docRaport HPV_internet.indd - Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet
download 
Reklamacja Transkrypt
Raport HPV_internet.indd - Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet
PROFILAKTYKA HPV W POLSCE Wytyczne dla organizacji programów Wydanie trzecie poprawione lipiec 2015 SPIS TREŚCI SŁOWO WSTĘPNE .................................................................................................................. PROBLEM PROFILAKTYKI HPV W POLSCE ................................................................................ 1. Rak szyjki macicy (RSM) i inne choroby związane z zakażeniem wirusem HPV w Polsce 2 4 .......... 4 1.1. Czym są wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV)? ................................................................... 1.2. Rak szyjki macicy i inne nowotwory związane z zakażeniem HPV jako problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny .................................................................................................. 1.3. Jak niwelować ten istotny problem? ................................................................................... 4 2. Profilaktyka HPV w Polsce i na świecie 5 6 ............................................................................... 8 2.1. Od badań cytologicznych do nowoczesnej profilaktyki raka szyjki macicy ............................ 2.2. Rekomendacje dla szczepień: międzynarodowe i polskie ..................................................... 8 8 OPTYMALIZACJA PROFILAKTYKI HPV POPRZEZ DZIAŁANIA WE WSPÓŁPRACY Z JEDNOSTKAMI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO (JST) .................................................................................... 12 3. Organizacja i potrzeby związane z profilaktyką HPV w Polsce ............................................. 12 3.1. Koncepcja Trzech Filarów Profilaktyki: Założenia i Główne Wyzwania .................................. 12 3.2. Trzy filary strategii profilaktyki HPV w Polsce ...................................................................... 13 3.3. Jak rozwijać profilaktykę HPV w Polsce? ............................................................................ 19 4. Rola i potencjał jednostek samorządu terytorialnego (JST) w profilaktyce HPV w Polsce ........ 20 4.1. Prawne i organizacyjne aspekty angażowania JST w programy profilaktyczne ....................... 20 4.2. Zasady przewodnie konieczne do skutecznego włączenia JST w strategię profilaktyki HPV w Polsce ...................................................................................................................... 21 WYTYCZNE DLA TWORZENIA PROGRAMÓW PROFILAKTYKI HPV PRZEZ JST 5. Cele i elementy lokalnych programów profilaktyki HPV ........................... 24 ....................................................... 24 5.1. Definicja celów możliwych do realizacji na poziomie JST .................................................... 24 5.2. Narzędzia do wykorzystania przy tworzeniu programów profilaktyki HPV .............................. 25 5.3. Inne formy angażowania JST w profilaktykę HPV ............................................................... 28 6. Monitorowanie i ewaluacja samorządowych programów profilaktyki HPV ............................ 29 6.1. Dlaczego warto badać skuteczność i użyteczność programów profilaktycznych ..................... 29 6.2. Możliwe narzędzia i sposoby skutecznego monitorowania i ewaluacji programów profilaktyki HPV ................................................................................................................................ 31 Piśmiennictwo ......................................................................................................................... 33 1 62:2 :67}31( Choroby nowotworowe VÈ w Polsce jedQÈ z JïöZnych przyczyn zgoQöZ pomimo staïHgo poVWÚpu zaUöZno w diagnostyce choUöE nowotworoZ\FK jak i w doVWÚpie do nowoczesnych leNöZ Od dzieVLÚcioleci rzesze polskich lekaU]\ media oraz politycy zdrowotni czyQLÈ wiele staUDñ w zakresie walki z tymi chorobaPL Jednym z nowotwoUöZ NWöry zbiera dramatyczne ĝQLwo w naszym kraMX jest rak szyjki maciF\ Problem ten dotyka kobiet w sile wieNX NWöre najF]ÚĂFLHM VÈ ĝRnami i matkaPL Wobec tego ich choroba oraz F]Ústo przedwczesna ĂPLHUÊ doĂZLDGcza nasze spoïHF]Hñstwo w spoVöE szczeJöOQ\ Od lat dysponujemy wieG]È ĝH tak E\Ê nie muVL ĝH PRĝna znakomicie zmniejV]\Ê umieralQRĂÊ chorych na raka szyjki macicy w PolVFH zbliĝDMÈF nasz kraj do standarGöZ wielu innych kraMöZ Europy ZachodQLHM W ĂZLHtle obecnej wiedzy medycznej wiadoPR ĝH skuteczna walka z tym nowotworem powinna ïÈF]\Ê szereg elemenWöZ WM dobrze prowadzoQÈ edukaFMÚ zdrowotQÈ proğlaktyNÚ ZWöUQÈ w postaci baGDñ cytologicznych oraz proğlaktyNÚ pierwotQÈ czyli szczepieQLD NiesteW\ jak pokazuMÈ doĂZLDGczenia wielu ODW dziaïDnia na rzecz proğ laktyki kobiecych choUöE onkologicznych prowadzone z poziomu centralnego przez instytucje funkcjonuMÈce w ramach systemu ochrony zdroZLD nie zawsze daMÈ spodziewane pozytywne rezultaW\ JednoczeĂQLH inicjatywy podejmowane w tym zakresie przez regionalne samoU]Èdy terytorialne przynoV]È dobre efekty zdrowotne i konsolidujÈ lokalne spoïHF]noĂFL buduMÈF F]Ústo podstawy i ogniwa obywatelskiego spoïHF]HñVWZD Te dziaïDnia samoU]ÈGöZ w Polsce napawaMÈ optymizmem i wskazuMÈ na istotny potenFMDï NWöry moĝH E\Ê wykorzystany na rzecz walki z takimi zagroĝHniami zdrowotnymi jak rak szyjki maciF\ PoZ\ĝsze Z]JOÚdy zadecydowaï\ o partnerskiej inicjatywie licznych podmioWöZ zainteresowanych zmiaQÈ na lepsze niekorzystnych statystyk i dramatycznych daQ\FK NWöre ZFLÈĝ towarzyV]È opisom problematyki raka szyjki macicy w PolVFH :VSöïSUDFD Polskiego Towarzystwa *LQHNRORJLF]QHJR Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej oraz redakcji ķ6ïXĝE\ =GURZLDĵ ]DRZRFRZDïD stworzeniem 2JöOQRSROVNLHJR Programu 6DPRU]ÈGRZHJR ķ:VSöïG]LDïDMP\ĵ ']LÚNL SU]\FK\OQRĂFL SDUWQHUöZ w prace nad NV]WDïWHP Programu PRJïD VLÚ WDNĝH ]DDQJDĝRZDÊ Fundacja MSD dla Zdrowia .RELHW UHDOL]XMÈF w ten VSRVöE swoje podstawowe cele statutowe — G]LDïDQLD na rzecz krzewienia idei SURğODNW\NL zdrowotnej kobiet w 3ROVFH Niniejsze wytyczne dla organizacji programow SURğODNW\F]Q\FK przez jednostki VDPRU]ÈGX WHU\WRULDOQHJR integralna F]ÚĂÊ 3URJUDPX VÈ dokumentem interdyscyplinarnym i XZ]JOÚGQLDMÈF\P w swej WUHĂFL kompleksowe G]LDïDQLD na rzecz prowadzenia SURğODNW\NL 560 Powstanie publikacji o takim FKDUDNWHU]H GRVWDUF]DMÈFHM wiedzy opartej o Evidence Based Medicine (%0 nie E\ïRE\ PRĝOLZH bez SU]\FK\OQRĂFL i merytorycznego wsparcia wielu RVöE UHSUH]HQWXMÈF\FK nie tylko UöĝQH dziedziny PHG\F\Q\ ale WDNĝH UöĝQH obszary ĝ\FLD SXEOLF]QHJR DzLÚNXMHP\ ZV]\VWNLP NWöU]\ zechcieli SRGMÈÊ trud konsultacji dokuPHQWX ZV]\VWNLP NWöU\FK cenne uwagi SU]\F]\QLï\ VLÚ do ostatecznego merytorycznego NV]WDïWX wytyczQ\FK 1DV]È ZG]LÚF]QRĂÊ kierujemy PLÚG]\ innymi do Profesor Anny 'REU]DñVNLHM – Konsultanta .UDMRZHJR Z G]LHG]LQLH 3HGLDWULL 3URIHVRUD -HU]HJR 6WHOPDFKöZD ļ E\ïHJR .RQVXOWDQWD .UDMRZHJR Z G]LHG]LQLH *LQHNRORJLL 2QNRORJLF]QHM 3URIHVRUD 6WDQLVïDZD 5DGRZLFNLHJR ļ .RQVXOWDQWD .UDMRZHJR Z G]LHG]LQLH *LQHNRORJLL L 3RïRĝQLFWZD 3URIHVRUD 0DUND 6SDF]\ñVNLHJR L 'RNWRUD -HU]HJR *LHUPND ļ E\ï\FK.LHURZQLNöZ&HQWUDOQHJR2ĂURGND.RRUG\QXMÈFHJR3RSXODF\MQ\3URJUDP3URğODNW\NLL:F]HVQHJR 2 :\NU\ZDQLD5DND6]\MNL 0DFLF\ 3U]HP\VïDZD %LOLñVNLHJR –E\ïHJR=DVWÚSF\ *ïöZQHJR ,QVSHNWRUD 6DQLWDUQHJR 3URIHVRUD -DQXV]D¥OXVDUF]\ND – .LHURZQLND =DNïDGX =GURZLD 3XEOLF]QHJR :\G]LDïX 1DXNL o =GURZLX :DUV]DZVNLHJR8QLZHUV\WHWX 0HG\F]QHJR 5XGROID %RUXVLHZLF]D – 6HNUHWDU]D *HQHUDOQHJR =ZLÈ]NX 3RZLDWöZ 3ROVNLFK =DUöZQR ProJUDP MDN L „WyW\F]QHĵ NWöre RGGDMHmy Z 3DñVWZD UÚFH VÈ przyNïDGHP QD WR MDN VïRZo ķZVSöïG]LDïDMP\ĵ NWöre VDmo Z soELH QLHVLH pozyW\ZQH przeVïDQLH moĝH poïÈF]\Ê szeUHJ SDUWQHróZ z UöĝQ\FK VWURQ SODWformy ]GURZRWQHM Z G]LDïDQLDFK QD U]HF] poSUDZ\ NRQG\FML ]GURZRWQHM polVNLFK koELHW. Prof. 0DULXV] %LG]LóVNL Prezes 3ROVNLHJR 7RZDU]\VWZD *LQHNRORJLL 2QNRORJLF]QHM Z ODWDFK 2008-2012 Prof. 3U]HP\VïDZ 2V]XNRZVNL Prezes 3ROVNLHJR 7RZDU]\VWZD *LQHNRORJLF]QHJR 3 PROBLEM PROFILAKTYKI HPV 1. RAK SZYJKI MACICY (RSM) I INNE CHOROBY =:,k=$1( Z =$.$¿(1,(0 WIRUSEM HPV W POLSCE Wirusy HPV, czyli wirusy brodawczaka ludzkiego, VÈ szeroko rozpowszechnione w populacji ludzkiej. WeGïXJ danych ¥ZLDtowej Organizacji Zdrowia (WHO), na caï\P ĂZLHcie wiruVHP HPV zakaĝRnych jest 10-20% osób w wieku 15-49 lat, w W\P niePDO 40% kobiet poniĝHM 25.UĝD WZRĂÊ, z jaNÈ zakaĝDMÈ skóUÚ i EïRQÚ ĂOXzoZÈ naU]Èdów SïFLRwych sprawia, ĝH infekcje HPV VÈ obecnie najF]ÚVWszyPL chorobaPL przenoszonyPL drogÈ SïFLRZÈ na ĂZLHcie. Rocznie odnotowuje VLÚ ponad 30 POQ zakaĝHñ a w FLÈgu caïHgo ĝ\cia zakaĝHniu PRĝH ulec nawet 50% wszystkich kobiet i PÚĝczyzn. Wirusy HPV atakuMÈ wyïÈF]nie koPöUki naEïRQka, nie powoduMÈ ich lizy, ale styPXluMÈ je do proliferacji. NajF]ÚĂFLHM zakaĝHnie przebiega bezobjawowo. W infekcji HPV nie wyVWÚpuje etap uogólnionej wirePLL w konsekwencji odpoZLHGě XNïDdu LPPXnologicznego jest powolna i VïDba, a ĂUHGni czas serokonwersji wynosi 12 PLHVLÚcy. U 54-69% zainfekowanych kobiet serokonwersja pojawia siÚ dopiero po 18 PLHVLÈcach. Wachlarz genotypów wirusa jest ]Uöĝnicowany, poszczególne warianty PDteriaïX genetycznego VÈ jednak wyMÈWkowo stabilne. Obecnie znaP\ okoïR 250 genotypów usystePDtyzowanych w 16 grupach. W 5 spoĂUöd tych grup znajduMÈ VLÚ wirusy, JïöZnie alfa HPV, zaNDěne dla F]ïRwieka. W ostatnich latach systePDtycznie badane byïR ]Uöĝnicowanie genetyczne wirusów HPV-6, HPV-11, HPV-53 i HPV-38. Wydaje VLÚ ĝH UöĝnorodQRĂÊ genetyczna HPV zostaïD MXĝ ostatecznie okreĂORna. Infekcje HPV VÈ u kobiet przyczynÈ wystÚpowania w naU]Èdach SïFLRwych zarówno ]PLDQ o charakterze nienowotworoZ\P jak i nowotworoZ\P =PLDny nienowotworowe to przede wszystNLP Nï\Nciny NRñczyste sroPX i pochwy. Do HPV-pochodnych ]PLDQ nowotworowych zalicza VLÚ ]DĂ raka pochwy, raka sroPX oraz raka szyjki PDcicy. SpoĂUöG nich schorzeQLHP generuMÈF\P najZLÚNsze problePy zdrowotne jest rak szyjki PDcicy, a przewleNïH infekcje onkogennyPL typaPL HPV uwaĝDne VÈ za JïöZne ěUöGïR tego nowotworu — drugiego co do F]ÚstoĂFL wyVWÚpowania u kobiet poniĝHM 45. r. ĝ oraz VLöGPHJR co do liczby powodowanych zgonów X NRELHW SR UDNX SïXFD SLHUVL MHOLWD JUXEHJR MDMQLNDWU]XVWNLLĝRïÈGND Tabela 1: Korelacja SRPLÚG]\ ]DNDĝHQLHP HPV a UR]ZRMHP UöĝQ\FK QRZRWZRUöZ Rak % ]ZLÈ]NX z pewnymi typami wirusa HPV Szyjki macicy* > 99% Pochwy ok. 50% Sromu ok. 50% 3UÈFLD ok. 50% Odbytu ok. 85% *DUGïD ok. 20% Krtani i drogi oddechowo pokarmowej ok. 10% ½UöGïR 1. :DOERRPHUV JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. J Pathol. 2. World Health Organization. Geneva, 6ZLW]HUODQG World Health Organization; 3. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 4 Pierwsze wzmianki, jakoby rak szyjki macicy byï choroEÈ przenoszoQÈ droJÈ SïFLRZÈ pochodzÈ z 1842 r. Rigoni Sterna MXĝ wtedy zauwaĝ\ï ]ZLÈzek poPLÚdzy aktywnoĂFLÈ seksualQÈ tj. liczbÈ partnerów, wiekiem inicjacji i pierwszej FLÈĝ\, a takĝH liczEÈ FLÈĝ a F]ÚstoĂFLÈ wyVWÚpowania tej choroby. Kandydatami na czynnik wywoïXMÈcy choroEÚ byï\ m. in. NUÚWki kiï\ i PÚskie nasienie. W drugiej poïRwie XIX wieku domyĂODno VLÚ MXĝ ĝe choroby nowotworowe okolicy odbytu i naU]Èdów SïFLRwych, a ]ZïDV]cza rak szyjki macicy, VÈ powodowane przez wirusy. W latach 60. ĂZLDW naukowy sugeroZDï roOÚ wirusa opryszczki (HSV-2). Dopiero prof. Harald zur Hausen zasugeroZDï ĝH rak szyjki macicy moĝH E\Ê wywoï\wany przez ludzki wirus brodawczaka (HPV). PoF]ÈWkowo zoVWDï wykpiony przez innych naukowców, ale w 1983 r. udaïR mu VLÚ wyizoloZDÊ HPV 16, a w 1984 r. HPV 18 z komórek raka szyjki macicy. Wkrótce potem zidentyğkowano dwa onkogeny tych wirusów (e6 i e7) i po XZ]JOÚGnieniu danych epidemiologicznych potwierdzono ]ZLÈzek przyczynowo-skutkowy poPLÚdzy infekFMÈ HPV a rakiem szyjki macicy. Prof. zur Hausen wyka]Dï ĝH DNA HPV wbudowuje VLÚ w DNA komórek naEïRQka szyjki macicy, gdzie w stanie XĂSLRnym moĝH pozostaÊ przez kilkanaĂFLH a nawet kilkadzieVLÈW lat. Komórki z tak zmienionym DNA moJÈ po latach naEUDÊ cech komórek nowotworowych. Za to odkrycie w 2008 r. prof. zur Hausen otrzyPDï NagrodÚ Nobla w dziedzinie medycyny i ğzjologii. W Polsce na raka szyjki macicy zapada ok. 2800 kobiet rocznie. Niemal 1700 z nich umiera. :VNDěQLN umieralnoĂFL na raka szyjki macicy w Polsce naleĝ\ do najZ\ĝszych w Europie i wynosi: 5,4 na 100 tys. kobiet. Jedna trzecia zgonów na RSM dotyczy kobiet w wieku 15-49 lat, a ZLÚc PïRdych. *ïöZnym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój zmian nowotworowych jest zakaĝenie onkogennymi typami wirusa HPV. Wirusy HPV typu 16 i 18 odpowiedzialne VÈ za ok. 70% dysplazji szyjki macicy duĝHgo stopnia (CIN 2/3) i raka gruczoïRwego in situ (AIS) oraz ok. 70% dysplazji sromu duĝHgo stopnia (VIN 2/3) u PïRdych kobiet przed menopau]È CIN 3 jest bezpoĂUHGnim prekursorem inwazyjnego raka szyjki macicy, a VIN 3 jest ZDĝnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka sromu. 7DEHOD:VSöïLVWQLHQLH]DNDĝHQLDSRV]F]HJöOQ\PLW\SDPL+39DUDNLHPV]\MNLPDFLF\QDĂZLHFLH HPV 16 70 % HPV 16 + HPV 18 HPV 18 + HPV 45 HPV 45 + HPV 31 HPV 31 + HPV 33 HPV 33 + HPV 52 90 % + HPV 58 HPV 52 HPV 58 0 20 40 60 Cumulative contribution (%) 80 100 Referencja : Serrano at al. Infect Agent Cancer 7:38 ( 2012 ) Inne nowotwory ]ZLÈ]DQH z ]DNDĝHQLHP HPV Z\VWÚSXMÈ co prawda rzadziej, ale UöZQLHĝ stanoZLÈ istotny problem zdrowotny. Tylko z powodu raka sromu rocznie w Polsce umiera blisko 500 kobiet, a dane zebrane w 2008 r. przez DPHU\NDñ VNÈ DJHQFMÚ U]ÈGRZÈ Centre for Disease Control (CDC) GRZRG]È ĝH liczba przypadków chorób nowotworowych ]ZLÈ]DQ\FK z ]DNDĝHQLHP wirusa- mi HPV innych QLĝ rak szyjki macicy URĂQLH lawinowo i SU]HZ\ĝV]D MXĝ OLF]EÚ samych przypadków raka szyjki macicy. W latach 1998-2003 w USA odnotowywano rocznie RNRïR 25 tys. nowych przypadków nowotworów ]DOHĝQ\FK od HPV, w tym 10 800 przypadków raka szyjki macicy. 3R]RVWDïH to nowotwory JDUGïD i kratani, odbytu, pochwy, sromu i SUÈFLD 5 Tabela 3: =DSDGDOQRĂÊ i XPLHUDOQRĂÊ na nowotwory powodowane SU]HZOHNï\P ]DNDĝHQLHP wirusami HPV w Polsce Zachorowania w 2012 r. Zgony w 2012 r. 2783 1669 Rak pochwy 84 57 Rak sromu 489 273 Rak szyjki macicy ½UöGïR: .UDMRZ\ 5HMHVWU Nowotworów http://onkologia.org.pl/raporty/ Na V]F]HJöOQÈ XZDJÚ ]DVïXJXMH fakt, ĝH w przewaĝDMÈFHM liczbie przypadków RğD rami raka V]\Mki macicy i innych wspomnianych wyĝHM nowotworów VÈ kobiety poniĝHM 60. roku ĝ\cia. Oznacza to, ĝH z powodu tych nowotworów umieraMÈ kobiety w okresie wysoNLHM aktywnoĂFL spoïHF]neM i zawodoZHM co z kolei ma niebagatelne konsekwenFMH zarówno na poziomie rodziny, MDN i spoïHF]Hñstwa. :Sï\Z choroby MHVW szczególnie wyUDěny w rodzinach z takimi VïDboĂFLDmi strukturalnymi, MDN ubóstwo, niekompletQRĂÊ (samotne matki), patologia w rodzinie czy wielodzietQRĂÊ. Dodatkowe obciÈĝenia wyzwalaMÈ na zasadzie reakFML ïDñcuchoZHM nowe problemy i trudnoĂFL, które maMÈ tendenFMÚ do kumulowania VLÚ 2VïDbia to MHV]cze barG]LHM potenFMDï materialny i organizaF\Mny rodzin doWNQLÚtych choroEÈ KonsekwenFMH te VÈ szczególnie dotkliwe dla rodzin z maï\mi G]LHÊmi; choroba, a tym barG]LHM ĂPLHUÊ kobiety, zaburza funkFMRnowanie rodziny w sposób trudny do skompensowania. 6ïDEQÈce funk- FMH rodziny prowaG]È nieMHGnokrotnie do MHM rozpadu i przerzucenia MHM zaGDñ na inne osoby lub instytuFMH SDñstwowe (domy dziecka, domy opieki etc.). Na tle Unii EuroSHMVNLHM Polska byïD przez lata niechlubnym przyNïDdem SDñstwa, wyUöĝniaMÈcego VLÚ trwaMÈFÈ od kilkudzieVLÚciu lat bezradnoĂFLÈ w obszarze zapadalnoĂFL i umieralnoĂFL na raka V]\Mki macicy i inne nowotwory ]ZLÈzane z HPV. Tymczasem, to ZïDĂQLH te nowotwory, MDko MHGne z niewielu, moJÈ E\Ê skutecznie eliminowane G]LÚki istnieMÈcym metodom proğlaktyki. konsekwenFML zdrowotnych (takich MDN blisko 1750 zgonów rocznie powodowanych przez raka V]\Mki macicy w Polsce), ale rówQLHĝ znaF]Ècych implikaFML ekonomicznych i spoïHF]nych. Eksperci zdrowia publicznego na ĂZLHcie VÈ zgodni, ĝH to ZïDĂQLH dziaïDnia proğlaktyczne wywieraMÈ QDMbarG]LHM poĝÈdany i MHGnoczeĂQLH QDMbarG]LHM efektywny ZSï\Z na stan zdrowia populaFML. ']LÚki proğlaktyce unika VLÚ nie tylko istotnych 6 Wypadanie z ról spo ïHF]nych na sku tek choroby nie dotyczy oczywiĂcie wyïÈcznie sfery rodzinneM. Zawieszone zostaMÈ Uöĝne sfery aktywnoĂci zwiÈzane FKRÊby z praFÈ zawodoZÈ naXNÈ czy udziaïHP w ĝ\ciu spoïHF]nym. Straty ]ZLÈzane z ograniczeniem aktywnoĂFL zawodoZHM mogÈ E\Ê wymierne w kategoriach ekonomicznych, podobnie MDN kosz ty hospitalizaFML leków, stosowanych terapii czy zaVLïków chorobowych i rent z tytuïX niezdolnoĂFL do pra cy. Straty spoïHF]ne wyniNïH nawet z czasowego ]PQLHMszenia kapitaïX aktywnoĂFL ludzNLHM VÈ nie policzalne. SpoïHF]Hñstwo ponosi ogromne straty, gdy z ĝ\ cia spoïHF]nego przedwczeĂQLH odchoG]È MHGnostki posiadaMÈce kompetenFMH zawodowe, rodzicielskie i spo ïHF]ne. PrzyNïDdy wioGÈcych SDñVWZ eu roSHMskich VÈ MHGnoznaczne: skuteczna implementaFMD strategii proğ laktyki zdrowotQHM prowadzi do doskonaï\FK rezultatów, w tym do nie mal FDïkowitego wy eli mi no wa nia pew nych za gro ĝHñ zdro wot nych. Jest to szcze gólnie wi docz ne w od nie sie niu do raka V]\Mki macicy — nowotworu, który w niektórych kraMDFK MXĝ pra wie w ogóle nie wy VWÚpuMH W ostatnich latach, również sytuacja w Polsce ulega stopniowej poprawie, a w niektórych obszarach można wręcz mówić o istotnych postępach. W statystykach wykrywalności raka szyjki macicy nasz kraj przesunął się z ostatniej pozycji w UE aż o 8 pozycji do góry. Związane jest to ze stałym wzrostem wykonywanych cytologii i znaczącym wzrostem ich jakości. W samym roku 2012 pobrano w Polsce ok. 770 tysięcy cytologii, co stanowiło 27 procent pokrycia docelowej populacji kobiet w wieku 25-59 lat. Co prawda umieralność z powodu raka szyjki macicy wciąż pozostaje na bardzo wysokim poziomie, w perspektywie ostatnich 20-30 lat można dostrzec jednak istotną poprawę sytuacji. Rysunek 1: Umieralność na RSM w wybranych krajach UE. Źródło: G. Lazdane - Regional Adviser, Reproductive Health and Research - WHO: "Perspectives from European Countries" - Praga 2006 Warto w tym miejscu również dodać, że spośród 27 krajów UE aż w 25 prowadzony jest populacyjny program profilaktyki wtórnej RSM. Działania Polski w tym zakresie zostały dostrzeżone na forum europejskim, w 2010 roku zostaliśmy uhonorowani nagrodą „Perła Mądrości” za Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy przez European Cervical Cancer Association (ECCA). Instytucje zdrowia publicznego i inne organizacje aktywnie angażujące się w kształtowanie stanu zdrowia społeczeństwa mają dzisiaj do dyspozycji potężny oręż w obrębie profilaktyki raka szyjki macicy i innych nowotworów związanych z HPV. Oprócz badań cytologicznych służących diagnozie stanów przedrakowych szyjki macicy, mogą korzystać z najnowszych technologii me- dycznych, które w znaczący sposób zmieniły oblicze profilaktyki. Są to szczepienia przeciwko HPV oraz testy DNA na obecność wirusa HPV. Największym wyzwaniem dla decydentów zdrowia publicznego jest w tych warunkach takie zaprojektowanie strategii profilaktyki, które umożliwi najbardziej optymalne (pod względem zdrowotnym i opłacalności kosztowej) wykorzystanie istniejących sposobów i technologii. W warunkach polskich oznacza to podejmowanie różnych, wzajemnie się uzupełniających działań zarówno na poziomie centralnym jak i regionalnym i lokalnym. Tylko w ten sposób możliwe będzie znaczące obniżenie statystyk dotyczących zapadalności i umieralności na nowotwory związane z HPV, w tym szczególnie na raka szyjki macicy. 7 2. PROFILAKTYKA HPV W POLSCE I NA ŚWIECIE 2.1. Od badań cytologicznych do nowoczesnej profilaktyki raka szyjki macicy Przez wiele lat, prosty test cytologiczny był jedynym narzędziem profilaktyki nowotworu szyjki macicy. Dzięki jego skutecznemu wykorzystaniu, w wielu krajach, np. w Finlandii, udało się na przestrzeni 20-30 lat praktycznie wyeliminować ten nowotwór z populacji poprzez jego wczesne diagnozowanie i skuteczne leczenie. Taki sposób profilaktyki może doprowadzić do obniżenia umieralności z powodu raka szyjki macicy nawet o ponad 80%, o ile zapewni się zarówno regularność (co najmniej raz na trzy lata) jak i wysoki poziom wykonywalności badań cytologicznych w populacji docelowej. Niestety, w bardzo niewielu przypadkach udaje się osiągnąć zadawalające wyniki — tylko kilka krajów na świecie było do tej pory w stanie skutecznie zaimplementować populacyjny skrining cytologiczny. Po pierwsze, wymaga to bardzo dobrze zorganizowanego systemu, funkcjonującego na przestrzeni kilkunastu lub kilkudziesięciu lat. Po drugie, samo badanie cytologiczne — będące bardzo prostym testem diagnostycznym — jest obciążone dość istotnym ryzykiem błędu. Po trzecie wreszcie, badanie cytologiczne pozwala jedynie wykryć wczesne stadium nowotworu szyjki macicy, które należy następnie skutecznie wyleczyć. Badanie to zatem, samo w sobie, nie zapobiega rozwojowi raka szyjki macicy, a także nie jest pomocne w diagnozowaniu innych nowotworów i chorób związanych z wirusem HPV. Trzeba też zwrócić uwagę na fakt, że skrining cytologiczny charakteryzuje się znacznie niższym stopniem czułości (55-78%) w przypadku raka gruczołowego i jego zmian prekursorowych, niż w stosunku do raka płaskonabłonkowego. Stworzenie szczepionek przeciwko HPV znacząco zmieniło dotychczasową sytuację: po raz pierwszy w historii medycyny pojawiła się możliwość wyeliminowania w znaczącym stopniu głównego czynnika odpowiedzialnego za rozwój nowotworu. W oczywisty sposób wpłynęło to na kształtowanie się wytycznych i rekomendacji dotyczących tworzenia strategii profilaktyki raka szyjki macicy i innych nowotworów związanych z HPV na świecie. Co najważniejsze, pojawiła się realna perspektywa praktycznego wyeliminowania raka szyjki macicy i innych chorób związanych z HPV z grona zagrożeń zdrowia publicznego. To czy tak się stanie i czy uda się ocalić ponad 500 tys. kobiet umierających co roku na raka szyjki macicy, zależy w dużej mierze od zdolności decydentów zdrowia publicznego do stworzenia i zaimplementowania skutecznych programów profilaktycznych łączących szczepienia, badania cytologiczne, a w niedalekiej przyszłości również testy DNA na obecność wirusa HPV. Nowoczesna profilaktyka HPV powinna się opierać na dość prostym schemacie: matka (kobieta dorosła) — cytologia, córka (kobieta niepełnoletnia) — szczepienie przeciw HPV. Jednocześnie jest niezwykle istotne, aby w przypadku kobiet i dziewcząt zaszczepionych również regularnie wykonywać badania cytologiczne od momentu ich wejścia w wiek tego wymagający. Jest to konieczne z dwóch istotnych powodów: • obecne szczepionki nie zapewniają protekcji przeciwko wszystkim onkogennym typom HPV • nie wiadomo, jak długo trwa protekcja i czy będzie potrzebne doszczepianie Ponadto warto pamiętać również o przesunięciu w czasie efektu szczepień w populacji. Prawdziwe efekty takich działań w kontekście zapadalności i umieralności na RSM będą widoczne za 20-30 lat. 2.2. Rekomendacje dla szczepień: międzynarodowe i polskie Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje jednoznacznie rolę zarówno cytologii jak i szczepień przeciw HPV w narodowych strategiach profilaktyki raka szyjki macicy. Chociaż badania cytologiczne wciąż są traktowane jako podstawowa metoda profilaktyki, to właśnie 8 szczepienia, a więc profilaktyka pierwotna, są uważane za coraz ważniejszy element skutecznej profilaktyki raka szyjki macicy i innych chorób związanych z zakażeniami wirusem HPV. Badania cytologiczne coraz bardziej staną się metodą wspomagającą, zapewniającą dodatkowe za- bezpieczenie populacji — swoiste „zaJÚV]czenie sita” proğ laktyki. Podobnie, europejskie, ameryNDñskie i kanadyjskie instytucje NV]WDïtuMÈce polityNÚ zdrowotQÈ wyUDěnie okreĂODMÈ roOÚ szczeSLHñ w tworzeniu i realizacji strategii proğ laktyki raka szyjki macicy i innych chorób ]ZLÈzanych z HPV. Tworzenie populacyjnych programów szczeSLHñ obejmuMÈcych wybrane roczniki dziewF]ÈW przed rozpoF]Úciem aktywnoĂFL seksualnej uznaje VLÚ za JïöZny ğ lar strategii proğ laktyki tych schoU]Hñ To jak szerokie powinny E\Ê te programy (jeden czy ZLÚcej roczQLNöZG]LHZF]ÈWDPRĝHGRïÈF]HQLHFKïRSFRZMDN WR XF]\QLï\ $XVWULD F]\ $XVWUDOLD SR]RVWDMH S\WDQLHPRWZDUW\PLZGXĝHMPLHU]H]DOHĝQ\PRGPRĝOLZRĂFL ğQDQVRZD\FK SRV]F]HJöOQ\FK NUDMöZ 2F]\ZLĂFLH LP ZLÚNV]D F]ÚĂÊ SRSXODFML ]RVWDQLH ]DV]F]HSLRQD Z PRĝOLZLH NUöWNLP F]DVLH W\P ZLÚNV]\EÚG]LHHIHNW]GURZRWQ\V]F]HSLHñ Istnieje jednak zdecydowany konsens na poziomie PLÚdzynarodowym co do Xĝ\tecznoĂFL skutecznoĂFL oraz szerokich korzyĂFL Sï\QÈcych z tworzenia programów proğlaktycznych ZLÈĝÈcych badania cytologiczne i szczepienia HPV w wymiarze populacyjnym. Co ZLÚcej, istnieje poJOÈG ĝH ĂZLDW nie moĝH pozwoOLÊ sobie na RSöěQLDnie adopcji szczeSLHñ o wiele lat, tak jak to miaïR miejsce w przypadku choFLDĝby szczeSLHñ przeciw wirusowemu zapaleniu ZÈtroby typu B, których SHïna implementacja na poziomie populacyjnym zaMÚïD ponad 10 lat. 3U]\NïDG $XVWUDOLL SRND]XMH ĝH VNXWHF]QRĂÊ SRSXODF\MQÈ V]F]HSLHñ PRĝQD ]DREVHUZRZDÊ MXĝSRNLONXODWDFKG]LÚNLVSDGNRZLOLF]E\Nï\NFLQ NRñF]\VW\FK ]DUöZQR X V]F]HSLRQ\FK G]LHZF]ÈWMDNUöZQLHĝQLHV]F]HSLRQ\FKFKïRSFöZF]\ VSDGNRZLOLF]E\UR]SR]QDñ&,1ZGRĂZLDGczeniach z programu immunizacyjnego w Danii. Rysunek 2: Programy skriningowe w Europie 2007 ½UöGïR: European Commission (DG SANCO, 2007);(ECN and EUNICE Projects, 2007) W Polsce szczepienia HPV VÈ rekomendowane przez *ïöZny Inspektorat Sanitarny jako zalecane, ale nie VÈ ğ nansowane ze ĂURGków publicznych. WioGÈce towarzystwa naukowe, takie jak Polskie To warzy stwo Gi nekolo giczne, Pol skie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej, Polskie Towarzystwo Pediatryczne czy Polskie Towarzystwo Wakcynologiczne rekomenduMÈ wprowadzenie populacyjnego programu szczeSLHñ przeciwko HPV. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w wydanych w 2009 r. rekomendacjach dotyF]Ècych szczepienia przeciwko zakaĝHniom HPV za leca rutynowe stosowanie szczepionki przeciwko HPV u dziewczynek w wieku 11-12 lat. Szczepionka ta jest tak ĝH rekomendowana dla dziew F]Èt w wieku 13-18 lat, które nie zostaï\ zaszczepione wczeĂQLHM i dla tych, u któ rych naleĝ\ doNRñF]\Ê rozpoF]ÚWÈ seULÚ szcze SLHñ 9 Autorzy rekomendacji PTG zaznaczaMÈ ĝH dotychczas nie ma wystarczaMÈcych danych klinicznych i ekonomiczQ\FK które jednoznacznie rozstrzygaï\E\ czy naleĝ\ szczeSLÊ kobiety w wieku 19-26 lat oraz kobiety starsze do 55. r. ĝ w ogólnej populaFML które miaï\ MXĝ kontakt z HPV. PrzypominajÈ jedQDN ĝH 96% aktywnych seksualnie kobiet powyĝHM 26. r. ĝ jest HPV16/18 DNA negatywna a z pozostaï\FK jedna czwarta jest seronegatywna i odniesie koU]\ĂÊ ze szczepienia przeciwko HPV 16/18. Kobiety HPV DNA-pozytywne mogÈ takĝH E\Ê zaszczepione. WykazaQR ĝH indukowany szczepionNÈ poziom przeciwFLDï jest u nich bardzo wysoki. Eksperci PTG zwracaMÈ uwaJÚ ĝH trwaMÈ badania które oceQLÈ ZSï\Z szczepienia HPV na rozZöM progreVMÚ lub regreVMÚ weZQÈWU]naEïRQkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) u kobiet zakaĝonych HPV w momencie podania szczepionki. Ze Z]JOÚdu na naturalnie GïXgi okres powstawania CIN wyniki EÚGÈ znane za kilka lat. Szczepienie nie zmienia jednak przebiegu infekcji MXĝ nabytej. Z tego po- wodu nie PRĝna WÈ szczepionNÈ leF]\Ê MXĝ istnieMÈcych zmian CIN lub VIN. Jednak ZDĝny jest — podkreĂODMÈ autorzy rekomendacji PTG — aspekt pro ğ lak tycz ne go dzia ïD nia po eks po zy cyj ne go u osób aktywnych seksualQLH u których zakaĝHnie moĝH PLHÊ poVWDÊ latentQÈ lub subkliniczQÈ 0Rĝna zaïRĝ\Ê ĝH w tych przypadkach szczepionka czterowalentna EÚdzie wywieUDÊ korzystny efekt JG\ĝ indukowane przez QLÈ przeciwciaïD przeciw HPV 16 i 18 EÚGÈ neutralizoZDÊ in situ twoU]Èce VLÚ wiriony +39 gdy dojdzie do indukcji SHïnego cyklu ĝ\ciowego wirusa. Najkorzystniejsze jest bez ZÈWpienia zaszczepienie kobiety przed ekspozyFMÈ na HPV na drodze kontaktu seksualneJR ponieZDĝ potencjalne korzyĂFi prawdopodobnie maleMÈ wraz ze wzrostem liczby partnerów seksualnych. Z tego powoGX na podstawie istnieMÈcych opracoZDñ i modeli PRĝna sformuïRZDÊ wnioVHN ĝH z punktu widzenia ekonomiczneJR nie jest sensowne szczepienie populacyjne kobiet powyĝHM 25. URNXĝ\FLD Rysunek 3: Szczepionki przeciwko HPV – Zalecenia krajowe w Europie Zalecenia krajowe 10 %UDN]DOHFHñ Brak danych Warto WHĝ podkreĂOLÊ kweVWLÚ RSïDFDOnoĂFL szczeSLHñ przeFLZ HPV na skaOÚ popuODcyjQÈ DoVWÚSne dane z anaOL] farmakoekonoPLF]nych pochoG]Ècych z Uöĝnych krajów ĂZLDta dowoG]È ĝH doïÈczeQLH szczeSLHñ do VNULQLQgu cytoORJLF]nego jest wysoce efektywQÈ kosztowo strateJLÈ proğ ODNtyNL raka szyjNL maFLF\ Dotyczy to zarówno kraMöZ w których badaQLD cytoORJLF]ne PRĝna X]QDÊ za sukces (czyOL JG]LH korzysta z QLFK reguODUQLH co najPQLHM 60% popuODFML koELHW jakL L Z W\FK w których korzystaQLH z proğ ODNtyNL wtórnej jest znaF]Èco PQLHM F]ÚVWH a statystyNL dotyF]Èce zapaGDOnoĂFL L XPLHUDOnoĂFL na raka szyjkL maFLcy znaczQLH gorV]H Co ZLÚFHM w porównaQLX z LQnyPL technoORJLDmL medycznyPL szczeSLHQLD SU]HFLZNR HPV uznaje VLÚ za wysoce RSïDFDOQH 'OD przyNïDGX w warunkach SROVNLFK szacuje VLÚ ĝH standardowa PLDra stosowana w oceQLH RSïDFDOnoĂFL kosztowej technoORJLL medyczQ\FK jaNÈ jest koszt uzyskaQLD jednego QALY (quDOLty adjusted OLfe \HDU wynosL w graQLcach 10-12 W\V ]ïRtych GOD szczeSLRQkL czterowaOHQWQHM przy zaïRĝHQLX wprowadzeQLa programu szczeSLHñ na po]LRPLH popuODcyjQ\P Warto w tym PLHM scu wspo PQLHÊ ĝH ko rzyĂFL zdro wotne L eko noPLF] ne ze szcze SLHñ Uöĝ QLÈ VLÚ w za OHĝ noĂFL od wy korzysty wanej szcze SLRQ NL Ochro na przed ZLÚN V]È OLF] EÈ ty pów HPV rówQLHĝ tych QLH onkogenQ\FK przy noVL LVWRW nÈ war WRĂÊ do daQÈ wy kraczaMÈFÈ po za ob szar wy ïÈF] QLH ra ka szyj NL ma FLF\ DOH obej muMÈFÈ rów QLHĝ LQ ne LVWRW ne z per spek tywy zdro ZLD pu EOLF] nego cho roE\ Co ZLÚ FHM w ta NLP przy padku efekt zdro wotny L eko no PLF] ny szcze SLHñ po jaZLD VLÚ wcze ĂQLHM bo MXĝ po 3-5 OD tach od za szcze SLHQLD a RSïD FDOQRĂÊ ta NLHM RSFML w po równaQLX z ZÚĝ V]È ochro QÈ mo ĝH E\Ê o EOL sko 70% Z\ĝ sza $NWXDOQLH Z 8( ]DUHMHVWURZDQD MHVW V]F]HSLRQND ZDOHQWQDNWöUDZ]QDF]QLHV]HUV]\PVSHNWUXP FKURQLÊ EÚG]LH SU]HG FKRUREDPL SRZRGRZDQ\PL SU]H]ZLUXV\+39 11 OPTYMALIZACJA PROFILAKTYKI HPV POPRZEZ DZIAŁANIA WE WSPÓŁPRACY Z JST 3. ORGANIZACJA I POTRZEBY ZWIĄZANE Z PROFILAKTYKĄ HPV W POLSCE 3.1. Koncepcja Trzech Filarów Profilaktyki: Założenia i Główne Wyzwania Doświadczenia i rekomendacje międzynarodowe pokazują, że skuteczne strategie profilaktyki raka szyjki macicy oparte są na trzech istotnych filarach: badaniach cytologicznych, szczepieniach oraz edukacji społeczeństwa w obszarze zarówno zagrożeń, jakie niesie ten nowotwór i wirus HPV, jak i możliwości skutecznej profilaktyki. Trzy wymienione elementy w dużym stopniu uzupełniają się, a znaczenie działań edukacyjnych jest szczególne istotne. Edukacja odgrywa kluczową rolę zarówno w osiąganiu celów związanych z profilaktyką pierwotną (szczepienia) i wtórną (cytologia) i z tego względu musi być kierowana do odpowiednich adresatów, w odpowiedni sposób. Zapewnienie skutecznej edukacji poprzez budowanie świadomości społecznej i skuteczne mobilizowanie do podejmowania odpowiednich działań i zachowań nie jest zadaniem łatwym, szczególnie, że w większości krajów nie jest to obszar kompetencji konkretnej instytucji zajmującej się zdrowiem publicznym. Rysunek 4: Trzy Filary Skutecznej Profilaktyki 12 Wdrożone programy profilaktyczne na całym świecie borykają się z problemem zgłaszalności na badania profilaktyczne. Podnoszenie świadomości społeczeństwa w tym zakresie jest najistotniejszym czynnikiem wpływającym na efektywność profilaktyki. Dotyczy to nie tylko kobiet, ale całego społeczeństwa, ponieważ skutki raka szyjki macicy — medyczne, społeczne i ekonomiczne — obejmują nie tylko chore kobiety, ale całe rodziny i społeczeństwo. O wadze działań edukacyjnych w strategii profilaktyki raka szyjki macicy mogą świadczyć negatywne przykłady pochodzące z krajów, w których brak od po wied niej edu ka cji stał się jed ną z głównych przyczyn niepowodzenia całej strategii. Najbardziej obrazowy przykład pochodzi z Rumunii, gdzie pomimo zapewnienia finansowania publicznego dla szczepień HPV, ich rzeczywiste wykorzystanie nie przekroczyło 5% docelowej populacji. Z wielu względów można mówić o szczególnych wyzwaniach związanych z realizacją kompleksowej profilaktyki raka szyjki macicy opisanej koncepcją trzech filarów. Przede wszystkim, koncepcja taka wymaga współpracy wielu partnerów i powiązania ze sobą różnych celów, które czasem mogą wydawać się rozbieżne (tak jak np. współistnienie szczepień i cytologii). Z jednej strony chodzi zatem o skoordynowanie działań instytucji rzadko (lub wcale) współpracujących ze sobą. Z drugiej, konieczne jest uzgodnienie wspólnych celów pomiędzy tymi instytucjami i pokazanie, do jakiego stopnia mogą one współistnieć, a nawet wzajemnie się wspierać. Zbyt często można bowiem obserwować sytuację, w której instytucje odpowiedzialne za realizację działań w jednym obszarze, takim jak na przykład cytologia uważają, że inne działania takie jak szczepienia mogą być konkurencją i za- grożeniem dla ich projektu. Rola edukacji i skutecznej komunikacji w tworzeniu strategii profilaktyki jest tak istotna, ponieważ obejmuje również komunikację pomiędzy realizatorami poszczególnych zadań w obrębie takiej strategii. Innego rodzaju wyzwanie stanowi konieczność stworzenia i umiejętnego wykorzystania narzędzi, które pomogłyby w realizacji i monitorowaniu strategii profilaktyki. Chodzi tu z jednej strony o tworzenie systemów optymalizujących dostęp do badań cytologicznych i szczepień w ujęciu populacyjnym (ze szczególnym uwzględnieniem populacji trudnodostępnych, a często najbardziej zagrożonych), z drugiej zaś strony, jest to kwestia zapewnienia odpowiednich systemów (takich jak np. rejestry), które umożliwią monitorowanie populacji zaszczepionej lub regularnie badanej cytologicznie. 3.2. Trzy filary strategii profilaktyki HPV w Polsce Polska jest jednym z kilku krajów Unii Europejskiej, który nie radzi sobie z problemem zdrowotnym, jaki stanowi rak szyjki macicy. Pomimo podejmowanych działań i powszechnej dostępności badań cytologicznych wskaźniki zapadalności i umieralności na ten nowotwór praktycznie pozostają bez zmian, na bardzo wysokim poziomie. Myśląc o trzech filarach profilaktyki w Polsce, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na dwa główne aspekty. Po pierwsze, brak całościowej i kompleksowej strategii profilaktyki, która obej- mowałaby w sposób efektywny wszystkie obszary profilaktyki. To z kolei powoduje, że nie ma aktualnie w polskim systemie opieki zdrowotnej instytucji dedykowanych i odpowiedzialnych za realizację wszystkich zadań wchodzących w skład profilaktyki HPV. Oznacza to, że działania podejmowane w Polsce są realizowane przez wiele instytucji wzajemnie niepowiązanych i niewspółpracujących. W takich warunkach wytyczenie i realizacja spójnej strategii są trudne, choć nie niemożliwe. Tabela 4: Instytucje i ich zadania w obszarze profilaktyki HPV w Polsce Instytucje rządowe Ministerstwo Zdrowia Główny Inspektorat Sanitarny Centralny Ośrodek Koordynujący Narodowy Fundusz Zdrowia Agencja Oceny Technologii Medycznych • Tworzenie i realizacja narodowej strategii profilaktyki • Rekomendacje szczepień • Realizacja świadczeń zdrowotnych • Ocena użyteczności i opłacalności szczepień Instytucje samorządowe gminy, miasta, powiaty urzędy marszałkowskie szkoły, kuratoria powiatowe stacje sanitarnoepidemiologiczne • Tworzenie i finansowanie lokalnych programów profilaktyki HPV • Działalność edukacyjna w obszarze HPV i RSM 13 Instytucje pozarządowe fundacje, stowarzyszenia towarzystwa naukowe kościół • Realizowanie programów świadomościowych, edukacyjnych skierowanych do społeczeństwa • Tworzenie wytycznych i rekomendacji naukowych • Edukowanie środowiska medycznego • Zapewnianie dodatkowego finansowania świadczeń zdrowotnych niefinansowanych przez NFZ Instytucje prywatne niepubliczne ZOZy producenci szczepionek firmy ubezpieczeniowe media • Realizowanie lokalnych programów profilaktyki HPV • Realizowanie i wspieranie programów świadomościowych i edukacyjnych BADANIA CYTOLOGICZNE Spośród trzech wyżej opisanych filarów profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce najwięcej uwagi poświęcano do tej pory badaniom cytologicznym. Od 2005 r. realizowany jest program badań cytologicznych, który jest częścią Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. W jego ramach kobiety w wieku 25-59 lat mają prawo do bezpłatnej (finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia) cytologii raz na trzy lata. Program funkcjonuje na bazie struktury specjalnie na ten cel przygotowanej składają cej się z Cen tral ne go Ośrod ka Ko or dy nującego (COK) i 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących (WOK). Celem programu jest zwiększenie wykonywalności badań cytologicznych i tym samym doprowadzenie do znaczącego ograniczenia zapadalności i umieralności na raka szyjki macicy. Analiza sześciu pierwszych lat realizacji programu pokazuje, że szybkie osiągnięcie celu, jakim jest pokrycie znaczącej części populacji badaniami cy- 14 tologicznymi, nie jest łatwe. Program jest kierowany do olbrzymiej populacji ok. 9,5 miliona kobiet w Polsce, z czego rocznie powinno się wykonywać ok. 3 miliony cytologii. Jed no cze śnie re ali zo wa ny pro gram wy raź nie wskazuje na dokonujący się postęp: stworzono sprawną infrastrukturę na terenie całego kraju umożliwiającą realizację programu oraz doprowadzono do stałego przyrostu wykonywanych cytologii. W ujęciu nominalnym zanotowano dość znaczącą poprawę, z poziomu 260 tys. cytologii pobranych i przeanalizowanych w 2005 r., do poziomu ponad 764 tys. w 2012 r. Jednak w skali globalnej dane te wciąż są niewystarczające, gdyż oznaczają, że maksymalnie ok. 24 % populacji docelowej wykonuje w Polsce badania cytologiczne. Dane te nie uwzględniają co prawda cytologii wykonywanych poza programem, finansowanych ze środków publicznych, których liczba szacowana jest na kilkaset tysięcy rocznie. Rysunek 5. Liczba rozmazów cytologicznych pobranych w latach 2005-2014 (skala ogólnopolska) w ramach Populacyjnego Programu 3URğODNW\NL i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy 632 122 2013 687 465 2014 Rysunek 6: 2EMÚFLH skriningiem cytologicznym populacji do 2014 roku 19 % 21 % 632 tys. 687 tys. 2013 2322 2014 2369 'DQH&2.5DSRUW2%-}&,(3238/$&-,352*5$0(0352),/$.7<.,5$.$6=<-.,0$&,&<6,03F]HUZLHF -DN ZVSRPQLDQR SRZ\ĝHM SRSXODF\MQH EDGDQLD F\WRORJLF]QH RIHURZDQH EH]SïDWQLH Z UDPDFK UHDOL]RZDQHJR SURJUDPX VNLHURZDQH VÈ GR SRNDěQHMOLF]E\NRELHWQLPREMÚW\FK:3ROVFHMHVW WREOLVNRPOQNRELHW]NWöU\FKNDĝGDUD]QDWU]\ ODWDSRZLQQDE\ÊSU]HEDGDQD¥UHGQLRR]QDF]DWR NRQLHF]QRĂÊZ\NRDQDQLDEOLVNRPLOLRQöZF\WRORJLL URF]QLH = GDQ\FK 1)= Z\QLND ĝH Z ODWDFK SU]H]QDF]RQREOLVNRPOQ]ïRW\FK QD UHDOL]DFMÚ SURJUDPX VNULQLQJRZHJR 3RPLPR QRPLQDOQHJR]ZLÚNV]DQLDOLF]E\F\WRORJLLZ\NRQ\ ZDQ\FKURF]QLHZ3ROVFHRGVHWHNZ\QLNöZQLHSUDZLGïRZ\FKF]\OLVWDQöZFKRURERZ\FKZSRSXODFML QLHXOHJïSUDNW\F]QLH]PLDQLHLZ\QRVLRN =WHJRPRĝQDZQLRVNRZDÊĝHSRSXODFMDQDMEDUG]LHM]DJURĝRQDUDNLHPV]\MNLPDFLF\ZFLÈĝSR]RVWDMHSR]D]DVLÚJLHPSURJUDPXZF]HVQHJRZ\NU\ZDQLD WHJR QRZRWZRUX 2]QDF]D WR ]DWHP ĝH ]QDF]ÈFH ]ZLÚNV]HQLH OLF]E\ F\WRORJLL Z\NRQ\ZDQ\FKZ3ROVFHDV]F]HJöOQLHGRWDUFLHGRWHMQDMEDUG]LHM]DJURĝRQHMSRSXODFMLEÚG]LH]ZLÈ]DQH]EDUG]R LVWRWQ\PZ]URVWHPNRV]WöZFDïHJRSURJUDPX 15 Z uwagi na brak ğnansowania tej formy proğlaktyki na poziomie centralnym, stoSLHñ doVWÚpu do szczeSLHñ HPV w Polsce nie jest zadowalaMÈcy. Szczepionki doVWÚSne VÈ wyïÈF]nie na rynku prywatnym jako SHïnoSïDWne oraz poprzez programy proğlaktyczne realizowane przez jednostki samoU]Èdu terytorialnego (JST) i inne instytucje w obUÚbie spoïHF]noĂFL lokalnych, samoU]Èdów i regionów. Rysunek 7: Szczepionki przeciwko HPV – Decyzje GRW\F]ÈFH ğQDQVRZDQLD ze ĂURGNöZ publicznych w XMÚFLX JOREDOQ\P Szczególnie istotna z perspektywy strategii proğlaktyki raka szyjki macicy w Polsce jest roVQÈca rola JST w realizacji programów szczeSLHñ HPV. W 2008 r. zrealizowano blisko 30 takich programów, G]LÚki którym zaszczepiono ponad 5000 dziewF]ÈW. 16 W 2010 r. liczba samoU]Èdów realizuMÈcych takie programy znaF]ÈFR wzroVïD i na koniec roku przekroczyïD 120, obejmuMÈF ok. 27 tys. dziewF]ÈW :URNXVDPRU]ÈGöZORNDOQ\FKUHDOL]RZDïRSURJUDP\V]F]HSLHñSU]HFLZNR+39 5\VXQHN0DSND+39Z6DPRU]ÈGDFK POMORSKIE ZACHODNIOPOMORSKIE Morzeszczyn, Kobylnica, Kwidzyn, Sopot, Słupsk, Tczew, Gniew, Słupsk, Luzino, Jastarnia, Starogard Gdański, Pruszcz Gdański, Gdynia, Reda, Pelplin, Rumia, Wicko, Ustka, Subkowy, Bobowo, Kaliska, Osiek, Skórcz, Smętowo Graniczne WARMIŃSKO-MAZURSKIE Ełk, Grajewo, Lubawa, Stawiguda, Kętrzyn, Srokowo Rewal, Koszalin, Mielno, Będzino, Szczecinek PODLASKIE KUJAWSKO-POMORSKIE Toruń, Inowrocław LUBUSKIE Międzyrzecz, Świdnica, Zielona Góra, Gromadka, Krosno Odrzańskie MAZOWIECKIE WIELKOPOLSKIE Powiat Poznański, Poznań, Konin, Leszno, Śrem Gostyń, Grodzisk Wielkopolski, Granowo, Wolsztyn, Opalenica,Wronki, Szamotuły Środa Wielkopolska, Odolanów, Przygodzice, Sośnie, Koło Gniezno, Przykona DOLNOŚLĄSKIE ŁÓDZKIE Stryków, Pabianice, Bełchatów, Kleszczów, Konstantynów Łódzki, Wieluń, Sulmierzyce, Rząśnia, Nieborów, Drzewica Polanica Zdrój, Kudowa Zdrój, Wołów, Szczytna Kłodzka, Lądek Zdrój, Brzeg Dolny, Trzebnica, Strzelin, Kobierzyce, Związek Gmin Zagłebia M, Wiązów, Sobótka, Oława, Oleśnica, Legnickie Pole, Wisznia Mała, Jelenia Góra, Kondratowice Ciepłowody, Bierutów, Długołęka, Dobromierz, OPOLSKIE Radków, Syców, Wałbrzych, Lubin, ŚLĄSKIE Kluczbork, Opole, Wrocław, Dobroszyce, Bolesławiec, Murów, Zawonia, Świebodzice, Siemianowice Śląskie, Kędzierzyn-Koźle Jaworze, Marklowice Głogów, Żary, Międzybórz, Dobrzeń, Gogolin Mysłowice,Częstochowa Siechnice Namysłów Katowice,Chorzów Tarnowskie Góry, Tychy, Żory, Ożarowice, Popów, Dobieszowice, Lipie Wielowieś, Piekary Śląskie, Sosnowiec Piaseczno, Radom, Grójec, Kozienice, Pionki, Nieporęt, Brwinów, Podkowa Leśna, Zakroczym, Mińsk Mazowiecki, Józefów, Sochaczew, Ostrów Mazowiecka, Wołomin, Garbatka Letnisko, Teresin, Raszyn, Płock, Gostynin Siedlce, Sejny, Supraśl, Czarna Białostocka, Jaświły, Mielnik LUBELSKIE Lublin, Niemce, Radzyń Podlaski ŚWIĘTOKRZYSKIE Kielce, Włoszczowa, Bodzechów Bierawa, Prudnik Projekty realizowane przez JST w ZLÚN szo ĂFi obej muMÈ je den URF] nik dziew F]ÈW z prze dziaïu wiekowego 13-15 lat i VÈ re ali zowane w ra PDFK ist nie MÈF\FK ĂURG ków bu GĝH toZ\FK po zosta MÈF\FK do dys pozyFML na Uöĝ Q\FK po zio PDFK KLHUDUFKLL -67 : GZöFK VDPRU]ÈGDFK Z 3ROVFH ]GHF\GRZDQRVLÚQDZïÈF]HQLHGRV]F]HSLHñUöZQLHĝ FKïRSFöZ : ZLÚNV]RĂFL SU]\SDGNöZ VÈ RQH UH DOL]RZDQH Z RSDUFLX R ORNDOQÈ VLHÊ ]DNïDGöZ opie ki zdro wotnej, któ rym JST zle FDMÈ wy konanie kom plek sowej XVïX gi obej muMÈFHM ak FMÚ in formaF\M no-edukDF\MQÈ ba danie kwa liğ kuMÈFe do V]F]H pienia i po danie sa mej V]F]H pion ki. MAŁOPOLSKIE Oświęcim, Bukowno, Szaflary, Biały Dunajec, Niepołomice PODKARPACKIE Leżajsk, Rymanów, Boguchwała 'RĂZLDGF]HQLD SURJUDPöZ UHDOL]RZDQ\FK Z URNX SRND]XMÈ EDUG]R Z\VRNÈ SRSXODUQRĂÊWHJRURG]DMXSURMHNWöZGRZRGHPF]HJRMHVW VWRSLHñ Z\V]F]HSLDOQRĂFL SU]HNUDF]DMÈF\ 3RQDGWRZJEDGDñRSLQLLSXEOLF]QHMSU]HSURZDG]DQ\FKZMHGQ\P]PLDVWUHDOL]XMÈF\FKSURJUDP FLHV]\ï VLÚ RQ EDUG]R Z\VRNLP SU]HNUDF]DMÈF\P SRSDUFLHP VSRïHF]QRĂFL ORNDOQHM D ZLÚF ]QDF]QLH Z\ĝHM QLĝ LQQH ķWUDG\F\MQHĵ SURMHNW\ realizowane przez JST. Na le ĝ\ jed no F]H ĂQLH pod kre ĂOLÊ ĝH zna F]H nie pro gra mów V]F]H SLHñ prze FLZ ko HPV re ali zo ZDQ\FKSU]H]-67Z3ROVFH]SHUVSHNW\Z\UHDOL]DFML 17 celów zdrowia publicznego (czyli zapewnienia SRSXODF\MQHMRFKURQ\SU]HGZLUXVHPFKRÊURVQÈFH ZFLÈĝ SR]RVWDMH GRĂÊ PDUJLQDOQH JG\ĝ REHMPXMH ]DOHGZLH QLHFDïH SRSXODFML GRFHORZHM WUDNWRZDQHM MDNR MHGHQ URF]QLN G]LHZF]ÈW QS ODWHN2]QDF]DWRĝHGODRVLÈJQLÚFLDSUDZG]Lwego efektu zdrowotnego na poziomie populacji NRQLHF]QH EÚG]LH ]QDF]ÈFH ]ZLÚNV]HQLH OLF]E\ VDPRU]ÈGöZUHDOL]XMÈF\FKWDNLHSURJUDP\DWDNĝH QLHZÈWSOLZLH ]DDQJDĝRZDQLH GRGDWNRZHJR ğQDQVRZDQLDQDSR]LRPLHUHJLRQöZQSSR]RVWDMÈFHJRZJHVWLL8U]ÚGöZ0DUV]DïNRZVNLFKLQDV]F]HEOX FHQWUDOQ\P NWöUH VNïRQLïRE\ NROHMQH -67 GR LQLFMRZDQLDG]LDïDñZREV]DU]HSURğODNW\NL+39 ']LDïDnia edukacyjne peïQLÈ kluczoZÈ rolÚ w NDĝ dej stra tegii pro ğ laktyki zdro wotnej, a mi mo to, ich re ali zacji po ĂZLÚ cono do tej po ry w Pol sce sto sunkowo naj mniej uwa gi i ĂURG ków. Fakt ten do tyczy wszyst kich ob sza rów te rapeutycznych i do sko nale cha rak teryzuje rów QLHĝ sy tuDFMÚ w ob szarze pro ğ lak tyki HPV, je ĂOL cho dzi o dzia ïDnia in sty tucjonalne pro wadzone przez instytucje zdro wia pu blicz nego i edu kacji. tów, JG\ĝ je dy nie nie ca ïHSURFHQW osób otrzy mu MÈ cych za pro sze nia, wy ko rzy sta ïR je ]JïD sza MÈF VLÚ na ba da nia. Wy ni ka to w du ĝHM mie rze z te go, ĝH nie ma jed no znacz nie okre ĂOR nej in sty tu cji, któ ra by ïD by od po wie dzial na za re ali zo wa nie ta kich dzia ïDñ na po zio mie ca ïH go kra ju. W F]Ú ĂFL jest to na pew no Cen tral ny 2ĂUR dek Ko or dy QXMÈF\ wraz z wo je wódz ki mi od dzia ïD mi. W ra mach pod MÚ tych kroków prze pro wa dzo no istot ne dzia ïD nia edu ka cyj ne skie ro wa ne do per so ne lu me dycz ne go, któ re ob MÚ ï\ bli sko 10,000 osób w Pol sce. Po nad to, po wsta ïR sze reg re ko men da cji, opra co ZDñ i ar ty ku ïöZ na te mat pro ğ lak ty ki RSM w Pol sce. Ele men ty edu ka cyj ne pro wa dzo ne przez Cen tral ny 2ĂUR dek Ko or dy QXMÈF\ obej mu MÈ tak ĝe sze ro kie dzia ïD nia in for ma cyj ne skie ro wa ne do spo ïH F]Hñ stwa i pa cjen tów. Po wsta ïD du ĝa kam pa nia me dial na obej mu MÈ ca ra dio, te le wi ]MÚ in ter net i pra VÚ stwo rzo no spój QÈ li QLÚ pla ka tów, ulo tek i in nych ma te ria ïöZ wspie ra MÈ cych sku tecz QÈ pro mo FMÚ pro gra mu ba GDñ cy to lo gicz nych, a tak ĝH wy ko rzy sta no no wo cze sne tech ni ki mar ke tin gu spo ïHF] ne go ta kie jak „lokowanie produktu”. Dzia ïD nia in for ma cyj ne obej mo wa ï\ tak ĝH ak FMÚ wy sy ïD nia za pro szeñ imien nych na ba da nia cy to lo gicz ne do wszyst kich ko biet ob jÚ tych pro gra mem na ro do wym, jed nak ĝH efek tyw QRĂÊ tej ostat niej for my za chÚ ca nia do pro ğ lak ty ki nie przy nio VïD im po nu MÈ cych re zul ta - 18 Na le ĝ\ stwier G]LÊ ĝH do tej po ry nie opra co wa no w Pol sce kom plek so wej stra te gii in for ma cyj nej i edu ka cyj nej, któ ra XPRĝ li wi ïD by ]ZLÚN sza nie ĂZLD do mo ĂFL za gro ĝHñ za ka ĝH nia mi HPV i PRĝ li wo ĂFL po dej mo wa nia dzia ïDñ pro ğ lak tycz nych. Jed no cze ĂQLH na le ĝ\ zwró ciÊ uwa JÚ na dzia ïD nia ini cjo wa ne i po dej mo wa ne przez in ne pod mio ty, F]Ú sto po za U]È do we lub pry wat ne, któ re w zna F]È cy spo sób wy da jÈ VLÚ za SHï QLDÊ ist nie MÈ FÈ lu NÚ Po pierw sze, po ja wie nie VLÚ szcze pio nek prze ciw HPV za owo co wa ïR stwo rze niem ak cji me dial nych i kam pa nii edu ka cyj nych, któ rych JïöZ nym ce lem by ïR pod nie sie nie po zio mu ĂZLD do mo ĂFL za gro ĝHñ ]ZLÈ za nych z HPV. Kam pa nie ta kie jak Chro QLÚ ¿\ cie Przed Ra kiem Szyj ki Ma ci cy, któ re trwa MÈ od 6 lat, do pro wa dzi ï\ do znacz ne go wzro stu roz po zna wal no ĂFL pro ble mu HPV i RSM w Pol sce. Ol brzy mie za in te re so wa nie me diów oraz za an ga ĝR wa nie osób pu blicz nie zna nych mia ïR nie ba ga tel ne zna cze nie i po ka zu je, jak na le ĝ\ sku tecz nie re ali zo ZDÊ kam pa QLÚ XĂZLD da mia MÈ FÈ, skie ro wa QÈ do sze ro kie go spo ïH F]Hñ stwa. Po dru gie, za an ga ĝR wa nie JST do re ali za cji pro gra mów pro ğ lak ty ki HPV rów QLHĝ ode gra ïo nie ma ïÈ ro OÚ Pro gra my ta kie naj F]Ú ĂFLHM za wie ra MÈ ZïD ĂQLH ele men ty dzia ïDñ edu ka cyj nych, któ rych ce lem jest po in for mo wa nie lo kal nych spo ïHF] no ĂFL ro dzi ców i PïR dzie ĝy o za gro ĝH niach HPV i RSM oraz spo so bach i ko rzy ĂFLDFK Sï\ QÈ cych z dzia ïDñ pro ğ lak tycz nych ta kich jak szcze pie nia czy cy to lo gia. Po trze cie, wy UDě ny brak sys te mo we go po dej ĂFLD do edu ka cji w ra mach dzia ïDñ pro ğ lak ty - ki HPV w Pol sce do pro wa G]Lï do two rze nia ini cja tyw od dol nych przy udzia le wie lu part ne rów re pre zen tu MÈ cych sek tor pu blicz ny, po za U]È do wy i pry wat ny. Przy NïD dem mo ĝH E\Ê pro gram „Wy bierz ¿\ cie — Pierw szy Krok”, re ali zo wa ny przez kil ka or ga ni za cji, w tym wo je wódz kie i powiatowe sta cje sa ni tar no -ep id emi ol ogic zne, wo je wódz kie RĂURG ki ko or dy QXMÈFH ku ra to ria RĂZLD ty oraz Fun da FMÚ MSD dla Zdro wia Ko biet. Pro gram skie ro wa ny jest do PïR dzie ĝ\ po nad gim na zjal nej i obec nie jest re ali zo wa ny w 11 wo je wódz twach. Je go ce lem jest pod nie sie nie Ăwia do mo ĂFL za gro ĝHñ ]ZLÈ za nych z HPV i wska za nie od po wied nich za cho wDñ pro ğ lak tycz nych u mïR dych osób, jak rów nieĝ wĂUód ich ro dzi ców. Ewa lu acja pierw sze go eta pu pro jek tu wska zu je wy UDě nie, jak istot ne mo JÈ E\Ê ta kie dzia ïD nia: po nad 80% an kie to wa nych ro dzi ców roz ma wia ïR ze swo imi G]LHÊ mi o HPV po tym, jak wziÚ ï\ one XG]LDï w pro gra mie, a 75% an kie to wa nych ma tek za de kla ro wa ïR wy ko na nie cy to lo gii. W latach 2009-2014 pro gra mem zo - Na pod stawie po Z\ĝszej ana li zy sy tuacji w Pol sce PRĝ na GRMĂÊ do na VWÚ puMÈcych wnio sków: ľ Dzia ïD nia re ali zo wa ne cen tral nie w ob UÚ bie pro ğ lak ty ki HPV ogra ni cza MÈ VLÚ ak tu al nie wy ïÈF] nie do re ali za cji po pu la cyj ne go pro gra mu cy to lo gicz ne go, któ ry w za ïR ĝH niu po wi nien do pro wa G]LÊ do istot ne go zmniej sze nia za cho ro ZDñ i ĂPLHU tel no ĂFi po wo do wa nej przez ra ka szyj ki ma ci cy. Ist nie MÈ ca struk tu ra i stra te gia nie po zwa la jÈ jed nak na szyb kie RVLÈ JQLÚ cie tych ce lów, a ĝDG na z in sty tu cji U]È do wych nie stworzy ïD do WÈG spój nej stra te gii, któ ra by to XPRĝ li wi ïD ľ 2VLÈJQLÚcie celów stoMÈcych przed pro gramem cytologicznym moĝH E\Ê w znaF]Ècy sposób XïDtwione, jeĂOL wspierane EÚGÈ inicjatywy oddolne, realizowane w oparciu o struktuUÚ samoU]Èdu terytorialnego, we ZVSöïpracy z organizacjami reprezentuMÈcy- sta ïR ob jÚ tych ponad 900 tys. uczniów z 2200 V]Nöï. Warto w tym miejscu dodaÊ ĝe obecnie samoU]Èdy maMÈ zdecydowanie ZLÚNV]È PRĝliZRĂÊ uczestniczenia i wykorzystywania struktur RĂZLDty zdrowotnej istnieMÈcych w ramach wojewódzkich i powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych, które podlegaMÈ administracyjnie ZïDĂQie samoU]Èdom. Tworzy to nowe PRĝliwoĂFL organizowania wartoĂFLRwych projektów edukacyjnych skie ro wa nych do PïR dzie ĝ\ i spo ïH F]Hñ stwa w ogóle, bazuMÈF na wiedzy i doĂZLDGczeniu pra cow ni ków RĂZLD ty zdro wot nej. Dzia ïD nia edukacyjne u podstaw, kie rowane do PïRdzieĝy VÈ nie zwykle ZDĝ QÈ GïX gofaloZÈ in westycjÈ w proğ laktyNÚ zdrowotQÈ spoïHF]Hñstwa. Programy takie jak „Wy bierz ¿\cie — Pierw szy Krok”, czy realizowany prze Pol VNÈ 8QLÚ On kologii program „Mam Ha ka na Raka” to przy NïDdy wartoĂFLRwych ini cjatyw, które jeĂOL prowadzone systematycznie i przez wie le lat, z pew noĂFLÈ przynioVÈ realne korzyĂFL w kontekĂFLH budowania postaw proz drowotnych w Polsce. mi sektor publiczny, pozaU]Èdowy i prywatny. Inicjatywy takie powinny obejmowaÊ i skutecznie ïÈczyÊ dziaïDnia w obUÚbie wspomnianych trzech ğ larów proğ laktyki: edukacji, szcze SLHñ i cytologii. ľ Tak pro jek to wa ne dzia ïD nia od dol ne ma jÈ szan VÚ VWDÊ VLÚ istot nym do SHï nie niem dzia ïDñ re ali zo wa nych cen tral nie. Z jed nej stro ny mo JÈ one po móc w re ali za cji ce lów stoMÈ cych np. przed po pu la cyj nym pro gra mem cy to lo gicz nym (ta kich jak ]ZLÚN sze nie ]JïD szal no ĂFL na ba da nia), a z dru giej do pro wa G]LÊ do po pra wy sy tu acji w ob UÚ bie za pew nia nia do VWÚS no ĂFi do szcze SLHñ HPV, sze rze nia wie dzy i bu do wa nia ĂZLD do mo ĂFL pro ğ lak tycz nej w spo ïH F]Hñ stwie. Po ïÈ cze nie tych trzech ob sza rów jest je dy nym gwa ran tem sku tecz ne go roz ZLÈ za nia pro ble mu pro ğ lak ty ki HPV w Pol sce. 19 • Aby zoptymalizować działania podejmowane w ramach profilaktyki HPV w Polsce, potrzebne jest spójne i systemowe podejście przy projektowaniu i wdrażaniu konkretnych działań i programów. W ten sposób można będzie bowiem doprowadzić do sytuacji, w któ- rej zostanie stworzony pewien model profilaktyki HPV, w którym w trosce o efektywność działań, znacząca ich część będzie delegowana na poziom lokalny lub regionalny i realizowana jako projekty wielosektorowe i multi-instytucjonalne. 4. ROLA I POTENCJAŁ JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO (JST) W PROFILAKTYCE HPV W POLSCE 4.1. Prawne i organizacyjne aspekty angażowania JST w programy profilaktyczne JST funkcjonują w Polsce w ramach wydzielonej struktury administracji publicznej, niezależnej od struktury rządowej. W toku procesów legislacyjnych i reformy administracyjnej państwa, dokonano ustawowego podziału kompetencji pomiędzy administrację rządową i samorządową. W efekcie w większości obszarów świadczenie głównych dóbr i usług publicznych zostało scedowane na poziom samorządu, z wyłączeniem istotnych w skali całego kraju projektów infrastrukturalnych lub strategicznych. JST realizują zatem działania wynikające — z jednej strony — z obowiązku ustawowego w konkretnych obszarach (np. szkolnictwo, polityka społeczna, gospodarka komunalna), a z drugiej — z niezależnych decyzji samorządu o zabezpieczeniu wybranych potrzeb społeczności lokalnych, które nie są objęte takim obowiązkiem ustawowym. W drugim przypadku JST mają pełną swobodę podejmowania decyzji o angażowaniu się w konkretne działania, ograniczoną jedynie przez możliwości finansowania, wynikające z obowiązujących przepisów zawartych w ustawie o finansach publicznych. Obszar opieki zdrowotnej jest szczególnym przypadkiem. Obowiązek ustawowy, definiowany przez ustawę o finansowaniu świadczeń zdrowotnych, wskazuje na konkretne zadania JST w obrębie profilaktyki zdrowotnej. Są to: • Opracowywanie, realizacja i ocena skuteczności programów zdrowotnych wynikających z rozpoznanych potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców. • Inicjowanie i udział w wytyczaniu kierunków przedsięwzięć lokalnych zmierzających do zaznajamiania się mieszkańców z czynnikami szkodliwymi dla zdrowia oraz ich skutkami. 20 • Pobudzanie działań na rzecz indywidualnej i zbiorowej odpowiedzialności za zdrowie i na rzecz ochrony zdrowia. • Inspirowanie i promowanie rozwiązań w zakresie wzrostu efektywności, w tym restrukturyzacji w ochronie zdrowia. Z uwagi na scentralizowany sposób finansowania świadczeń zdrowotnych w Polsce suwerenność działań JST jest znacząco ograniczona. W praktyce, główne zadania samorządów w opiece zdrowotnej sprowadzają się do pełnienia funkcji zarządczych i właścicielskich zakładów opieki zdrowotnej ulokowanych na ich terytorium. Tym samym, JST nie były to tej pory aktywnymi realizatorami określonej przez ustawodawcę i administrację rządową polityki zdrowotnej państwa. Jeśli chodzi o obszar profilaktyki zdrowotnej, sytuacja jest jeszcze bardziej specyficzna. Ustawa o finansowaniu świadczeń zdrowotnych wymienia możliwość angażowania się JST w organizację programów zdrowotnych, w tym profilaktycznych. Nie istnieje jednak żaden ustawowy obowiązek realizacji takich programów przez samorządy, a istniejące dokumenty rządowe wytyczające politykę zdrowotną państwa, takie jak np. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015, w sposób niezwykle ogólny i nieprecyzyjny formułują oczekiwania odnośnie poziomu zaangażowania JST w realizację działań profilaktycznych. Jednocześnie zmiany dokonane w ustawie o finansowaniu świadczeń zdrowotnych w ostatnim okresie pokazują, że działania samorządów w obszarze profilaktyki zdrowotnej mogą stać się przedmiotem zainteresowania instytucji odpowiedzialnych za realizację polityki zdrowotnej w Polsce. Chodzi tu o stworzenie nowej kompetencji Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM), która upoważnia tę instytucję do opiniowania programów zdrowotnych finansowanych ze środków samorządowych. Opinia taka wprawdzie nie zobowiązuje JST do czegokolwiek, ale sam fakt stworzenia odpowiednich zapisów prawnych może świadczyć o rosnącym zainteresowaniu polityków zdrowotnych samorządowymi programami zdrowotnymi. Pytanie o zasadność ingerowania instytucji takiej jak AOTM w tworzenie programów profilaktycznych jest jak najbardziej zasadne. Nie wydaje się bowiem słuszne, aby instytucja powołana do oceny skuteczności i efektywności technologii medycznych finansowanych ze środków publicznych, miała odpowiednie kompetencje do oceny programów profilaktycznych, które nie są ograniczone wyłącznie do finansowania określonej technologii medycznej (w przypadku HPV, szczepionek). Ponadto, suwerenność JST w obszarze zarządzania środkami w obrębie ich budżetu jest zapewniona ustawowo, a wszelkie opinie dotyczące sposobu wydawania tych środków tworzone przez pod mio ty ad mi ni stra cji rzą do wej, ta kie jak AOTM, mogą budzić uzasadnione zastrzeżenia. Podsumowując, można powiedzieć, że polski ustawodawca nie zdefiniował do tej pory jasnej roli samorządów w realizacji celów stojących przed zdrowiem publicznym w Polsce. Stan ten dotyczy tak kwestii obowiązku ustawowego, jak sformułowania bardziej konkretnych obszarów możliwych działań samorządu, które mogłyby stać się istotnym elementem wspierającym strategię zdrowia publicznego. Oznacza to, że JST mogą dzisiaj podejmować dowolne działania, które nie stoją w sprzeczności z obowiązującym prawem, realizując je na własną odpowiedzialność, w sposób najbardziej odpowiadający potrzebom społecznym oraz uwarunkowaniom ekonomicznym i politycznym w jakich funkcjonują. To z kolei sprawia, że struktura samorządowa w Polsce może być potencjalnie bardzo istotnym wzmocnieniem, jeśli nie filarem działań profilaktycznych kierowanych w określone priorytetowe obszary zdrowotne. Już dzisiaj, zdecydowana większość samorządów realizuje różnorodne programy profilaktyczne i zdrowotne na rzecz lokalnych społeczności. Zważywszy na liczbę JST w Polsce, tj. ok. 2400, oznacza to, że w ten sposób realizowanych jest obecnie co najmniej kilka tysięcy programów profilaktycznych i zdrowotnych, obejmujących setki tysięcy, jeśli nie miliony Polaków. W tej sytuacji rodzą się istotne pytania: w jaki sposób najlepiej zagospodarować istniejący potencjał na potrzeby osiągnięcia możliwie optymalnego efektu zdrowotnego, czy można określić priorytetowe obszary profilaktyczne, w których działalność samorządów mogłaby być w sposób szczególny pomocna, jak motywować, kierunkować i wspierać samorządy w ich działaniach profilaktycznych, czy można myśleć o budowaniu systemu profilaktycznego w wybranych obszarach zdrowotnych w oparciu o działania samorządów podejmowane na zasadzie dobrowolności, komplementarności i suwerenności? 4.2. Zasady przewodnie konieczne do skutecznego włączenia JST w strategię profilaktyki HPV w Polsce Profilaktyka HPV w Polsce jest doskonałym przykładem problemu, przed jakim stoi system opieki zdrowotnej, który trudno będzie rozwiązać bez skutecznego zaangażowania JST. Istnieją silne argumenty uzasadniające taką tezę: • Konieczne jest podejmowanie działań skierowanych do lokalnych społeczności, które umożliwią ich skuteczne edukowanie, aktywizowanie i zapewnienie faktycznego dostępu do gwarantowanych świadczeń takich jak badania cytologiczne. • Potrzebne jest pozyskanie i skierowanie dodatkowych zasobów na programy profilaktyki HPV (innych niż te pozostające w gestii Ministerstwa Zdrowia czy Narodowego Funduszu Zdrowia), które zapewnią dodatkowe świadczenia takie jak szczepienia HPV. • Warunkiem powodzenia profilaktyki HPV jest współpraca i partnerstwo wielu instytucji i organi zacji obejmujących świadczeniodawców, płatnika, instytucje edukacyjne, media, firmy prywatne, fundacje, stowarzyszenia, itp. 21 ľ Podejmowanie i koordynacja kompleksowych dziaïDñ na ograniczonym terytoULXm ma znaF]Èco ZLÚNsze szanse powodzenia w porównaQLX z próEÈ realizacji takich dziaïDñ na terytoULXP caïHM Polski. .Dĝdy z tych arJXmentów PRĝna rozwiQÈÊ poka]XMÈF jak istotQÈ warWRĂÊ dodaQÈ stanoZLÈ dziaïDnia JST w obszarze proğ laktyki HPV. Obecnie dziaïDnia te podejmowane VÈ w SHïni niezaOHĝnie przez RNRïR 150 samoU]Èdów w Polsce. Oznacza to, ĝH w ZLÚNszoĂFL przypadków tworzenie prograPX proğ laktycznego odbywa VLÚ w oparFLX o wieG]Ú doĂZLDGczenie i cele konkretnego samoU]ÈGX IstnieMÈce programy UöĝQLÈ VLÚ miedzy sobÈ i nie zawsze wpiVXMÈ w omawiaQÈ wczeĂQLHM koncepFMÚ trzech ğ larów proğ laktyki HPV. Istnieje za- tem potenFMDï i jak VLÚ wydaje rówQLHĝ potrzeba stworzenia bardziej XV\Vtematyzowanego podejĂFLD do organizacji programów proğ laktyki HPV przez samoU]Èdy w Polsce. MyĂOÈ przewodQLÈ w tworzeQLX takiego XV\Vtematyzowanego podejĂFLD powinno E\Ê optymalizowanie efektów RVLÈganych przez programy proğlaktyki HPV. MaMÈF na XZDdze podejmowane obecnie dziaïDnia o charakterze ogólnopolskim w ramach Narodowego PrograPX Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, programy takie powinny z jednej strony VNXtecznie doSHïQLDÊ i wzmacQLDÊ takie dziaïDnia tam, gdzie jest to konieczne, a z GUXgiej, oferoZDÊ dodatkowe ĂZLDGczenia, które zapewQLÈ PRĝliwie najlepV]È ochroQÚ przed HPV i innymi chorobami ]ZLÈzanymi z HPV. Rysunek 9: Zasady przewodnie w tworzeniu programów SURğODNW\NL HPV przez JST Aby RVLÈJQÈÊ tak zdeğ niowany cel, a jednoczeĂQLH nie RVïDELÊ potencjaïX jaki prezenWXMÈ dzisiaj samoU]Èdy w odniesieQLX do proğ laktyki HPV, konieczne jest zdeğ niowanie zasad, weGïXJ których programy takie EÚGÈ tworzone. Zasady takie PRĝna zaPNQÈÊ w czterech NOXczowych obszarach opisanych na poZ\ĝszym diagramie. Po pierwsze, co wynika bezpoĂUHGnio z konVWUXNcji systePX administracji SXblicznej, samoU]Èdy powinny zachoZDÊ SHïQÈ sXwerennoĂÊ podejmowanych dziaïDñ w tym obszarze. Decyzje dotyF]Èce tworzenia programów proğ laktyki HPV, ich organizacji i ěUöGHï ğ nansowania pozostaMÈ FDïkowicie w gestii ZïDG] samoU]ÈGX Sposób realizacji programów jest szczegóïRwo opisany w odpowiednich aktach prawnych i nie ma powoGX aby 22 jakakolwiek instyWXcja z pozioPX centralnego ingerowaïD w ten proces. :ïDdze JST podejPXjÈ decyzje w ramach swojej odpowiedzialnoĂFL EXGĝHtowej, maMÈF na Z]JOÚdzie priorytetowe potrzeby spoïHF]noĂFL lokalnych. OczywiĂFLH JST moJÈ zaVLÚJDÊ opinii instyWXcji i osób posiadaMÈcych doĂZLDGczenie i kompetencje w okreĂORnych specjalistycznych obszarach. Opinie takie nie moJÈ E\Ê ZLÈĝÈce. Powinny jedynie wspieUDÊ proces podejmowania decyzji, dostarczaMÈF merytorycznych arJXmentów. Po