Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów
…………………………... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ …………………………… …………………………… /adres zamieszkania/ …………………………… Dyrektor ……….……………………………….. /nr telefonu/ w Człuchowie WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów uczęszczających w roku szkolnym 2013/2014 do szkół z terenu miasta Człuchowa I. Dane osobowe ucznia: 1. Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………….. 2. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………... 3. Szkoła, klasa do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2013/2014: ………. ………………………………………………………………………..………………..…… 4. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………. 5. PESEL ucznia : ………………………………………………………………………… II. Okoliczności (zaznaczyć X). uzasadniające ubieganie Miesięczny dochód na osobę nie przekracza 456zł Miesięczny dochód na osobę nie przekracza 539zł Ubóstwo Sieroctwo Bezdomność Bezrobocie Niepełnosprawność Długotrwała lub ciężka choroba Przemoc Alkoholizm, narkomania Zdarzenie losowe Inne (jakie?) się o przyznanie dofinansowania Uzasadnienie wniosku (należy wypełnić w przypadku, gdy uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 456 zł netto, należy wykazać, dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie). ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………… W załączeniu przedkładam odpowiednie dokumenty potwierdzające dochody rodziny (zaznaczyć X). 1. Zaświadczenie z zakładu pracy 2. Oświadczenie o zadeklarowanej wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej wraz z zaświadczeniami właściwego urzędu skarbowego o formie opodatkowania (prowadzacy działalność gospodarczą na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym) 3. Zeznanie podatkowe za poprzedni rok kalendarzowy wraz z zaświadczeniem właściwego urzędu skarbowego (o formie opodatkowania (prowadzacy działalność na zasadach ogólnych) 4. Zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej 5. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy 6. Zaświadczenie z Urzędu Miejskiego/Gminy o dochodach z gospodarstwa rolnego(rolnicy) 7. Kserokopie opłacanych składek z KRUS 8. Odcinek renty inwalidzkiej, rodzinnej, socjalnej, emerytury 9. Zaświadczenie o otrzymywanych alimentach 10. Oświadczenia 11. Zaświadczenia o innych uzyskanych dochodach członków rodziny …………………………… /Data/ ………………………… /Podpis wnioskodawcy/ Adnotacje szkoły: Przyznana kwota - ……………PLN, słownie:…………………………………………………….. Sprawdzono pod względem formalnym/merytorycznym ………………………..……… /Data/ ……………. ………………………… /Podpis i pieczątka szkoły/ OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej osoby składającej wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników „Wyprawka szkolna” I. Sytuacja rodzinna wnioskodawcy: Imię i nazwisko……………………………………............. l.p. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień Nazwa zakładu pracy pokrewieństwa i adres lub miejsce nauki 1. 2. 3. ' 4. 5. 6. 7. 8. 9. - ■ II. Sytuacja materialna l.p. Źródła dochodu (udokumentowane odpowiednimi orzeczeniami lub zaświadczeniami) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Wynagrodzenia za pracę Emerytury, renty inwalidzkie, rodzinne, socjalne Zasiłki z pomocy społecznej Dodatek mieszkaniowy Alimenty Zasiłek dla bezrobotnych Dochody z gospodarstwa rolnego Dochody z prowadzenia działalności gospodarczej (w tym umowy - zlecenia) Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny oraz dodatki do tego zasiłku, zasiłek i świadczenie pielęgnacyjne) Pobrane inne stypendia o charakterze socjalnym Inne dochody Razem dochód netto za m-c 9. 10. 11. Kwota m-cznego dochodu (netto) rodziny, uzyskanego w m-cu poprzedzającym m-c złożenia wniosku w zł III. Miesięczny dochód netto na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi ...................... zł …………………………….. …………………………… Miejscowość, data złożenia wniosku Podpis osoby składającej wniosek dnia ……………………………… ....................................... (imię i nazwisko) ……………………………… (adres) Oświadczenie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania i zapoznany z treścią art. 233 K.K., która brzmi: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3", oświadczam co następuje: 1. poza dochodami przedstawionymi w zaświadczeniach nie mam innych źródeł dochodów we wspólnym gospodarstwie rodzinnym. 2. średni miesięczny dochód netto przypadający na 1 osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi .................. 3. we wspólnym gospodarstwie domowym zamieszkuje ............ osób. Zostałem poinformowany przez pracownika Szkoły/Urzędu Miejskiego, iż udzielanie informacji niezgodnych ze stanem faktycznym lub nie poinformowanie o zmianie sytuacji osobistej lub majątkowej stanowi przesłankę do dochodzenia przez Szkołę/Urząd Miejski w Człuchowie zwrotu nienależnie pobranych świadczeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miejski w Człuchowie dla potrzeb stypendium szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101,poz. 825 z późn. zm.). ………………………… (podpis) Oświadczenie złożone w obecności: