MŁODZIEŻOWY KLUB SPORTOWY PIASECZNO

MŁODZIEŻOWY KLUB SPORTOWY PIASECZNO
(Ewidencja uczniowskich klubów sportowych Starosty Piaseczyńskiego - Nr 67)
DEKLARACJA CZŁONKA WSPIERAJĄCEGO KLUBU
A. Wypełnia składający deklarację.
1. Dane personalne:
1.1. Imię i nazwisko …………………………………………….……………
1.2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………….………………
1.3. Adres zamieszkania:
1.3.1. Miejscowośd i kod pocztowy ...………………………….…………………………....
1.3.2. Ulica, nr domu, nr mieszkania ………………………………………….………………
1.4. Dane kontaktowe:
1.4.1. Tel. stacjonarny ………………………………………………………….
1.4.2. Tel. komórkowy ………………………………………………………….
1.4.3. Adres e-mail ………………………………………………………….
Oświadczenie:
Wyrażam chęd przystąpienia do MKS Piaseczno i zastania jego członkiem.
Oświadczam, że znam i akceptuję Statut i Regulamin Klubu. Zobowiązuję się do aktywnego
uczestnictwa w życiu Klubu oraz przestrzegania statutu, uchwał i postanowieo władz Klubu.
..........................................................................
(miejscowość, data i podpis)
B. Wypełnia Zarząd.
Niniejszym stwierdza się przyjęcie do MKS Piaseczno.
..........................................................................
(miejscowość, data i podpis Prezesa)
..........................................................................
(miejscowość, data i podpis Członka Zarządu)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
statutowych celów klubu sportowego i nie będą udostępniane innym osobom i podmiotom.
..........................................................................
(miejscowość, data i podpis)