I. Dane personalne (art. 90n ust.4 pkt.1) Nazwisko i imię ucznia

……………………………………………….………
Nazwisko i imię wnioskodawcy
ADNOTACJE URZĘDOWE
Data wpływu ……………………………………
……………………………………..………………..
Adres zamieszkania
Numer wniosku ………………………………….
………………………………………..……………..
NIP
Nr konta
…………………………………..…………………..
Sposób załatwienia wniosku …………………….
WNIOSEK
do Wójta Gminy Kluczewsko o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016
(dot. stypendium przyznanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Kluczewsko na
podstawie art. 90b, art. 90c, art. 90d ustawy z dnia 7 września 1991 r. – o systemie oświaty Dz.U. z 2004 r. nr 256,
poz. 2572 z późniejszymi zmianami)
I. Dane personalne (art. 90n ust.4 pkt.1)
Nazwisko i imię ucznia (słuchacza)
Data i miejsce urodzenia, PESEL:
Nazwisko i imię ojca, nazwisko i imię matki
Adres zamieszkania ucznia (art.90n. ust.4, pkt.2)
II. Informacje o członkach rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
i o uzyskanych dochodach ¹.
Lp. Imię i nazwisko
Data
Status
Stopień
Dochód netto
urodzenia
zawodowy
pokrewieństwa
(zł)
Łączny miesięczny dochód całego gospodarstwa domowego
Średni miesięczny dochód netto na członka gospodarstwa domowego wynosi (złotych) ………………..……
(za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony).
III. Dokumenty uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej i potwierdzające
dochody wymienione w części II* (art.90n. ust.4, pkt.3 i ust.5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Zaświadczenie o wysokości dochodu netto z zakładu pracy uzyskane z tytułu zatrudnienia na umowę o pracę, umowę
zlecenia, umowę o dzieło za miesiąc …………….2015;*
Zaświadczenie z biura rachunkowego o osiągniętym dochodzie za miesiąc …………2015 r. (w przypadku prowadzenia
i uzyskania dochodu z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej)*
Zaświadczenie z GOPS , jeżeli rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych w formie świadczenia rodzinnego lub w formie
zasiłku stałego za miesiąc ……………..2015;*
Decyzja lub odcinki przekazów (w przypadku pobierania emerytury lub renty, świadczeń
lub zasiłków
przedemerytalnych);*
Nakaz płatniczy za 2015 r. lub zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażone w hektarach przeliczeniowych
( 1 ha = 250,00 zł); jeżeli powierzchnia gospodarstwa rolnego jest mniejsza niż 1ha przeliczeniowy nie doliczamy go do
dochodu (art. 8 ust. 4 pkt. 6 Ustawy o Pomocy Społecznej)*
Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub
bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) – właściwe podkreślić;*
Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie
zarejestrowanych w Urzędzie Pracy;*
Zaświadczenie o wysokości świadczeń wypłacanych z funduszu alimentacyjnego*
Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny
dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów;*
*właściwe zaznaczyć
IV. Informacja dotycząca otrzymywanych innych stypendiów o charakterze socjalnym ze
środków publicznych
Oświadczam, że uczeń ………………………………………………………………………………
nie otrzymuje (otrzymuje)* stypendium socjalnego ze środków publicznych
………………………………………………………………………………………………………..
(podać w jakiej wysokości i kto wypłaca)
………………………………………………………………………………………………………..
*niepotrzebne skreślić
Wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie i dodatkowe informacje
uzasadniające przyznanie stypendium.
V. Proszę o przyznanie stypendium szkolnego w formie (właściwe zakreślić):
- sfinansowania kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych,
- pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności na zakup podręczników,
- refundacji kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania,
- świadczenia pieniężnego, wypłaconego w trybie art.90D ust.5 ustawy o systemie oświaty.
Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o zaistniałych zmianach w sytuacji materialnej mojej rodziny oraz
o zmianie warunków stanowiących podstawę przyznania stypendium szkolnego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wynikających z realizacji pomocy w formie stypendium szkolnego,
ich udostępnienia osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z realizacji
i rozliczeń finansowych.
Świadomy /a/ odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k., który za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie
prawdy przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że w związku ze złożonym wnioskiem o stypendium szkolne
udzieliłem /łam/ zgodnie z prawdą wszystkich niezbędnych informacji mających wpływ na przyznanie zawnioskowanych
świadczeń.
Data:
……………………
Potwierdzam dane zawarte we wniosku:
………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
VI. Informacje dyrektora placówki o uczniu
Nazwa szkoły:
Adres:
W roku szkolnym 2015/2016 jest uczniem klasy
Opinia dyrektora szkoły/placówki
(w szczególności należy wskazać formę udzielonego stypendium spośród wymienionych w części V wniosku)
………………………………………………………………..
/Pieczątka szkoły/
…………………………………………………………………
/ data i podpis dyrektora szkoły/
Wypełnia zespół stypendialny:
1) Wniosek (spełnia / nie spełnia) wymogi formalne.
2) Uczeń (kwalifikuje / nie kwalifikuje) się do uzyskania stypendium szkolnego.
3) Proponowana wysokość stypendium ………………………………………..
Podpisy: