Dane: Podstawowe Informacje

Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie
Dane:
Imię:
Nr. Tel:
Wzrost:
Obwód bioder:
Nazwisko:
E-mail:
Waga:
Obwód talii:
Data ur.
Podstawowe Informacje:
Miejsce pracy
Godziny pracy
Aktywność Fizyczna
Aktualny Stan Zdrowia
(Podkreślić właściwe)
Cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie, niskie ciśnienie, choroby serca, choroby nerek,
choroby przewodu pokarmowego, nowotwory, alergie, brak
Jak długo?
Przebyte choroby
Jakie? jak długo?
Jak długo trwa problem
z nadwagą/niedowagą?
Czy w gronie
najbliższych występuje
problem z nadwagą?
Czy cierpi pan/i na:
(Podkreśl właściwe)
Wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak
Jak często? Po jakich produktach?
Czy obecnie zażywa
pan/i leki? Jakie?
(antybiotyki,
przeciwbólowe,
antykoncepcja, inne)
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie: www.dbamosiebie.nl
Strona 1
Jaki jest pana/i cel? Ile by pan/i chciał/a ważyć?
Kompozycja posiłków:
Ile posiłków jada pan/i w ciągu dnia?
Z jakich produktów składa się pana/i
śniadanie?
Z jakich produktów składa się pana/i
obiad?
Z jakich produktów składa się pana/i
kolacja?
Czy podjada pan/i między posiłkami?
Co pan/i podjada?
Czy zwraca pan/i uwagę na
kaloryczność i wartości odżywcze
produktów?
Produkty lubiane/nielubiane
Wstawić ( X ) w
odpowiedniej kolumnie
Mleko
Mleko kokosowe
Mleko migdałowe
Mleko sojowe
Jogurt owocowy
Jogurt naturalny
Kefir
Maślanka
Śmietana
Majonez
Ser żółty
Ser Tofu
Ser Twarogowy
Serek Wiejski
Inny ser/jaki?
Lubię/Jem/ Nie jem ale
mogę jeść
Nie lubię/Nie chcę tego
jeść
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie: www.dbamosiebie.nl
Strona 2
Jaja
Wieprzowina
Wołowina
Kurczak
Indyk
Cielęcina
Wędlina
Ryby: Jakie?
Warzywa: Jakie?
Owoce: Jakie?
Pieczywo jasne
Pieczywo ciemne
Pieczywo pełnoziarniste
Pieczywo typu wasa
Pieczywo chrupkie
Płatki Ryżowe
Ryż biały
Ryż basmati
Ryż brązowy
Makaron jasny
Makaron razowy
Kasz gryczana
Kasza jaglana
Kasza Kuskus
Soczewica
Płatki owsiane
Płatki kukurydziane
Otręby
Ziemniaki
Masło
Margaryna
Olej słonecznikowy
Olej rzepakowy
Oliwa z oliwek
Olej kokosowy
Awokado
Oliwki
Cukier
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie: www.dbamosiebie.nl
Strona 3
Orzechy włoskie
Orzechy laskowe
Migdały
Pistacje
Inne orzechy: jakie?
Bakalie
Nasiona(np. nasiona lnu,
pestki dyni)/ jakie?
Miód, dżem
Woda niegazowana
Woda gazowana
Pepsi, cola, fanta itp.
Herbata
Herbata zielona
Herbata owocowa
Kawa
Soki warzywne
Soki owocowe
Inne napoje: Jakie?
Słodycze (czekolada,
cukierki, batoniki, żelki,
inne) jakie? Jak często?
Paluszki, chipsy, chrupki,
krakersy, inne : Jakie?
Jak często?
Sól
Pieprz
Przyprawy ostre
Przyprawy ziołowe
Papierosy: ile dziennie?
Alkohol: jaki ? jak często?
Stosowane suplementy diety: Jakie?
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie: www.dbamosiebie.nl
Strona 4
Dotychczas stosowane kuracje odchudzające
Rodzaj
Kiedy?
Jak długo?
Jaki ubytek wagi?
Ile kilo wróciło?
Dodatkowe Informacje
Wypełnienia powyżej ankiety jest całkowicie fakultatywne, a pozyskane w niej informacje posłużą jedynie
właściwemu dopasowaniu programu żywieniowego do preferencji klienta.
Wypełniając i przesyłając niniejszą ankietę wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Dbam o Siebie, w celu przygotowania
diety zgodnie z moimi preferencjami żywieniowymi oraz potrzebami zdrowotnymi. Podstawę do przetwarzania danych osobowych zawartych w
niniejszej deklaracji stanowią przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. Oświadczam,
że zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania. Oświadczam, że podane dane w niniejszej
deklaracji są kompletne i prawdziwe.
Podpis:
Dbam O Siebie
www.dbamosiebie.nl
Tel. +31 684 522 853
E-mail. [email protected]
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie: www.dbamosiebie.nl
Strona 5