyjna, reakcje alergiczne na niektóre środki użyte podczas zabiegu, a także w przypadku niezastosowania szczepień uodparniających- wszczepienne zapalenie wątroby. v. Przyjęłam(em) także do wiadomości informację, iż obecnie stan badań naukowych nie pozwala na jednoznaczne ustalenie czy niewielka ilość cząstek silikonu może przeniknąć do tkanek otaczających protezę. Ponadto zostałam(em) poinformowana(y), że: a. Implanty nie są implantami na całe życie i pewne okoliczności mogą spowodować zużywanie się lub nieprawidłowe funkcjonowanie implantu i konieczność jego płatnej wymiany. b. Wszczepienie implantów wiąże się z ryzykiem niepożądanych reakcji ze strony organizmu, które mogą doprowadzić w efekcie do konieczności usunięcia implantu. c. W wyniku operacji dojdzie do powstania trwałych blizn, których przebieg ustalono ze mną przed operacją oraz, że zostałam poinformowana(y) o przebiegu i czasie gojenia się ran i o zmianach wyglądu blizn z upływem czasu. d. Wynik niniejszego zabiegu może być przewidywany jedynie w ograniczonym zakresie i niemożliwe jest gwarantowanie uzyskania pożądanego wyniku operacji, a przeciwnie istnieje ryzyko niepowodzenia lub nawet pogorszenia wyglądu oraz, że istnieje również prawdopodobieństwo potrzeby wykonania dodatkowych, płatnych zabiegów. e. Efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 3-6 miesięcy od dnia zabiegu. f. Wszelkie późniejsze zabiegi (usunięcie implantu, wymiana implantu, zabiegi uzupełniające i inne), których nie jest niedopełnienie szczególnej staranności przez lekarza wykonującego niniejszą operację, będą wykonywane odpłatnie, nie przestrzeganie zaleceń przedoperacyjnych i pooperacyjnych może w istotny sposób wpłynąć na wynik operacji. Ponadto wyrażam zgodę na wykonanie oprócz zabiegu wszczepienia implantów także wszelkich innych niemożliwych do przewidzenia procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub usunięcia wynikłych w trakcie operacji nieprawidłowości. Jestem świadoma(y), że operator ma prawo do odwołania operacji lub jej przełożenia. Może też zlecić wykonanie kontroli innemu specjaliście. Oświadczam, ze nie zataiłam(em) przed lekarzem żadnego faktu, który mógłby mieć wpływ na wynik zabiegu i przebieg leczenia. Wyrażam zgodę na wykonanie zdjęć fotograficznych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na publikację literaturze pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. Mając powyższe na uwadze oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonanie u mnie zabiegu operacyjnego wszczepu implantów do pośladków. Strona 39 z 58 8. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 40 z 58 …………………... Data 1.14 Świadoma, poinformowana zgoda na operację zmniejszenia piersi Imię i nazwisko PESEL Rozpoznanie przedoperacyjne Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie operacji zmniejszenia piersi…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. przez doktora ………………………………………………………………… w znieczuleniu .…………………………………………………………………… 1. 2. Operacja zmniejszenia piersi zwykle nie przedstawia ryzyka przekraczającego przeciętne. Ryzyko problemów, komplikacji, powikłań, niekorzystnych następstw, a nawet niepowodzenia operacji lub konieczności poprawek istnieje zawsze i nie jest wykluczone. Musi być ono brane pod uwagę w dobrowolnym poddaniu się operacji ze wskazań innych niż poprawa stanu zdrowia, takiej jak zmniejszenia piersi ze wskazań estetycznych. 3. Jestem poinformowana o rodzaju operacji i wiążącym się z nią ryzykiem. 4. Jestem poinformowana, że: a. operacja polega na wycięciu nadmiaru skóry piersi wokół otoczki sutkowej i w dolnej części piersi oraz wycięciu części gruczołu piersiowego. Jednocześnie zmniejsza się średnica otoczki sutkowej; b. w tkankach pozostawiane są dreny, których zadaniem jest odprowadzanie nadmiaru krwi; c. rany zostaną zszyte warstwowo (oddzielnie tkanka podskórna i skóra); d. po przykryciu ran jałowymi opatrunkami, na piersi zostanie założony biustonosz modelujący; e. dreny zostaną usunięte po 1 – 3 dni; f. szwy zostaną usunięte 10 - 14 dni po operacji; g. ból pooperacyjny (zazwyczaj niewielki) będzie się utrzymywał się przez 2 - 3 dni; h. przez 6 tygodni będę nosić biustonosz modelujący; i. przez co najmniej 6 miesięcy nie wolno eksponować skóry piersi oraz blizn pooperacyjnych na działanie promieniowania UV (światło słoneczne, solarium); j. obrzęk piersi może utrzymywać się 3 - 6 miesięcy, a blizna pooperacyjna będzie zmieniała swój wygląd 12 - 18 miesięcy; k. na końcach pionowych blizn w okolicach bruzd podpiersiowych mogą pozostać naddatki skóry, wymagające chirurgicznej korekcji w 12 miesięcy po operacji; l. może wystąpić niedoczulica skóry piersi oraz przejściowo nadmierna lub obniżona wrażliwość brodawek sutkowych. 5. Jestem świadoma ryzyka wystąpienia powikłań: Powikłania ogólne: a. krwotok, wstrząs krwotoczny (wymaga ponownej interwencji chirurgicznej i czasem przetoczenia krwi); b. krwiaki pod skórą; c. zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (rzadko), mogąca prowadzić do zatorowości płucnej wymagającej specjalistycznego leczenia; d. stany zapalne i zakażenie wymagające antybiotykoterapii i specjalistycznego postępowania; e. opóźnione gojenie się rany; f. blizny przerostowe lub szerokie; g. bliznowiec; h. depresja pooperacyjna. Powikłania specyficzne dla operacji zmniejszenia piersi: Strona 41 z 58 a. miejscowa martwica skóry, w tym martwica otoczki i brodawki sutkowej (12 razy częściej u palaczy) z ubytkami-wymaga kolejnej operacji; b. ogniskowa martwica tkanki gruczołowej, prowadzi do powstania twardych zwłóknień w piersiach; c. trwałe lub przejściowe przebarwienia lub odbarwienia skóry w okolicy operowanej; d. zgrubienia w tkance podskórnej (najczęściej przemijające); e. osłabienie czucia na skórze piersi i brodawkach sutkowych. 6. Wyrażam zgodę na wykonanie innych, niemożliwych do przewidzenia przed operacją procedur, koniecznych do osiągnięcia zaplanowanego rezultatu lub naprawienia napotkanych w trakcie operacji nieprawidłowości. 7. Oświadczam, że zrozumiałam, iż spodziewanym wynikiem operacji jest poprawa wyglądu piersi, a nie uzyskanie ich idealnego kształtu. W związku z czym istnieje możliwość, że mój wygląd po operacji nadal będzie niedoskonały oraz, że nie będzie spełniał moich oczekiwań. Jestem poinformowana, że ostateczny efekt operacji możliwy jest do oceny nie wcześniej niż po upływie 12 miesięcy. 8. Mam świadomość, że po operacji pozostaną trwałe blizny wokół otoczek sutkowych oraz pionowe w kierunku bruzd podpiersiowych, a czasami również w bruzdach podpiersiowych. Jestem poinformowana o przebiegu gojenia ran oraz o zmianie wyglądu blizn z upływem czasu. Zdaję sobie sprawę, że wbrew wiedzy, umiejętnościom i najlepszym chęciom chirurga, blizny pozostaną widoczne do końca życia. 9. Oświadczam, że zgadzam się całkowicie zarówno z diagnozą, jak i zaproponowanym sposobem leczenia. 10. Zobowiązuję się do ścisłego przestrzegania zaleceń przez i pooperacyjnych. Mam świadomość, że ich nieprzestrzeganie może w istotny sposób wpłynąć na ostateczny efekt operacji. 11. Wyrażam/nie wyrażam zgody na wykonanie zdjęć fotograficznych przed i pooperacyjnych mojego przypadku dla celów dokumentacyjnych i naukowych, a także na ich publikację w literaturze fachowej, środkach masowego przekazu oraz stronie internetowej, pod warunkiem spełnienia przez nie wymogu nierozpoznawalności mojej osoby. 12. Oświadczam, że moja zgoda na proponowany zabieg operacyjny jest świadoma i dobrowolna. 13. Lokalizacja cięć: .................................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 42 z 58 …………………... Data 1.15 Informacja dla pacjentki oraz formularz świadomej zgody na przeprowadzenie leczenia operacyjnego w zakresie ginekologii plastycznej IMIĘ I NAZWISKO PACJENTKI: ……………………………………………………………………………... 1. RODZAJ SCHORZENIA I WSKAZANIA DO OPERACJI Na podstawie przeprowadzonych dotychczas badań rozpoznano u Pani ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………, które spowodowało/powoduje znaczące obniżenie komfortu życia i związane z tym problemy natury psychologicznej. Zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej istnieją wskazania do leczenia operacyjnego. 2. METODY LECZENIA OPERACYJNEGO Leczenie operacyjne polega na chirurgicznej korekcie struktur anatomicznych dna miednicy, pochwy i krocza z ewentualnym usunięciem ich części. Po szczegółowej analizie Pani przypadku proponujemy następujący zabieg operacyjny: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. DAJĄCE SIĘ PRZEWIDZIEĆ NASTĘPSTWA OPERACJI Obrzęk i zasinienie tkanek oraz zmiana ich kształtu, a także dolegliwości bólowe w pooperacyjnym przebiegu. Powstanie blizn w miejscu szycia tkanek. 4. MOŻLIWOŚĆ WYSTĄPIENIA POWIKŁAŃ Żaden lekarz nie jest w stanie zagwarantować pełnego sukcesu zastosowanego leczenia oraz całkowitego braku ryzyka związanego z zabiegiem operacyjnym. Powikłania związane z tą operacją mogą między innymi polegać na: śródoperacyjnym uszkodzeniu pęcherza moczowego lub moczowodu śródoperacyjnym uszkodzeniu jelit, powstaniu przetoki jelitowej niedrożności pooperacyjnej jelit krwotoku śródoperacyjnym wtórnym krwawieniu lub krwiakach wymagających przetoczenia krwi i/lub ponownej interwencji operacyjnej (nawet otwarcia jamy brzusznej) powstaniu przetoki dróg moczowych (np. pęcherzowo-pochwowej) powikłaniach zakrzepowo-zatorowych (tworzenie się skrzeplin i zatykanie naczyń krwionośnych przez skrzepy) zapaleniu otrzewnej Strona 43 z 58 zakażeniu rany pooperacyjnej zaburzeniu gojenia się rany pooperacyjnej zapaleniu pęcherza moczowego zaburzeniach w opróżnianiu pęcherza moczowego nietrzymaniu moczu bólach brzucha ( m.in. w wyniku powstania zrostów pooperacyjnych pogorszeniu jakości życia płciowego pozostaniu widocznych blizn, w tym ich przeroście i powstaniu bliznowców pooperacyjnemu zniekształceniu i przebarwieniu operowanej okolicy i okolicznych tkanek Ciężkie, zagrażające życiu lub śmiertelne powikłania proponowanego Pani zabiegu operacyjnego zdarzają się rzadko. 5. ROKOWANIE Prawdopodobieństwo powodzenia proponowanej operacji jest w Pani przypadku: [ ] duże [ ] średnie [ ] ograniczone 6. ROZMOWA Z LEKARZEM Proszę, aby Pani zapytała mnie o wszystko co chciałaby Pani wiedzieć w związku z planowanym leczeniem. Wszelkie informacje dodatkowe dotyczące planowanego leczenia oraz wszelkie oczekiwane przez Panią wyjaśnienia można uzyskać w każdej chwili, także telefonicznie w chwili przebywania Pani poza Kliniką. Chętnie odpowiem na wszystkie Pani pytania. ZASTRZEŻENIA PACJENTKI CO DO PROPONOWANEGO LECZENIA OPERACYJNEGO ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 7. KONIECZNOŚĆ ZMIANY/ROZSZERZENIA ZABIEGU OPERACYJNEGOWYSTĘPUJĄCA PODCZAS JEGO TRWANIA W czasie zabiegu operacyjnego mogę stwierdzić istnienie szczególnych i trudnych do przewidzenia okoliczności, które mogą wymagać zmiany lub rozszerzenia wstępnie proponowanej operacji. Proszę o wyrażenie zgody także i na tę okoliczność. Przy braku Pani zgody zabieg operacyjny musiałby zostać przerwany i ponownie później powtórzony, co stanowiłoby dodatkowe obciążenie dla Pani zdrowia. Konieczne byłoby wówczas również ponowne znieczulenie. 8. OŚWIADCZENIE PACJENTKI W pełni zrozumiałam informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy w lekarzem. Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadania pytań i na wszystkie udzielono mi odpowiedzi i wyjaśnień w sposób satysfakcjonujący. Strona 44 z 58 Po zapoznaniu się z treścią tego formularza i rozmowie wyjaśniającej z Panem/Panią Dr …………………………………………………………………………… spełnione zostały wszelkie moje wymagania co do informacji na temat: rozpoznania proponowanych oraz alternatywnych metod diagnostycznych i leczniczych dających się przewidzieć następstw zastosowania tych metod lub ich zaniechania wyników leczenia operacyjnego rokowania ewentualnego leczenia pooperacyjnego Znane mi są możliwe powikłania związane z tym zabiegiem operacyjnym. Bez zastrzeżeń (lub z powyższymi zastrzeżeniami) zgadzam się na przeprowadzenie u mnie następującego zabiegu operacyjnego ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (rodzaj zabiegu) oraz jego ewentualne zmiany lub rozszerzenia, które okażą się niezbędne w trakcie przeprowadzania operacji w razie wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Wyrażam także zgodę na proponowane znieczulenie ogólne/przewodowe zgodnie z decyzją lekarza anestezjologa, a w razie konieczności na zmianę stosowanego znieczulania. Zgadzam się na przeniesienie mnie do właściwego oddziału stacjonarnego zgodnie z decyzją lekarza leczącego lub lekarza anestezjologa, jeżeli wymagałby tego mój stan zdrowia w czasie operacji lub po jej zakończeniu. Wyrażam również zgodę na publikowanie wykonanych na potrzebę zabiegu zdjęć w celach edukacyjnych oraz prezentacyjnych. Stwierdzam, że uzyskałam wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie moje pytania i proszę o wykonanie proponowanego zabiegu. ............................................................................................... Podpis lekarza …………………... Data ............................................................................................... Czytelny podpis pacjenta lub opiekuna prawnego (w przypadku osoby niepełnoletniej) Strona 45 z 58 …………………... Data 1.16 FIZJOTERAPIA WSPOMAGAJĄCA ZABIEGI CHIRURGICZNE Pacjenci po wykonanych zabiegach estetycznych potrzebują czasu by zagoiły się ich rany pooperacyjne. Podczas tego okresu można skutecznie wpływać na procesy naprawcze organizmu. W wiodących ośrodkach medycznych takie działania są już standardem. Właściwie dobrane i wykonane zabiegi mogą dać następujące efekty: 1. Skrócenie czasu występowania siniaków i obrzęków nawet o 30%. 2. Zmniejszenie wielkości i widoczności blizn pooperacyjnych poprzez modelowanie ich tworzenia. 3. Wspomaganie gojenia trudno gojących się ran. 4. Poprawa komfortu gojenia. Przy operacji, w Klinice Dr Szczyta, w ramach pakietu podstawowego, oferujemy standardowo kilka spotkań rehabilitacyjnych. Za zabiegi te pacjenci nie ponoszą dodatkowych opłat. Prosimy jedynie aby dokonać rezerwacji terminów zabiegów w recepcji. W przypadku nie stawienia się na umówiony termin, bez wcześniejszego poinformowania o tym fakcie, pakiet podstawowy nie będzie obowiązywał. Osoby, które oczekują szybszego powrotu do zajęć codziennych oraz cenią sobie komfort podczas rekonwalescencji, mogą wykupić zabiegi dodatkowe. ZGODA NA ZABIEGI FIZJOTERAPII Przeciwwskazania do zabiegów fizykalnych Elektrolecznictwo: ropne stany zapalne skóry i tkanek miękkich, wypryski, owrzodzenia, stany gorączkowe, porażenia spastyczne, miejscowe zaburzenia czucia, nowotwory, skaza krwotoczna, ostre stany zapalne i infekcja ogólna, osobnicza nietolerancja prądu, wszczepiony rozrusznik serca, zakrzepy, zagrożenie zatorami, zakrzepowe zapalnie żył, endoproteza, miażdżyca zrostowa tętnic, ciąża, menstruacja. Zagrożenia: reakcje alergiczne na preparaty i elektrody, możliwość oparzeń. Ultradźwięki: ciąża, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia krążenia tętniczego, zaburzenia czucia, ostre zapalenia, gruźlica płuc, rozstrzeń oskrzeli, gorączki, zaburzenia krzepnięcia krwi. Zagrożenia: reakcje alergiczne na preparaty, możliwość oparzeń. Laseroterapia: ciąża, miesiączka, rozrusznik serca, uogólnione choroby bakteryjne, gorączka, padaczka, uczulenia na światło, nowotwory, nadczynność gruczołów dokrewnych, niewyrównana cukrzyca, mastopatia włóknista sutka, gruźlica płuc, RZS, niewydolność krążenia, miażdżyce w ciężkiej postaci, niewydolność wątroby, bezsenność, podeszły wiek. Masaż: ostre choroby przebiegające z gorączką, choroby i znamiona skóry, nowotwory, niewydolność krążenia, wady serca, krwawienia, zapalenia naczyń, zakrzepy, świeży zawał serca. Magnoterapia: ciąża cukrzyca młodocianych, nowotwory, ciężkie choroby serca i układu krążenia, gruźlica, nadczynność tarczycy, ostre choroby infekcyjne (grzybicze, bakteryjne, wirusowe), elektroniczne implanty, choroby przewodu pokarmowego z zagrożeniem krwawienia, padaczka. Zostałam zapoznana(y) z przeciwwskazaniami. Oświadczam, że nie jestem nimi obciążona(y) i wyrażam zgodę na przeprowadzenie powyższych zabiegów. Warszawa, …………………………………….……... …………………………………………….. PODPIS PACJENTA Strona 46 z 58 Załącznik nr 2 ZALECENIA PRZED ZABIEGIEM BADANIA LABORATORYJNE grupa krwi morfologia wskaźniki krzepnięcia (APTT i INR) kreatynina poziom glukozy elektrolity (K, Na) EKG RTG klatki piersiowej badanie ogólne moczu szczepienie przeciw WZW typu B przeciwciała anty-HCV, anty-HIV inne …………………………………………………… INFORMACJE DODATKOWE Zabieg nie powinien być wykonywany w czasie krwawienia miesięcznego, choroby, przeziębienia czy opryszczki. 14 dni przed planowanym zabiegiem nie należy przyjmować leków z grupy salicylanów (Polopiryna, Aspiryna, itp.) oraz należy zaprzestać palenia papierosów. W dniu poprzedzającym zabieg należy spożyć normalną kolację i wykąpać się. Na 6 godzin przed zabiegiem należy powstrzymać się od jedzenia i picia. Leki przyjmowane codziennie trzeba przyjąć jak każdego dnia. Należy przynieść ze sobą wszelką dotychczasową dokumentację medyczną (karty informacyjne, zaświadczenia itp.). Opłatę za zabieg wnosi się przed zabiegiem, gotówką lub przelewem na rachunek bankowy lekarza prowadzącego. Potwierdzenie przelewu należy okazać w recepcji Kliniki przed zabiegiem. Strona 47 z 58 ANKIETA STANU ZDROWIA PACJENTA Imię i nazwisko: …………………………………………………………………. Data urodzenia ………………………………………………………………….. Numer telefonu …………………………………………………………………. Adres e-mail ……………………………………………………………………….. Czy choruje lub chorował/a Pani/Pan na (jeśli tak to proszę podać od jak dawna i jakie leki Pani/Pan przyjmuje): Astmę ………………………………………………………………………………………………………… Tak Nie Cukrzycę ……………………………………………………………………………………………………. Tak Nie Choroby serca ……………………………………………………………………………………………. Tak Nie Nadciśnienie tętnicze …………………………………………………………………………………. Tak Nie Choroby nerek ………………………………………………………………………………………….. Tak Nie Choroby płuc …………………………………………………………………………………………….. Tak Nie Choroby tarczycy ………………………………………………………………………………………. Tak Nie Choroby przewodu pokarmowego …………………………………………………………… Tak Nie Choroby wątroby ……………………………………………………………………………………… Tak Nie Choroby krwi ……………………………………………………………………………………………. Tak Nie Chorobę nowotworową ……………………………………………………………………………. Tak Nie Padaczkę …………………………………………………………………………………………………… Tak Nie Inne choroby neurologiczne ……………………………………………………………………… Tak Nie Depresję …………………………………………………………………………………………………… Tak Nie Inne choroby psychiczne ………………………………………………………………………….. Tak Nie Zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych ………………………………………………. Tak Nie Żylaki kończyn dolnych …………………………………………………………………………….. Tak Nie Strona 48 z 58 Czy była Pani/był Pan kiedyś operowana/y? Tak Nie Jeśli tak, to proszę podać szczegóły ……………………………………………………………………………..................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Czy w trakcie lub po operacji wystąpiły jakieś powikłania? Tak Nie Jeśli tak, to proszę podać szczegóły ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Czy do operacji zastosowano znieczulenie: Ogólne dotchawicze …………………………………………………………………………………... Tak Nie Zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe ………………………………………………. Tak Nie Sedacja dożylna …………………………………………………………………………………………… Tak Nie Czy podczas znieczulenia wystąpiły jakieś powikłania? Tak Nie Jeśli tak, to proszę podać szczegóły ...................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Czy jest Pani uczulona/Pan uczulony na jakieś leki, pokarmy, środki chemiczne lub inne substancje? Tak Nie Jeśli tak, to czym się objawiają i jakie leki Pani/Pan przyjmuje?.......................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Czy miała Pani/miał Pan problemy z krzepnięciem krwi? Tak Nie Czy Pani rodziła (jeśli tak to proszę podać lata porodów)?....................................... Tak Nie Czy miesiączkuje Pani regularnie? ………………………………………………………………………… Tak Nie ……………………………………………………………………………………………………………………………. Czy przyjmuje Pani hormonalne środki antykoncepcyjne lub hormonalną terapię zastępczą? ………………………………………………………………………. Tak Nie Czy pali Pani/Pan papierosy? ………………………………………………………………………………… Tak Nie Jeśli tak to od jak dawna i ile? …………………………………………………………………………………………………………………….. Czy pije Pani/Pan napoje alkoholowe? ………………………………………………………………….. Tak Nie Jeśli tak to jak często i w jakiej ilości? ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. Podpis Pacjentki/Pacjenta Strona 49 z 58 Załącznik nr 4 ANKIETA ANESTEZJOLOG ICZNA INFORMACJE DOTYCZĄCE ZNIECZULENIA Została Pani / został Pan zakwalifikowana/y do zabiegu operacyjnego. Aby było możliwe jego przeprowadzenie trzeba Panią/Pana znieczulić. Znieczulenie ma na celu zapewnienie Pani/Panu komfortu i bezpieczeństwa, a lekarzowi przeprowadzającemu operację odpowiednich warunków działania. Znieczulenie wykonuje zespół składający się z lekarza anestezjologa oraz pielęgniarki anestezjologicznej. Lekarz anestezjolog wybierze i zaproponuje optymalny dla Pani/Pana sposób znieczulenia biorąc pod uwagę rodzaj planowanego zabiegu i aktualny stan Pani/Pana zdrowia. Podczas rozmowy przedoperacyjnej anestezjolog przedstawi zalety i wady możliwych do zastosowania w Pani/Pana przypadku sposobów znieczulenia. Stały postęp wiedzy medycznej, stosowany w naszej Klinice nowoczesny sprzęt oraz wysokie kwalifikacje personelu medycznego sprawiają, że znieczulenie samo w sobie jest procedurą bezpieczną. Jednak, jak każda procedura medyczna, mimo zachowania należytej staranności, również znieczulenie może nieść za sobą zagrożenia. Niebezpieczeństwa w czasie znieczulenia związane są przede wszystkim z aktualnym stanem Pani/Pana zdrowia, rodzajem wykonywanego zabiegu, wiekiem, i nałogami. Prosimy o zapoznanie się z poniższymi podstawowymi informacjami na temat czynności wykonywanych przez zespół anestezjologiczny podczas różnych rodzajów procedur medycznych. Kaniulacja żyły Niezależnie od rodzaju znieczulenia, aby podczas jego trwania można było podawać Pani/Panu leki i płyny, niezbędne jest wprowadzenie (wkłucie) kaniuli (wenflonu) do żyły obwodowej (najczęściej na dłoni lub przedramieniu). Ukłucie jest nieprzyjemne, ale z reguły trwa naprawdę moment. Nie da się zapewnić Pani/Panu pełnego bezpieczeństwa podczas zabiegu operacyjnego bez uzyskania dostępu do żyły. Do typowych, niekorzystnych następstw kaniulacji naczyń należą ból i zasinienie w miejscu wkłucia do naczynia. Rzadkimi niekorzystnymi następstwami mogą być: uszkodzenie naczynia, wprowadzenie kaniuli do niewłaściwego naczynia, zapalenie naczyń krwionośnych, reakcja uczuleniowa, zakażenie w miejscu wkłucia, zakażenie ogólnoustrojowe, gorączka. Sedacja W celu zapewnienia Pani/Panu komfortowego i bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu dożylnie lub do oddychania podajemy środki medyczne mające spowodować senność i zmniejszenie niepokoju lub lęku oraz częściową lub całkowitą niepamięć okresu zabiegu. Pacjent oddycha wtedy w naturalny sposób, w razie konieczności otrzymuje dodatkowo tlen. Z reguły z pacjentem w czasie zabiegu można nawiązać kontakt. Powrót sprawności psychoruchowej następuje wkrótce po zabiegu. Typowe niekorzystne następstwa działania stosownych środków to nadmierna senność, nudności i wymioty. Możliwymi, chociaż bardzo rzadko występującymi powikłaniami są utrata przytomności, niewydolność układu oddechowego i/lub układu krążenia czy ciężkie reakcje alergiczne. Znieczulenie ogólne Polega na wprowadzeniu pacjenta w stan głębokiego snu przy użyciu środków medycznych podanych dożylnie lub do oddychania. Znieczulenie tego typu umożliwia wykonanie każdego rodzaju inwazyjnej procedury medycznej. Świadomość pacjenta jest wyłączona, nie odczuwa on bólu, nie reaguje na bodźce, nic nie widzi, nie słyszy i nie pamięta. Z reguły, aby możliwe było sprawowanie pełnej kontroli nad czynnością oddechową znieczulanej, bardzo głęboko śpiącej osoby, na czas zabiegu do gardła lub tchawicy wprowadza się specjalną maskę lub rurkę. Po zabiegu pacjent jest wybudzany i przewożony do sali pooperacyjnej, w której przebywa do czasu pełnego odzyskania świadomości. Typowe niekorzystne następstwa znieczulenia ogólnego to ból w gardle, kaszel, chrypka, nudności, wymioty, bóle mięśni. Możliwymi, chociaż bardzo rzadko występującymi powikłaniami są reakcje niepożądane na stosowane środki medyczne, uszkodzenia w obrębie jamy ustnej i gardła, nosa, oczu, krtani, tchawicy, bóle i zawroty głowy, zamazane widzenie, wahania ciśnienia tętniczego krwi, zachłyśnięcie treścią żołądkową, osłabienie siły mięśniowej, Strona 50 z 58 uszkodzenie nerwów obwodowych i stawów, niewydolność krążeniowo–oddechowa wymagająca przedłużonej wentylacji respiratorem, śródoperacyjny powrót świadomości, zawał serca, udary mózgu i zapalenie płuc (ryzyko trzech ostatnich jest większe u pacjentów cierpiących z powodu chorób układu krążenia i/lub płuc oraz u nałogowych palaczy). Cewnikowanie pęcherza moczowego Niekiedy na czas zabiegu operacyjnego konieczne jest wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego. Taki cewnik pozwala nam w czasie znieczulenia i operacji nadzorować funkcję nerek, czyli układu wydalniczego organizmu. Ocena jakości funkcjonowania tego układu jest niesłychanie istotna dla sprawowania prawidłowej opieki nad pacjentem w okresie okołooperacyjnym. Niekiedy, najczęściej u osób operowanych w znieczuleniu regionalnym zdarza się konieczność jednorazowego zacewnikowania pęcherza moczowego w celu jego opróżnienia z zalegającego moczu. Cewnik wprowadzamy się do cewki moczowej u już znieczulonego pacjenta, stąd nieprzyjemne doznania związane z tą czynnością są rzadkie. Typowe niekorzystne doznania związane z obecnością cewnika w pęcherzu to uczucie chęci oddania moczu i świąd cewki moczowej. Możliwymi, chociaż bardzo rzadko występującymi powikłaniami są uszkodzenie cewki moczowej, uszkodzenie prostaty (mężczyźni), uszkodzenie zwieracza cewki moczowej, uszkodzenie pęcherza moczowego, zakażenie układu moczowego. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, cewnik zakładany jest w warunkach jałowych, zaś usuwany jest natychmiast, gdy przestaje być potrzebny. Konieczność cewnikowanie pęcherza moczowego dotyczy najczęściej pacjentów poddawanych długotrwałym zabiegom. PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA Przed wykonaniem znieczulenia pacjent musi pozostawać na czczo. Prosimy o nie spożywanie jakichkolwiek pokarmów stałych oraz płynów w okresie co najmniej 6 godzin przed znieczuleniem. Wcześniej pić można jedynie klarowne napoje niegazowane (np. woda niegazowana). Przed niektórymi rodzajami zabiegów operacyjnych należy być na czczo przez dłuższy czas. Niezastosowanie się do tych zaleceń może uniemożliwić przeprowadzenie zabiegu lub stanowić bardzo poważne zagrożenie dla Pani/Pana zdrowia lub życia. Nieujawnienie faktu spożycia posiłku lub napojów przed znieczuleniem jest zachowaniem bardzo nierozsądnym. Nie należy samodzielnie podejmować decyzji o przerywaniu stosowania jakichkolwiek przewlekle przyjmowanych leków. Pacjenci palący papierosy są narażeni na zwiększone ryzyko powikłań, w szczególności ze strony układu oddechowego i układu krążenia. W okresie 12 godzin przed znieczuleniem obowiązuje całkowity zakaz palenia wyrobów tytoniowych. Na cztery tygodnie przed planowanym znieczuleniem powinno się przestać palić. Optymalnie palenie powinno się rzucić zupełnie. Ze względów bezpieczeństwa zalecamy aby na czas znieczulenia nie mieć na sobie żadnych ozdób (zegarka, obrączki, kolczyków, okularów, łańcuszków itp.). Na czas znieczulenia należy także usunąć protezy zębowe i szkła kontaktowe (w wyjątkowych sytuacjach, po uzgodnieniu z personelem, możliwe jest odstąpienie od tych zasad). Osoby noszące aparat słuchowy po poinformowaniu personelu mogą go pozostawić. W dniu znieczulenia nie należy malować paznokci, robić makijażu, nakładać na twarz kremów - utrudnia to mocowanie urządzeń monitorujących i zaburza ich odczyty. Pacjenci opuszczający Klinikę przed upływem 24 godzin od znieczulenia muszą pozostawać pod opieką innej osoby dorosłej. W tym też czasie nie wolno prowadzić pojazdów, obsługiwać poruszających się maszyn a także podejmować ważnych życiowo decyzji. Prosimy o wypełnienie dołączonej ankiety anestezjologicznej. Prosimy o złożenie podpisu potwierdzającego Pani/Pana zgodę na znieczulenie dopiero po rozmowie z anestezjologiem i w jego obecności. Strona 51 z 58 ANKIETA PRZEDOPERACYJNA Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………… PESEL ………………………………… Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Ankieta będzie pomocna w wyborze optymalnego sposobu postępowania okołooperacyjnego. Wiek ………….. lat wzrost ………… cm masa ciała ……….. kg Zawód wykonywany ………………………..…………………………………………………. Czy miał/a Pan/i już wykonywaną operację? NIE Rodzaj operacji ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Rok ………………… ………………… ………………… ………………… ………........... Rodzaj znieczulenia …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… NIE Proszę wpisać swoje uwagi Czy dobrze wspomina Pani/Pan znieczulenie? Czy były jakieś problemy związane z Pani/Pana znieczuleniem? Czy ktoś z najbliższej rodziny miał problemy z powodu znieczulenia? Czy miał/a Pan/i transfuzję krwi lub jej preparatów? Czy w okresie ostatniego miesiąca odczuwał/a Pan/i: duszność, ból w klatce piersiowej, nierówne bicie serca? Czy wejdzie Pan/i na 2 piętro bez zatrzymywania się? Czy leczy lub leczył/a się Pan/i na choroby: serca (zawał, wady, zapalenie, choroba wieńcowa) układu krążenia i naczyń (nadciśnienie lub niskie ciśnienie tętnicze, zapalenia żył, żylaki kończyn, zatory tętnicze) układu oddechowego (astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, gruźlicę, pylicę, zapalenia płuc) wątroby (żółtaczka, zapalenie, marskość, niewydolność) układu moczowego (zapalenie nerek, niewydolność nerek, kamica) cukrzycę lub zespół metaboliczny choroby tarczycy (zapalenie, niedoczynność, nadczynność) jaskrę lub zaćmę chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy choroby mięśni (miastenia, miopatie, dystrofię, hipertermia złośliwa) Czy w okresie ostatnich 2 tygodni był/a Pan/i przeziębiony/a? Czy zażywa Pan/i leki nasenne lub uspokajające? Strona 52 z 58 TAK TAK NIE TAK Proszę wpisać swoje uwagi Proszę podać nazwę leku i dawkę. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i utratę przytomności, drgawki, zaburzenia czucia, udar mózgu? Czy choruje Pan/i na choroby psychiczne (depresja, schizofrenia, nerwica itp.)? Czy ma Pan/i zmiany zwyrodnieniowe stawów? Czy łatwo robią się Pani/Panu siniaki? Czy niewielkie skaleczenia długo krwawią i/lub krwawią Pani/Panu dziąsła? Czy jest Pan/i uczulony/a na: leki, pokarmy, pyłki, kurz lub inne? Czy systematycznie zażywa Pan/i leki: Przeciwbólowe (nazwa leku) Polopirynę / Aspirynę / Acard / Polocard Plavix /Tiklopidynę / Klopidogrel Sintrom / Acenokumarol/ Warfarynę Ostatnio: Ostatnio: Ostatnio: Czy kiedykolwiek zażywał/a Pan/i narkotyki lub środki odurzające? Czy pali Pan/i papierosy, fajkę, cygara? ile dziennie? …….. od ilu lat? ………. Czy pije Pan/i alkohol? Ile i jak często? Czy nosi Pan/i protezy zębów, implanty, chwiejące się zęby, protezy, „mostki”? Czy nosi Pan/i aparat słuchowy, sztuczne soczewki ? Pytania dla kobiet: Czy istnieje prawdopodobieństwo, że obecnie jest Pani w ciąży? Czy przyjmuje Pani leki antykoncepcyjne lub stosuje hormonalną terapię zastępczą? Proszę podać datę ostatniej miesiączki: ………………………………… Inne schorzenia, nie wymienione powyżej NIE TAK …………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………...……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………… Proszę wymienić stosowane obecnie, nie wymieniowe wcześniej leki z ich dawkowaniem (także suplementy diety) …………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………..…………. …………………………. Podpis pacjenta ……………………………………..…………. Podpis przedstawiciela ustawowego (opcjonalnie) Data …………………………. Data Strona 53 z 58 ZGODA NA ZNIECZULENIE (Proszę zapoznać się z poniższym formularzem, podpis złoży Pani/Pan po rozmowie z anestezjologiem) Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………… PESEL ………………………………… Proponowane znieczulenie (wypełnia anestezjolog) ………………............................................................................................................................................ ASA ………………………. Oświadczenie pacjenta: Oświadczam, że przeczytałam/em informacje na temat znieczulenia, że rozumiem ryzyko związane ze znieczuleniem, że przedstawiono mi w sposób zrozumiały i wyczerpujący możliwe do zastosowania w moim przypadku metody znieczulenia oraz że miałam/em możliwość rozmowy z anestezjologiem i czas na podjęcie decyzji. Rozumiem konieczność wykonania znieczulenia do zaplanowanego zabiegu. Rozumiem, że każdy rodzaj znieczulenia, pomimo dołożenia należytej staranności podczas jego prowadzenia niesie ze sobą ryzyko wystąpienia rzadkich, ciężkich i nieoczekiwanych powikłań w postaci zakażenia, krwawienia, reakcji niepożądanych na środki medyczne, zakrzepicy naczyń krwionośnych, uszkodzenia układu nerwowego, zawału serca i śmierci i że nie można zagwarantować że do powikłań tych nie dojdzie. Rozumiem, że w/w powikłania mogą się zdarzyć podczas zastosowania każdego rodzaju znieczulenia. Rozumiem, że zaproponowany mi sposób znieczulenia wybrano kierując się aktualną wiedzą medyczną oraz biorąc pod uwagę wiele czynników, w tym aktualny stan mojego zdrowia, rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego, a także moje preferencje. Rozumiem, że w uzasadnionych przypadkach, może zajść konieczność zastosowania dodatkowych interwencji w postaci wprowadzenia kaniuli do tętnicy i/lub do żyły głównej, cewnikowania pęcherza moczowego, przetoczenia preparatów krwiopochodnych, kontynuacji sztucznej wentylacji po operacji. Rozumiem konieczność ujawnienia personelowi medycznemu wszystkich informacji na temat mojego stanu zdrowia, w szczególności o rozpoznanych chorobach i przyjmowanych lekach, zarówno zleconych przez personel medyczny, jak i ogólnodostępnych. Rozumiem, że przyjmowane przez mnie suplementy diety, preparaty ziołowe, alkohol czy nielegalnie zdobyte środki medyczne i używki mogą przyczynić się do wystąpienia groźnych powikłań i ich zażywanie musi być ujawnione. Rozumiem, że należy ujawnić wszelkiego rodzaju komplikacje związane z poprzednimi znieczuleniami. Oświadczam, że będę przestrzegał/a koniecznych okresów pozostawania na czczo oraz że w zalecony sposób przyjmę zlecone środki medyczne. Wyrażam zgodę na zaproponowane mi znieczulenie i upoważniam zespół anestezjologiczny do jego wykonania. Wyrażam również zgodę na zmianę sposobu znieczulenia i zastosowania dodatkowych interwencji jeśli w ocenie zespołu anestezjologicznego zajdzie taka potrzeba w celu ratowania mojego zdrowia lub życia. ……………………………………..…………. ……………………………… ……………………………………..…………. ……………………………… Podpis pacjenta Podpis przedstawiciela ustawowego (opcjonalnie) Data Data (wypełnia anestezjolog) [ ] Omówiłam/em treść niniejszego formularza zgody na znieczulenie z pacjentem i/lub jego przedstawicielem ustawowym/opiekunem prawnym. ……………………………………..…………. Pieczęć i podpis anestezjologa ……………………………. Data Strona 54 z 58 Załącznik nr 5 Zgoda na przekazywanie informacji o stanie zdrowia pacjenta Kliniki, terminach wizyt i zabiegów, potwierdzenia dokonania płatności oraz innych informacji dotyczących pacjenta Kliniki (Proszę zakreślić) Niniejszym wyrażam zgodę na przekazywanie mi drogą poczty elektronicznej informacji dotyczących: a. stanu zdrowia; b. terminów wizyt i zabiegów; c. potwierdzenia dokonania płatności; d. innych informacji, które mogą mnie dotyczyć, a są związane z usługami świadczonymi przez Klinikę; Aby otrzymać powyższe informacje, wskazuję niniejszy adres poczty elektronicznej, stanowiący moje osobiste konto, do którego dostępu nie posiadają osoby przeze mnie nieupoważnione: e. …………………………………………………………………………………………….. Nie wyrażam zgody na udostępnianie mi drogą poczty elektronicznej żadnych informacji, jakie mogą być związane z uzyskiwaniem przeze mnie usług medycznych w Klinice. ………………………………………………………… czytelny podpis pacjenta(ki) Upoważnienie innej osoby do dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz do dokumentacji medycznej pacjenta leczonego w Klinice (Proszę zakreślić) Upoważniam Pana/Panią …………………………………………………………………………………. do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia i udzielonych świadczeniach medycznych. Dane osoby upoważnionej: adres: ………………………………………………………………………………..…………………, nr tel. ……………………………………………. Nie wyrażam zgody na udostępnienie informacji o stanie mojego zdrowia i udzielonych świadczeniach medycznych. Upoważniam Pana/Panią …………………………………………………………………………………… do uzyskiwania dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych. Nie wyrażam zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeniach medycznych innej osobie. …………………………………………………………… czytelny podpis pacjenta(ki) Strona 55 z 58 Załącznik nr 6 CENNIK USŁUG Lp. Nazwa zabiegu / usługi Cena od do Chirurgia plastyczna twarzy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Konsultacja Face Lift całkowity Face Lift wtórny Face Lift szyjny, skroniowy lub mini Lift czoła Podniesienie brwi Plastyka powiek górnych Wtórna plastyka powiek górnych Plastyka powiek dolnych Wtórna plastyka powiek dolnych Korekcja odstających uszu Plastyka zwiniętych uszu Zmniejszenie uszu Rekonstrukcja małżowiny usznej Oddzielenie małżowiny od czaszki Totalna korekcja nosa Wtórna korekta nosa Korekcja części chrzęstnej nosa Korekcja części kostnej nosa Korekcja przegrody nosowej Implant twarzowy - bródka Implant twarzowy - policzki Resekcja bródki 24 25 26 27 28 29 Powiększenie piersi Wymiana implantów Podniesienie piersi Podniesienie piersi + implanty piersi Redukcja piersi Ginekomastia 250,00 zł 13 000,00 zł 19 000,00 zł 9 000,00 zł 9 000,00 zł 9 000,00 zł 6 000,00 zł 8 000,00 zł 7 000,00 zł 9 000,00 zł 5 000,00 zł 6 000,00 zł 6 000,00 zł 10 000,00 zł 4 000,00 zł 12 000,00 zł 16 000,00 zł 11 000,00 zł 9 000,00 zł 4 000,00 zł 7 000,00 zł 8 000,00 zł 6 000,00 zł 350,00 zł 16 000,00 zł 15 000,00 zł 16 000,00 zł 12 000,00 zł 20 000,00 zł 13 000,00 zł 8 000,00 zł 18 000,00 zł 20 000,00 zł 15 000,00 zł 24 000,00 zł 16 000,00 zł 10 000,00 zł 13 000,00 zł 18 000,00 zł 14 000,00 zł 9 000,00 zł 9 000,00 zł 10 000,00 zł 7 000,00 zł 6 000,00 zł 8 000,00 zł 6 000,00 zł 4 500,00 zł 6 000,00 zł 5 000,00 zł 9 000,00 zł 16 000,00 zł 10 000,00 zł 20 000,00 zł 10 000,00 zł 7 000,00 zł 8 000,00 zł 6 000,00 zł 7 000,00 zł 7 000,00 zł 14 000,00 zł 5 000,00 zł 17 000,00 zł 20 000,00 zł 13 000,00 zł 10 000,00 zł 5 000,00 zł 8 000,00 zł 9 000,00 zł 7 000,00 zł Chirurgia plastyczna piersi Chirurgia plastyczna sylwetki 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Plastyka brzucha Wtórna plastyka brzucha Plastyka brzucha z odsysaniem Plastyka podbrzusza Plastyka ramion Plastyka ud Liposukcja brzucha Liposukcja bioder Liposukcja ud Liposukcja pośladków Liposukcja kolan Liposukcja łydek Przeszczep tkanki tłuszczowej Implanty podudzi (łydek) Strona 56 z 58 18 000,00 zł 11 000,00 zł 11 000,00 zł 13 000,00 zł 9 000,00 zł 7 000,00 zł 9 000,00 zł 7 000,00 zł 5 500,00 zł 7 000,00 zł 8 000,00 zł 10 000,00 zł Lp. 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Nazwa zabiegu / usługi Fizjoterapia Spotkanie terapeutyczne (z wykorzystaniem wybranych zabiegów fizykalnych) Medycyna estetyczna Kwas hialuronowy (Restylane Classic, Stylage S, M, Teosyal Redensity) Wolumetria (Perlane, Stylage L, XL, XXL) Miękki lifting twarzy - nici hialuronowe Miękki lifting szyi - nici hialuronowe Mezoterapia (Restylane Vital/Vital light, Hydromax, Jallupro HMW, Mesolis) Mezoterapia (Cytocare, Stretchcare, Reparestim, NCTF, Dermaheal HL) Osocze bogatopłytkowe Toksyna botulinowa (okolica) Lipoliza iniekcyjna (Aqualyx, Celluform) Sculptra (1 fiolka) Dermabrazja Laser frakcyjny Laser frakcyjny CO2 Fala uderzeniowa (RPW) Kriolipoliza Cooltech Masaż ciśnieniowy Limphastim Medycyna estetyczna - zabiegi Pelleve Cała twarz Szyja Okolica oczu Górna część twarzy Dolna część twarzy Okolice ust Dekolt Dekolt głęboki Ramiona Brzuch Pośladki Uda Medycyna estetyczna - zabiegi Ulthera Cała twarz Górna część twarzy Dolna część twarzy Szyja Dekolt Ginekologia estetyczna Labioplastyka Waginoplastyka Hymenoplastyka Hymenotomia Chirurgia naczyniowa Laserowe usuwanie żylaków (jedna noga) Laserowe usuwanie żylaków (obie nogi) Skleroterapia piankowa (usuwanie żylaków) Strona 57 z 58 Cena od do 100,00 zł 250,00 zł 1 300,00 zł 1 500,00 zł 4 500,00 zł 2 000,00 zł 1 200,00 zł 500,00 zł 1 200,00 zł 700,00 zł 400,00 zł 1 800,00 zł 3 000,00 zł 300,00 zł 300,00 zł 250,00 zł 750,00 zł 100,00 zł 3 500,00 zł 2 000,00 zł 2 600,00 zł 6 000,00 zł 1 600,00 zł 4 500,00 zł 600,00 zł 1 750,00 zł 200,00 zł 1 500,00 zł 800,00 zł 600,00 zł 1 000,00 zł 1 000,00 zł 600,00 zł 1 000,00 zł 1 500,00 zł 2 000,00 zł 2 000,00 zł 2 000,00 zł 2 000,00 zł 2 000,00 zł 1 000,00 zł 800,00 zł 1 000,00 zł 1 000,00 zł 800,00 zł 1 500,00 zł 2 000,00 zł 2 500,00 zł 2 500,00 zł 2 500,00 zł 2 500,00 zł 10 000,00 zł 11 000,00 zł 3 000,00 zł 7 000,00 zł 5 000,00 zł 7 000,00 zł 4 000,00 zł 5 000,00 zł 4 500,00 zł 5 000,00 zł 2 000,00 zł 2 000,00 zł 250,00 zł 3 500,00 zł 6 000,00 zł 1 250,00 zł Lp. Nazwa zabiegu / usługi Cena od do Przeszczep włosów 85 Przeszczep włosów (1000 przeszczepów) 8 000,00 zł Depilacja IPL 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Wąs Broda Pachy Ręce 1/3 powierzchni pleców "Linia życia" (dolna część brzucha) Bikini Bikini głębokie Uda Łydki 96 97 98 99 Wycięcie znamienia, brodawki, kaszaka Wycięcie tłuszczaka o średnicy powyżej 5 cm Korekcja blizny małej (do 5 cm) Korekcja blizny dużej (powyżej 5 cm) 350,00 zł 350,00 zł 450,00 zł 450,00 zł 600,00 zł 350,00 zł 400,00 zł 600,00 zł 500,00 zł 500,00 zł Pozostałe zabiegi 1 000,00 zł 1 000,00 zł 2 000,00 zł 600,00 zł 1 500,00 zł 2 000,00 zł 4 000,00 zł Data aktualizacji: 16.12.2014 Strona 58 z 58