Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

I Nzwa or{anl ł.iaściuegoprowadzącegti
i postępowilje w spraBle świadczeńrodzjnnYch]
Za]tączniknr |8
wNroSEK o USTAI,EIVIEPRAWA Do ŚwmDCZENIA
PIELĘGNACYJNEGO
CzęśćI
Dane osCIbyubiegającejsię tl ustaleniepra}vado świadczeniapielęgnacyjn€ g o
łmię t nazwiskil
Nuner PESEL 'i)
,lJataurodzęnia
Stan cywilny'
Obvwatelstwo
Mieisce zamieszkania
Telefon
Miejscowość
Kod pocztowy'
l_Jlica
Numer dornu
Numer mieszkania
Il/no'rzęO ustalenie pr{łwa do śv,iądc:zeniapielęgrułq)irlego w rwiązklt z opieka. n.ad-.
i t r n i ęi n u w i s k o )
Data urodzenia
n r P F \ F t r * Ii -
..
. . - . . - . - - . .- . .
{)bywateistwo
\{iciscczamieszkania
[ęiefc.'n
*) W prz'vpadkugdy nie nadano numeruPESE.I,naieżypcidacnunler dokumerrtu
potwierdzającego
tożsamość.
Częścil
l) ()świadczenie
służące
ustaleniil prewa do świadczeniapie!ęgnźlcyjnsg$
f,)śrviadczam.
żę:
a) pelwl'ższe
danesqirrłwdziv.,e.
'r:)
zapoznałam//ei1l
s|ęz warunkanri
pieięg'nac1
uprarvnia.iqcvtłiricr
śiliaticz*nia
inegr,.
c) nte rnam ttstaionegoprilwa do en.lervtur'*.
{'eni'V.:
re*t}'rodl.'lrinc.j
z ti1*łi;sllii"u.ril;nałzonkapr;irznanej
- rct|tow.ego'
rł'prlrypadkuztiiegu prdwa dr.lrent1,,
rodzirine";
i lnnegł;śiviadczenia
enlerytalni.ł
I.e{tiY
soc'lalne'i.
ł,asiłku
stałego"
naucr;'cieIskiego
przfo.tlnęl:l.taIn*qc
śv-'iadczenia
konipensa.c},ineg*.
zasiłkłr
Iuhś..ą.iadczenia
przedemeryialnegc.
rl,inie mam łlstaionegcpra\\,ado śrviadczenla
pieięgnaf};inęg.
i :;;:tlcjalnego
zasiłkl..lpie}łune
':etłł'
:')u\ilt? .,ir,nraqaja*a
oJr,r'ki.
- nie poztlstajew związkil małzeńskinr,lutirvspółmałŹ..lnek
lc*it-rlmąiesię orzeczerńelno Zn:lcz'lYinsttlpniu
ll iepełilosprawncśc
i.
- nte fcstata umieszczr:naw rodzinie zastępcze-i,
z wy3ątkiemro<iziirveasfępczęJsptrkrervnionej.
rodzinnym dclr:u dziecka albo v..zlvi4zku z konieezilcisciqks:',tałeenia.
relvalidac.iiiuh rehabilitacjiw placórvce
zapelvniającejcałociobową
<lpiekę,w rym rł.speejalnvmclśrodku
szkolno'w1.chowarvceynl.
z ix'l'jątkiempodmioturłvkonuja3:egcl
clziałainość
leczniczą itrbnlę korą..stav' nie.jz całcdu.bowej
opieki
przez więcejniż5 dni w rygodniu,
opieki inna osclbanie ma ustalonegoprawa do wcześniejszej
emerytriry.
f,tna osobęrty-maga.jącq
g) członekrodziny osoby sprawującejopiekęnie ma ustalonegoprawactcrdodatkudo zasiłkuroclzinnego.
o którym mowa w art. l0 ustawy'zdnia28listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych(Dz. Li' z2006 r. Nr l39
poz.992, zpoźn.zm").zwanejdalej ''ustawą'',specjalnegozasiłkuopiekuńczegoi świadczenia
pielęgnacy'jnego.
h) na osobęwymagającąopieki nie jest usta|oneprawodo dodatkudo zasiłkurodzinnc'go"
o którym mowa w art. 10
ustawy,prawodo specjalnegozasiłkuopiekuńczegoi prawośrviadczenia
pielęgnacyjnego.
i) rraosobęwymagającąopieki inna osobane jest uprawnionaza granicądo świadczenia
na poĘcie wydatkówzwiązanych
z opieką lub przepisyo koordynacjisystemów zabezpieczenia
społecznego
lub dwustronneumowy o zabezpieczeniu
spotecznYmstanowią ze prrysługuj
na pokryciewy-datkówzrviązanvcliz opiekąnie wyłącza
ąceZa granicąświadczenie
prawado takiegoświadczeltia
na podstawieustaw1
j) nie jesternzatrudnionylzatrudniona
ani nie wykonujęirurejpracy zarobkowej(przezzatrudnienielub wyk6pyyy3nię
innejpracy zarobkowejrozumięsię:wykonywaniepracy na podstawiestosunkupracv,StosunkusłuŹbowego,
urnowY
'!lm...,w-v
prac'viub świadczenie
o pracęnakładcząorazw1'korrywanie
usługna pcldstawieumow\ agenc1.;nej.
zlecenia,
rv rr:liiiczejspółdzieiniprodukcy.inej'
umowyo dziełoalbo w okresieczłonkostwa
spółdzielnikółekroiniczr,chlub
spółdzielniusługrolniczych.a takzeprowadzeniepozarolniczejdziałalności
gospodarcze;).
, , l n , u f o a p . u r o t t r u i - t e e o . , a ...'-:
2) oświadczeniedoĘcząceustaleniapr*wa do świadczenia
pielęgnacyjnego
dla osob}',
rraktórej zgo-dniez przepisarniustawyz dnia 25lutego |964 r. Kodeks rodzinny,i
opiekuńczry(Dz. U. z'20|f r. poz. 788 i 1529)ciążyobowiązekalimentacyjny,innej niz
osobaspokrewnionaw pierwszvrnstopniu'opiekun fakĘvcznydziecka lub tlsoba
będącarodziną i:astępczą
spłlirrewnioną'
}s'rozunrieninustawyz dnia 9 czerwca20li r.
o wspieraniurotlziny i systemiepiecz;"zastępczej(De. U. Nr l49, poz. B87 i Nr 288,
poz. 1690orazz2012 r. poz.579i l5lq).
.Jś*'iadczam,
że:
. rodziceosobyrtymagające.i
opiekinie zyią. zastaltc(.'2.l]*'lĄ'tgniprarł
rc;cizicielskich.
są rnałoietni
lutl
|egitymująsię orzeczeniem c znar:znvlistoprlitl riiepehlcsprgtntści.
. nic ma innych osób spokrewnionvch
lv pierrls:rrlli sl!.}iirlill
z cscb4 u',.nlalającąopiei<i.są
n' l;ripniuniepełnospra\\'no:,ci
mał.;letnie
iub legitymująsię orz-eczsllitm'' zr,a|!:'i\OraZ:
rrięlna opiekunafakt'vcznegodziecka 1'i\'l1i.iE.,i;{i:,.]gt.:
i:;:!ęfui
rocizinaf,a(tęPcza'
ani osi.'Ł:-l'łlędacei
snokręrvnionądla
i', !-.';'.ir'iienili
dzieckawymagającego,'ln.cr.;
llSta.}t},
z dnia 9 czerlt'c(i]i:ii l o
wspieraniurodziny isystenliepieczr zastępc;:e
i. j':trio3iĘ.'mu.i.łCa
5|ęorzeczii||emo Znaczn}'In
stopniu niepełnosprawności.
t dłta' pllJprs osoh\ ubIt.taJąccj j|ę)
r1.1.i:x.nadk'*
i',ntianmającychwpĘw na praw'Jde świ*dcz,eń
pltlęguacyjnych,łr szczególnośei
zaistnienia
ł+.l'.1.xiig*;''ych
:'tklliił"pilcl${i
porłyże.j,
osobaubiegająeasię iłst zohorviązananiezwł<rezrrie
poxiariłrnić
c i'v';Łn
ellliał*tłipodmiot rea|izującyświadczenia
rodzinne.
lldiepoinfornląrrl,*nie
prowadzącegopostępowaniew sprarvieświadczeńrodzinnych o zmianach,
organu właściwego
r; któryeh molys powyżej'możeskutkować powstaniem niena|eżniepobranych świadczeńrodzinnych,
x łr konsekwencji- koniecznością
ich zwrotu.
Do wnioslrudołączamnastępującedokumenty:
l)
JI
3\
4)
Oświacjczam,żejes|em świadomy / świadoma odpołviedziałnaściklłrnei za złozenie.fałszjna,ę96
oświaclczenia,
( miejscowość.
data)
( podpi s os ob;' u Lliegającej si ę składająre-1oświadczenie)
Pouczcnie
SwiadczeniepielęgnacyjneZ rytuŁl rez1,.gnacji
z zatrudnienialub innej prac.vzarobkowejprzysługuje:
ll ' . - " ^ r ^ , l , , L (^' |.\il ^
,,
l.
