Zamówienie na bilet miesięczny - pks

Zamówienie na bilet miesięczny.
Nazwisko i imię ......................................................................
Rok urodz. ............. zamieszkały(a) w .......................................
................................................................................................
(dokładny adres)
Pracujący(a) * ), Uczący(a) się *) .......................................................
...........................................................................................................
prosi o wydanie uprawnienia do korzystania z biletów
miesięcznych: w dni powszednie , codziennie, *
* ) zbędne skreślić
przystanek zamieszkania
przystanek pracy
przyjazd do pracy/nauki godz....................
powrót z pracy / nauki godz.......................
....................................................................
data i podpis
Wypełnia zakład pracy (szkoła).
Pracuje (uczy się) w dni powszed. *) codziennie *)
w godzinach .
ustalone godz.
przez PKS
Wydano
zaświadczenie do
biletu
miesięcznego
Nr..........................
od-do
od-do
prac umysł./fizyczny *)
Podpis i pieczątka zakł. pracy(szkoły)
od-do
Cena biletu.