Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy
Transkrypt
Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy
..................................................... (miejscowość, data ) Wnioskodawca: ...................................................................... (imię i nazwisko, lub nazwa) ....................................................................... (adres) ........................................................................ (telefon) WÓJT GMINY ŁAŃCUT WNIOSEK o wydanie decyzji o warunkach zabudowy na inwestycję pod nazwą: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. na działce /działkach/ nr ew. gr. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. obręb ........................................................ połoŜonej /połoŜonych/ w: ................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. w granicach oznaczonych na kopii mapy zasadniczej w skali................................................................. kolorem............................ Charakterystyka zabudowy i sposobu zagospodarowania terenu: 1) rodzaj inwestycji, przeznaczenie projektowanych obiektów budowlanych: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. (produkcyjna, usługowa, handlowa, inna) 2) charakterystyka zabudowy : ................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... (budynek wolnostojący, zabudowa bliźniacza, szeregowa, śródmiejska), - szerokość elewacji frontowej budynku:................................................................................................. - wysokość budynku mierzona od poziomu terenu do kalenicy dachu:................................................... - przewidywana ilość kondygnacji nadziemnych:................................................................................ - rodzaj dachu: ..................................................................................................................................... (jednospadowy, dwuspadowy, wielospadowy ) - orientacyjna powierzchnia zabudowy ............................. (m2), istn..................................................... (w przypadku rozbudowy obiektu naleŜy podać istniejącą pow. zabudowy) - przewidywany sposób wykonania.......................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. (rodzaj konstrukcji - murowana, Ŝelbetowa, stalowa, drewniana, wykończenie elewacji, rodzaj pokrycia dachu) - przewidywany sposób zagospodarowania terenu wolnego od zabudowy /w granicach objętych wnioskiem/: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 3) Przewidywane potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej: - w wodę w ilości..................................... z sieci wodociągowej*........................................................................... z ujęcia...................................................................................................................................................... - sposób odprowadzenia lub oczyszczania ścieków* w ilości................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. - w energią elektryczną w ilości: ................................ z sieci.................................................................. / Jeśli z obowiązujących przepisów wynika, Ŝe projektowany obiekt nie wymaga wyposaŜenia w stosowne instalacje - naleŜy wpisać „brak potrzeb". W przypadku rozbudowy, nadbudowy, zmiany sposobu uŜytkowania istniejącego obiektu /lub jego części/— naleŜy określić, czy w ramach zawartych umów z dysponentami sieci — zapotrzebowania w zakresie infrastruktury technicznej pod projektowane zamierzenie inwestycyjnemieszczą się, w przyznanych limitach: - sposób ogrzewania obiektu :.................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. (z sieci c.o., kotłownia lokalna, — w przypadku zastosowania pieca c. o. zasilanego gazem ziemnym, naleŜy określić zapotrzebowanie na gaz) - sposób usuwania (w razie potrzeby unieszkodliwiania) odpadów w ilości: ......................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. - sposób odprowadzenia wód opadowych................................................................................................ .................................................................................................................................................................. 4) Dostęp do drogi publicznej: ................................................................................................................ - bezpośredni do drogi.............................................................................................................................. (nr ew. gr. kategoria drogi) poprzez zjazd drogowy ............................................................................................................................ (indywidualny, publiczny, istniejący, projektowany) - drogą wewnętrzną oznaczoną nr ew. gr................................................................................................. ............................................................................................................... lub ustanowioną odpowiednią słuŜebnością drogową na dz. nr: .............................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 5) Rodzaj produkcji lub usług, technologii:............................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. -pow. sprzedaŜy: ........................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. (wg określeń zawartych w ustawie o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym - dot. planowanej budowy obiektu handlowego) 6)Przewidywane zatrudnienie: ................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 7) Przewidywana ilość miejsc postojowych (stosownie do rodzaju inwestycji): - dla samochodów osobowych mieszkańców ................................. szt. - dla samochodów osobowych klientów ..........................................szt. - dla samochodów osobowych pracowników ..................................szt. - dla samochodów dostawczych .......................................................szt. - dla osób niepełnosprawnych ......................................................... szt. zlokalizowanych na działce /działkach/ nr ew. gr. ............................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 8) Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko : ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Załączniki: 1) 1 egz. aktualnej kopii mapy zasadniczej w skali..1 : 1000. - opieczętowany przez Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Łańcucie. 2) 1 egz. kserokopii mapy zasadniczej w skali..1 : 1000. z określeniem granic terenu objętego wnioskiem i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, z oznaczonym głównym wjazdem lub wejściem na działkę , oraz wskazanym dostępem do drogi publicznej 3) l egz. kopii mapy ewidencyjnej w skali 1:2000 opieczętowany przez Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Łańcucie wraz z wypisem z ewidencji gruntów (oryginały) na teren objęty wnioskiem i działki przylegające, 4) Charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych - forma graficzna i opisowa. 5)Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, jeśli wymaga tego rodzaj inwestycji objętej wnioskiem. 6) Umowy zawarte między właściwą jednostką organizacyjną a inwestorem w zakresie zagwarantowania wykonania uzbrojenia terenu, wystarczającego dla zamierzenia budowlanego. 7) Udokumentowane prawo dostępu do działki będącej przedmiotem wniosku. ........................................................................... (podpis Inwestora lub pełnomocnika**) Uwagi - * w razie braku zapewnienia moŜliwości przyłączenia uzbrojenia działki lub budynku do sieci wodociągowej czy kanalizacyjnej - we wniosku naleŜy uwzględnić właściwe urządzenie budowlane /osadnik ścieków, studnia itp./ -** pełnomocnik do wniosku dołącza dokument stwierdzający udzielenie przez inwestora stosownych pełnomocnictw /oryginał lub urzędowo poświadczony odpis/ - w zaleŜności od potrzeb — do wniosku naleŜy dołączyć aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego Uiszczono opłatę skarbową w wys ………....zł dnia ……….…. nr dow. wpłaty: 2009/………………(zał. nr 1 cz. I pkt. 8 U. o o. s.) Nie podlega opłacie skarbowej (art. 2 ust. 1 pkt 2 U o o. s.) (Dz. U. nr 225 poz. 1635 z 2006 r.)