, Il!ąt!L
IuV
i I opiekunoroi fukty"rn"mu dziecka.
-1i osobię będącej rodziną ,zasilępcząspokre.wnionąir,'rozumiettiu ustar,r'r'z dnia 9 czerwca 20i i r.
i-:wsparciu rodzinY i systemie pieci1- zanlępcze!.
ł; irlnynr osof:om' na ktcrych zgodnre z przepisami Llstarł'r'
z dnia ]': liiiego l9ó4 r. - Kodeks rilclzinnv
l '.;pii:kuńcz}'ciąry'obowiązek aiirnentac-vjny.
Z \Ą,,)'ią'.Łiern
osob o :Zjiacznymstopniu niepełrlosprawności"
. lcicli lrie podejmrtjąlub rerygnu.;ąz złtrudnienia luŁl inne.;pracv zaro'nkowejw ceiu sprawow.aniaopieki rrad
osr;bąiegi|ymującąsię orzeczenietn o znacznyrn stopniu niepełnosprawności
albcl orzeczenierirc
tlieoehlosprawnościłącznie ze wskazaniami stałej iub dhlgotrv'.ałejopieki lub pr.in16g;y
innei osobv w związku
7'ęZr|acz}]ieograniczoną mozliwością sarnoczie |ne; egz.vstencii oraz konieczn.:ści stałegor,n'spóŁrdziałuna co dzień
Lroir-kirna.
dziecka w procesiejego leczenia.rehabilitacjii edukacji.
'|lsl'i;cm. o którvch rno\!'a u, pkt 4' inn.'.'nłniz spokrervl1iolie !x.'''
nielwszym 511lpniuz osob4 vvYnagającą
opieki. srłiaiczenie pielęgnacyine prirysttlguje. w prz..vpadkugdy spełnione sąłr:zni* następujące 'ł'arunki:
] ] roLJZ-ic.osobv wymagającej cpiekinie łją z-ilsialiprrz}rarvieniprawrodzicie]skici:' sąlrlałoletlriiuŁl
;cgl t'.:nu.ji'się orzec zeltIerl]o ZnacZnvtll stopIlii.ln iept'hlospraHn(.!Sc
!.
]} rie nla irinycii osób spokre\łriiCt']}-ch
lv pierwsn,łi !l(.i[.rniil.
sir ntałoli:iltieiuŁl iegit--'lnują
r;lqorz.eczenient
(-)7llaC/l]\',i.llstopnitrniepełnosprawnośc
i:
3l llit ira csob. o ktÓrych mowa w pkt 2 i j. |rlŁriegltvrnująsię c.rr.er..z'eiiisln
o znltcznr'm stopniu nie1rełnospi.aą'rlośi:i
Srt iadczęnie pie !ęgnacyjlr*prrysłrlgu.!c;
i . ob'.u aieionl polskrm.
.]. c ud :,.:czi
l Ć(irn:
t:!'!
a; ilo któr1,'chstl-sujesie przepi:.-.v
o1,51;-1pilrr
spulcczrl*g.,
ł kc;cirrii'ł.lat;i
23fuę;6reczeiliłl
rt"ynika
lviązących
b) lcŹeii
to z
Rzecz'v,oospoiltąPoisk4 tnns'ividrr'i"lstrt'inn:vclr
tl łaŁ.*zpicczvniuspotscznym
przeb-vwając}|nr
pcdslalą'ie
na 'l.;iedlenił się.
i l
na tery"ttlriunlRzeczypospclite.i I}olskiej ne
łr.Zr','."iicnia
pobyt
\i:sp<iln*t
zezwolenia iia
iezYdeirta d.ługclterminowt]go
L.ur*pejskich. tezrxclenia na zarnięszkanie na
Cz:asO.ilra:zoily utlzielonego rł z.wiązku z oii,*i:cznc'seią" c; której ffii]wa w afi" 5-1us|' l pkt 1.i ulitaw-vz dnia
l 76Q)
i 3 czerwca 20(|3 r. o cu.Jzozięmcacłr(Dz-.t.'j.z Żi)i j r" xur2(A, paz. l 5?3. oraz r- Ż(l1? r' ircr, 5 6-cł
lub w związku z ttzyskaniem w Rzecr,ypospolitej Pcrlskiej stattlsu tił;hor1źuy
itlb tlchroll.1.uzunełlliającei.
jezeli zamieszkują z człc'nkarni rcldzin na lery.:'toriumRzeczypt'lspollte'!Folskicj.
- jeżeli zarnieszkująna terytoriunr ldzeczypospolite"i Po|skiej przez okres zasiłk'cwl. w którv"m otrzvffiŁiią
pielęgnacyjne, chyba ze przepisy o koordynacji zabezpiecz.eniaspo'łecznegłllub dwltsirtrnn*
świadcz-errie
umowy międz1,narodou'e o zabezpieczeniu społecz,n3'mstairowiąinaczej (art. l ust. 2 i J ustawy;.
jeżeliniepełnosprawność
Swiadczeniepie!ęgnacyjne
przysługuje.
osobyw1,magającej
opieki powslała:
1)nie pózriejniz do ukończenial8. rokużycialub
2) w trakcienauki w szkoiew szkoiewyższej,
jednaknie pcrź:riej
niz do ukończenia25. roku łcia.
Swia<lczeni
jeżeli :
e pielęgnacyj
ne nie przysługuje.
I i. osobasprawująca
opiekę:
a'ma ustaloneprawodo emery,tury
rentv,rentyrodzinnejz tytufuśmie:rci
rnałzonka
prryznanejw przypadkt.l
zbieguprawado rentyrodzinne.j
i innegoświadczenia
emerytalna" renlowełio.
rentysocjalnej,zasiłkustałego,
nauczvcieiskiego
świadczenia
kompensacłjnego,
zasiłkuprzedenleryialneeo
lub świadczenia
przecemery.talnego.
b lna usialonepra."'v'o
do speqanegozaslłkiropickuńczcgolub świadczenia
pielęg;lac1negc.
I ),osirbawmaga.ia.ca
opieki:
a pozostajew zwiazl.;u
małŻeńskim.
chybażewspółmałzonek
legitymujesię orzeczeniern
o ZnacZIi\tit
sttlpiiiu
niepełnosprawności;
b została
umieszczonarv rtrdziniezastępczej,
z wyjątkiemrcldzinl''Zastepczej
sptlkrewnionej.i.tldzinnvm
domrrciziecka
albo w zwięku z koniecalosr:ią.
ks;tałceniąrewalidacjilub rehabilitacjiw placowcezapew:niajacej
iałoocbową
opiekę,w tym w specjaln"v.m
ośrodk'',l
szkoino. rłychcwarvcz\'m,
korrystaw niej z całoóobowój.,pieti przez
wlece.i
niŹ5 niw tygodniu,
3) na csobęwymaga"jące.opieki
innaiJSobarnauslaltlneprar,vrl
łiolvcześniejszej
emery1ui1,:
4; członekrodzinycsoŁlyspmwującej
ooiekęma ustalonen'awr-ldo docatkucjozasiłkurodzinnego,o któnm mowa
w art. l0 usta\ł\'.
prawodo specjalnego
zasiłkuopiełrińcze6ciub,prawodo świadczenia
picięgnacyjnegc.
5) na osobęwymagającą
opiekijest uslaloneprawodrl doclatxerlc zasitkurodzinnego'o llo.y* mowaw art. l0 ustarł,r'.
łrewclclt)specjainego
zasiłh.u
opiekuńczego
lub świadc.zellia
pieiegnac1jncgo:
jest uprawn;(}lłv
ó. na csobęwymagająca
opiekiczłoneitroczin1,
z:i'granic4do świarlc;łenia
na pokryciew'".'datkcw
związanvchz opieka. chybażeprzepisyo koł;rdvnar-ji
systi:rrrtilv
inbezpiełzenia
społeczneg.-.
iub dwustró*. u*o,..
ii zaŁ,ezpieczeniu
społecznym
stranou,ia
inaczei.
i}sribaubiegającasięjest zobowiązananienryłocznit
pox'!a*tlłł
ić połneiotrł-l'Jiłataj4cy
świadczenie
pic"lęgnac"rjne
o każdejzmianie mającejwpły.vna prarr.otjo śąiadezenia
pieięgna.;'3o*go,
w tym również
i.'przypadku wyjazdu członkarodziny poza granicę}Łece.ł.o<;sglulite.j
Potskiej
5łeptlini.ormowanie
organuwłaściwego
pr*warir:ącegc
pos{ęprlwanie
lr.sprawieśłiadczeńrodzinnych
.l ynri*n*cfr- n lrtńrt'cĘmotła powyżej,
moźtskut!łtlp.':tł
pi:lł'si*niem
nienalezniepobranych śrł.'iadczeń
rodzianyłh,
* *, lł**sekwen{i- koniecznością
lch z*'r';t.u.
o świ adczgłn, ie zap OZnałt W ł*;i tłZłt{łtgm się e p o łt3,u z},łnp o uczen iem.
i{''.]siowaś('
uata l podpis osobl składające1
csrt,tadczeniei
ZakładPoligraficznyT",*