GUXgie, wszelkie dziaïDnia w obszarze proğ laktyki zdrowotnej, w tym proğ laktyki HPV PXV]È pozoVWDÊ FDïkowicie dobrowolne. To rówQLHĝ wynika z oboZLÈ]XMÈcych ram prawnych, w których IXQNcjoQXje samoU]ÈG terytorialny oraz samego po- dejścia do profilaktyki zdrowotnej w Polsce, która jako taka nie jest świadczeniem obligatoryjnym. To władze samorządowe decydują o tym, jakie projekty chcą realizować, w oparciu o analizę przesłanek finansowych, zdrowotnych, społecznych i politycznych. Oczywiście jest niezwykle istotne, aby tworzyć system motywujący samorządy do realizacji programów profilaktyki HPV, ponieważ skuteczność takich działań w ujęciu populacyjnym zależy wprost od liczby samorządów realizujących takie programy. Można to robić na różne sposoby i na wielu poziomach: zaczynając od instytucji odpowiedzialnych za politykę zdrowotną państwa, poprzez działania polityków, parlamentarzystów, a kończąc na mediach. Po trzecie, i być może najważniejsze, działania samorządów w obszarze profilaktyki HPV powinny być komplementarne względem prowadzonych już działań przez inne instytucje. Jest to niezwykle istotne i wprost odnosi się do konieczności tworzenia programów, które będą w sposób możliwie najbardziej kompleksowy adresowały kwestie profilaktyki HPV na obszarze danego samorządu. Jak wspomniano wcześniej, w Polsce realizowane są zorganizowane działania w ramach Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy poprzez przesiewowe badania cytologiczne. Olbrzymią rolą samorządów powinno być takie tworzenie programów kierowanych do społeczności lokalnych, aby z jednej strony stanowiły one skuteczne wsparcie realizowanych już działań — i tutaj potrzebne są działania informacyjne, edukacyjne i aktywizujące określone społeczności lokalne, a z drugiej zapewniły dostęp do wysoce efektywnych świadczeń takich jak szczepienia HPV w wybranej grupie docelowej w obrębie tej społeczności. W ten sposób możliwe jest osiągnięcie wartościowych synergii, a przede wszystkim stworzenie prawdziwie systemowego podejścia do profilaktyki HPV w obrębie JST. Jeżeli takie podejście będzie można skutecznie realizować i powielać w samorządach na terenie całej Polski, istnieje szansa stworzenia skutecznego modelu profilaktyki HPV, któ- ry z czasem doprowadzi do istotnej poprawy wskaźników epidemiologicznych związanych z zakażeniami HPV i występowaniem HPV i innych nowotworów zależnych od HPV. Po czwarte, i równie ważne, tworzenie i realizacja programów profilaktyki HPV przez JST powinna się odbywać w oparciu o lokalne partnerstwo i współpracę ze wszystkimi podmiotami i instytucjami, które pełnią istotną rolę w takich programach. Nie chodzi tutaj o czysto prawne znaczenie terminu partnerstwo publiczno-prawne, który jest w tym wypadku nieużyteczny. Ideą partnerstwa lokalnego jest takie zdefiniowanie roli JST, które pozwoli na zebranie krytycznej grupy podmiotów i instytucji, które wzajemnie uzupełniając się i wspierając będą w stanie realizować kompleksowy program profilaktyki HPV. Samorządy, z uwagi na realizowane przez siebie zadania i funkcje, mogą być buforem czy katalizatorem działań podejmowanych przez różne podmioty i instytucje w ramach programu profilaktyki HPV. Grono potencjalnych partnerów samorządu może być szerokie i obejmuje przedstawicieli sektora publicznego, pozarządowego i prywatnego. Myśląc o tworzeniu lokalnego partnerstwa, JST nie powinny ograniczać się do kwestii formalno-prawnych, a raczej budować współpracę w oparciu o potrzeby i wyzwania, przed którymi staną realizując program profilaktyki HPV. Partnerstwo może mieć zatem charakter częściowo nieformalny, polegający na konsultacji, komunikowaniu i koordynacji działań z instytucjami, które funkcjonują niezależnie od JST i które nie są formalną stroną umów, które JST zawiera w celu realizacji programu. Przykładem takich instytucji może być Wojewódzki Ośrodek Koordynujący, Narodowy Fundusz Zdrowia, Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, czy fundacje i stowarzyszenia działające na rzecz profilaktyki zdrowotnej. Angażując takie podmioty do realizacji lub konsultacji lokalnego programu profilaktyki, JST znacząco zwiększają szansę powodzenia tak niełatwego przedsięwzięcia. 23 WYTYCZNE DLA TWORZENIA PROGRAMÓW PROFILAKTYKI HPV PRZEZ JST 5. CELE I ELEMENTY LOKALNYCH PROGRAMÓW PROFILAKTYKI HPV 5.1. Definicja celów możliwych do realizacji na poziomie JST Formułowanie celów programów profilaktyki HPV powinno być bezpośrednio związane z istniejącymi priorytetami polityki zdrowotnej państwa w tym obszarze. Chodzi tutaj o kluczowe dokumenty takie jak Narodowy Program Zdrowia, priorytety Ministerstwa Zdrowia, szczegółowe cele wyznaczone w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, a w szczególności Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Celem przewodnim programów profilaktyki HPV powinno być uzyskanie następującego efektu zdrowotnego: • doprowadzenie do zmniejszenia zapadalności na choroby wywoływane przez HPV, • zmniejszenie umieralności z powodu HPV i innych nowotworów zależnych od HPV. Oczywiście taki cel w przypadku programów profilaktycznych nie jest możliwy do osiągnięcia w krótkim czasie. W przypadku profilaktyki pierwotnej (szczepienia) najwcześniej (po upływie 3-5 lat) pojawiają się efekty związane ze zmniejszaniem występowania w populacji kłykcin kończystych. Na efekt związany ze zmniejszeniem zapadalności i umieralności na RSM i inne nowotwory trzeba czekać dłużej, tj. ok. 10-15 lat. Perspektywa czasowa w przypadku cytologii jest jednak jeszcze dłuższa, ponieważ skuteczność tej metody wy ma ga re gu lar ne go wy ko ny wa nia ba dań w okresie zwiększonego ryzyka, określonego w Polsce jako przedział wiekowy 25-59 lat (czyli 34 lata). Ponadto, niezależnie od perspektywy czasowej, należy zwrócić uwagę na trudność mierzenia realizacji tak wytyczonego celu na obszarze, na którym prowadzony jest dany program profilaktyczny. Wynika to z bardzo ograniczonej dostępności lokalnych danych epidemiologicznych i braku od- 24 powiednich narzędzi, które umożliwiłyby ich gromadzenie. Tylko w niewielu JST w Polsce prowadzono do tej pory bardziej systematyczne działania w tym kierunku, tworząc na przykład raporty stanu zdrowia społeczności lokalnej. Z tych powodów znacznie bardziej adekwatne byłoby ustalanie celów pośrednich, które można mierzyć w krótszym czasie i które umożliwiają bardziej skuteczne wdrażanie i ewaluację programów profilaktyki HPV realizowanych przez JST. Do takich celów można zaliczyć między innymi: • wzrost ogólnej świadomości ryzyka związanego z HPV i znajomość możliwości podejmowania działań profilaktycznych, • wzrost wykonywania cytologii w populacji lub w zidentyfikowanych grupach ryzyka, • zapewnienie ochrony wybranej populacji przed określonymi typami wirusa HPV poprzez wysoką wyszczepialność w obrębie grupy docelowej. Takie zdefiniowanie celów dla programów profilaktyki HPV pozwala także na ustalenie konkretnych mierników ilościowych, które mogą stać się podstawą ewaluacji programów. Jest to bardzo istotne, ponieważ w ten sposób samorządy są w stanie wykazać faktyczne efekty prowadzonych działań, przedstawiając dowody na użyteczność ponoszonych inwestycji. Jeszcze jednym aspektem istotnym w procesie definiowania celów programu profilaktyki HPV jest precyzyjne określenie potrzeb zdrowotnych, jakie powinien realizować dany program. Bardzo często uznaje się, że profilaktyka HPV jest terminem tożsamym z profilaktyką raka szyjki macicy i cele programów profilaktycznych definiuje się wyłącznie w odniesieniu do tego nowotworu. Podejście takie ogranicza użyteczność programów profilak- tyki HPV, nawet jeśli RSM jest najbardziej istotnym, w rozumieniu populacyjnym problemem zdrowotnym związanym z HPV. Nie pozwala bowiem na wykazanie znaczących dodatkowych korzyści związanych z zapobieganiem innym chorobom. Korzyści takie, jak wspomniano wcześniej mogą obejmować również takie obszary jak nowotwory o dużym stopniu skorelowania z zakażeniem HPV typu 16 i 18, inne niż rak szyjki macicy (np. rak sromu, pochwy, jamy ustnej, głowy) oraz istotne schorze- nia dermatologiczne narządów płciowych powodowane przez zakażenia HPV typu 6 i 11. Programy profilaktyki HPV mogą zatem pomóc w realizacji celów znacząco szerszych niż tylko profilaktyka RSM. Cele te są związane i silnie wspierają nie tylko istotne priorytety w obszarze profilaktyki nowotworowej, ale również wpływają na zwiększenie skuteczności działań związanych z poprawą zdrowia reprodukcyjnego w Polsce. 5.2. Narzędzia do wykorzystania przy tworzeniu programów profilaktyki HPV Zgodnie z koncepcją trzech filarów profilaktyki HPV, działania samorządu w ramach programów profilaktyki powinny możliwe najpełniej wpisywać się w takie obszary jak edukacja, badania cytologiczne i szczepienia. W każdym z tych obszarów JST mogą podejmować działania, które wpisują się w istniejące i zidentyfikowane potrzeby. Użyteczność programów profilaktycznych prowadzonych przez samorządy będzie tym większa, im pełniej będą one realizowały koncepcję trzech filarów profilaktyki HPV. Tabela 5: Przykłady zidentyfikowanych potrzeb w obszarze profilaktyki HPV CYTOLOGIA Zwiększanie wykonywalności regularnych badań cytologicznych w populacji lokalnej. Ułatwianie dostępu do badań cytologicznych i innych procedur medycznych związanych z profilaktyką wtórną raka szyjki macicy. Budowanie świadomości zagrożeń związanych z HPV i RSM w lokalnej populacji. EDUKACJA Informowanie o możliwościach profilaktyki HPV dostępnych dla lokalnej społeczności. Tworzenie postaw prozdrowotnych, aktywne zachęcanie do korzystania z profilaktyki HPV. SZCZEPIENIA Zapewnianie bezpłatnego dostępu do szczepień dla wybranej populacji w społeczności lokalnej. Monitorowanie populacji zaszczepionej w celu skutecznego łączenia profilaktyki pierwotnej i wtórnej we wspólną strategię profilaktyki. Podstawowym narzędziem do wykorzystania przez JST w organizowaniu profilaktyki HPV jest program zdrowotny. Zgodnie z definicją ustawową, jest to finansowany ze środków publicznych zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej ocenianych jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione, umożliwiających w określonym terminie osiągnięcie założonych celów, polegających na wykrywaniu i zaspokajaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz poprawie stanu zdrowia określonej grupy świadczeniobiorców. Program zdrowotny może zawierać w sobie dowolną ilość elementów, zależnie od potrzeb zdrowotnych zidentyfikowanych przez tworzących go urzędników samorządowych. Ważne jest, aby samorząd przygotowujący program profilaktyki HPV opierał się o informacje dotyczące sytuacji epidemiologicz- 25 nej z danego regionu oraz dostępne dane dotyczące stanu realizacji toczących się programów, takich jak program bezpłatnych badań cytologicznych. Istnieje kilka sposobów realizacji programów zdrowotnych przez JST: • JST samodzielnie zakupuje szczepionki i organizuje wszelkie inne działania składające się na program, a następnie przekazuje szczepionki do zakładu opieki zdrowotnej, dla którego jest organem założycielskim w celu realizacji programu, dla którego jest organem założycielskim lub który wygrał ogłoszony przez JST konkurs na realizację programu. • JST przeprowadza konkurs i wyłania realizatora programu spośród wszystkich zakładów opieki zdrowotnej znajdujących się na jego terenie w trybie zgodnym z art. 35 a Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej — wówczas to zakład opieki zdrowotnej dokonuje zakupu odpowiednich świadczeń wchodzących w skład programu. • JST zleca realizację programu zakładowi opieki zdrowotnej, dla którego jest organem założycielskim. Wówczas zakład opieki zdrowotnej dokonuje zakupu odpowiednich świadczeń, a zlecenie może przewidywać, że zakład opieki zdrowotnej może podzlecać część zadań z programu innym zakładom opieki zdrowotnej, w tym również niepublicznym. • JST zleca realizację programu organizacji pozarządowej, która może udzielać świadczeń zdrowotnych w ramach konkursu realizowanego w trybie ustawy o pożytku publicznym i wolontariacie. Zlecenie może mieć dwie formy: powierzenie wykonania zadania publicznego wraz udzieleniem dotacji na finansowanie jego realizacji lub wspieranie takich zadań wraz z udzieleniem dotacji na dofinansowanie jego realizacji. W każdym przypadku, zarówno JST jaki i publiczne zakłady opieki zdrowotnej realizujące program profilaktyki HPV muszą dokonywać wydatków z zastosowaniem ustawy Prawo zamówień publicznych, a podstawową formą stosowaną jest przetarg nieograniczony lub konkurs na realizację programu. 26 Analizując istniejące już programy profilaktyki HPV realizowane przez samorządy w Polsce, można zauważyć, że znacząca ich większość zawiera co najmniej dwie składowe: szczepienia HPV oraz elementy edukacyjne i informacyjne. W praktyce znakomita większość programów jest skonstruowana w ten sposób, że samorząd finansuje jedynie świadczenie zdrowotne, jakim jest szczepienie (tj. badanie sprawdzające możliwość jego podania, podanie szczepionki oraz koszt samej szczepionki), a wszelkie aktywności edukacyjne czy informacyjne podejmowane są na koszt realizatora programu, a docelowo przez dostawcę lub producenta szczepionek. Oznacza to, że działania edukacyjne realizowane w ramach programów nie są w większości przypadków szczegółowo planowane przez samorządy i są traktowane jako dodatkowa, ale nie podstawowa wartość programu. Tworząc programy profilaktyki HPV samorządy mogą jednak określić w znacząco bardziej szczegółowy sposób oczekiwania i wymagania odnośnie działań edukacyjnych, jako część takiego programu. Z jednej strony mogą to być cele związane z przeprowadzeniem odpowiedniej kampanii informacyjnej skierowanej do populacji objętej szczepieniem (dzieci i ich opiekunowie), która powinna zapewnić wystarczająco szczegółowe informacje dotyczące szczepień, ich bezpieczeństwa, skuteczności, itp. Dodatkowo, taka kampania powinna służyć osiągnięciu możliwie najwyższego poziomu wyszczepialności w grupie docelowej, co z kolei przekłada się na całościową skuteczność programu. Z drugiej strony, samorządy mogą również formułować wymagania odnośnie zawartości programu edukacyjnego będącego częścią programu profilaktyki HPV w znacznie szerszym ujęciu. Wówczas, program taki może nie tylko realizować cele opisane powyżej, związane bezpośrednio z akcją szczepień, ale również może on adresować inne cele, w tym te związane ze zwiększaniem ogólnej świadomości społeczności lokalnej, jeśli chodzi o zagrożenia związane z HPV i RSM oraz istniejące możliwości profilaktyki. Szczególnie wartościowe mogą być takie działania, które w skuteczny sposób będą wzmacniały realizowany na obszarze całego kraju program bezpłatnych badań cytologicznych. W tym przypadku chodzi zarówno o działania zachęcające do wykonywania takich badań przez kobiety z grypy docelowej, jak i kształtowanie w społeczności lokalnej (szczególnie w młodej części populacji) postaw prozdrowotnych, które umożliwią skuteczne stosowanie dostępnych metod profilaktyki HPV w przyszłości. Podsumowując można powiedzieć, że przy tworzeniu programów profilaktyki HPV samorządy powinny zwrócić szczególną uwagę na zakres i sposób realizacji działań edukacyjnych będących integralną częścią programu. Istotne jest też, aby działania takie były prowadzone w sposób profesjonalny, najlepiej przez wykwalifikowaną kadrę z doświadczeniem w realizacji programów edukacji zdrowotnej. Sam przekaz merytoryczny powinien być przedmiotem odpowiedniej obiektywnej analizy, tak aby zawierał wszystkie elementy określone przez JST w założeniach do programu. Równie istotna jest sama forma przekazu, która musi być dostosowana do adresata, jego wieku, statusu społecznego i posiadanej wiedzy. Odrębną kwestią w projektowaniu programów profilaktyki HPV przez samorządy jest ustanowienie odpowiednich kryteriów wyboru szczepionki, która będzie przedmiotem przetargu lub konkursu na realizację programu. W tym zakresie JST mogą stosować różne narzędzia, które umożliwią dokonanie wyboru najlepiej odpowiadającego im oczekiwaniom i wymaganiom: • Bezpośrednia konkurencja cenowa — JST podejmuje decyzję o wyborze szczepionki wyłącznie w oparciu o kryteria cenowe. Możliwe opcje to wybór najtańszej oferty lub ustanowienie górnej granicy, do której samorząd będzie finansował świadczenie związane z podaniem szczepionki. Tego typu podejście nie bierze pod uwagę różnic w zakresie działania i skuteczności pomiędzy dostępnymi szczepionkami. • Wagi dla kryteriów cenowych i jakościowych — JST ustala, oprócz ceny świadczenia, rów- nież inne istotne z perspektywy tworzonego programu kryteria oceny ofert. Mogą to być zarówno elementy związane z profilem szczepionek, takie jak zakres ochrony przed HPV, czy poziom skuteczności w czasie, jak i dodatkowe elementy związane z planowanymi działaniami informacyjnymi i edukacyjnymi w ramach programu. Tego typu podejście pozwala na lepsze dopasowanie elementów programu do celów wyznaczonych dla programu (jeśli są to np. cele zdefiniowane szerzej niż sama profilaktyka RSM), a także wykorzystanie pełnej palety korzyści związanych z profilaktyką HPV. • Kryteria farmakoekonomiczne — JST może również brać pod uwagę dostępne dane farmakoekonomiczne jako kryterium różnicujące szczepionki. Takie podejście umożliwia podjęcie decyzji w oparciu o zasady zgodne z Evidence Based Medicine, co oznacza, że samorząd będzie mógł wybrać technologię najbardziej opłacalną w kontekście realizacji wyznaczonego celu związanego z profilaktyką HPV na danym obszarze. Podstawowym parametrem oceny jest w tym przypadku wartość współczynnika ICER (incremental cost-effectiveness ratio), która określa opłacalność danej technologii i umożliwia jej porównanie z innymi tech no lo gia mi speł nia ją cy mi po dob ne funkcje. Celem nadrzędnym dla JST na etapie tworzenia programów profilaktyki HPV powinno być realizowanie optymalnej strategii profilaktyki na obszarze samorządu, oferującej największą wartość dodaną dla społeczności lokalnej. Dobór narzędzi i szczegółowych rozwiązań pozostaje w znaczącej mierze decyzją indywidualną JST, ograniczoną wspo mnia ny mi wcze śniej uwa run ko wa nia mi prawnymi związanymi wydatkowaniem środków publicznych. 27 5.3. Inne formy angażowania JST w profilaktykę HPV Projektując programy profilaktyczne, w tym szczególnie ich zawartość edukacyjną i informacyjną, samorządy powinny podejmować współpracę z różnymi podmiotami i instytucjami, które są już zaangażowane w profilaktykę HPV na danym obszarze lub z takimi, które posiadają doświadczenie i kompetencje w konkretnych obszarach, np. edukacji zdrowotnej. O ile konstrukcja programu zdrowotnego narzuca na samorząd dość ścisłe ramy postępowania, inne działania samorządu, a szczególne te, które nie wymagają wydatkowania środków finansowych, pozwalają na znacznie większą dowolność i inicjatywę samorządu. W tym obszarze samorządy mogą angażować się w coraz większą liczbę aktywności. Ich rola może być różna: od bezpośredniego udziału i realizowania konkretnych działań, do roli czysto wspierającej, motywującej innych do działania. Ciekawym przykładem może być obszar edukacji i działań na rzecz tworzenia świadomości i zachowań profilaktycznych w społecznościach lokalnych. Z jednej strony, samorządy organizują różnego rodzaju przedsięwzięcia służące promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej, które są doskonałym środkiem edukacji i aktywizacji mieszkańców. Doświadczenia takich działań są bardzo pozytywne, pozwalają one bowiem nie tylko na wzbudzenie zainteresowania problematyką zdrowotną, ale również prowadzą bezpośrednio do realizacji konkretnych świadczeń z zakresu profilaktyki i na obszarach ograniczonych terytorialnie mogą być istotnym instrumentem zwiększającym wykonywanie np. badań cytologicznych. Z drugiej strony, samorządy mogą korzystać z możliwości, jaką daje współpraca międzysektorowa na rzecz profilaktyki zdrowotnej. Od niedawna Powiatowe Sta cje Sa ni tar no -Ep id emi ol ogic zne pod le ga ją kompetencyjnie bezpośrednio władzom samorządowym (z poziomu powiatu). Bazując na doświadczeniu pionu oświaty zdrowotnej działającej w ramach powiatowych stacji, można wskazać na szereg możliwych aktywności, które mogą być realizowane w obszarze edukacji społeczeństwa. Przykładem jest wspomniany wcześniej program „Wybierz Życie — Pierwszy Krok”, który funkcjonuje właśnie w oparciu o strukturę stacji sanitarno-epidemiologicznych oraz instytucji edukacyj- 28 nych (szkół ponadgimnazjalnych), które również kompetencyjnie podlegają pod samorząd. Rola samorządu w tym wypadku jest ograniczona do zachęcania, motywowania i wspierania działań edukacyjnych na swoim terenie. Niezwykle cenne wydaje się również angażowanie innych instytucji podlegających samorządom, które mogą spełniać istotną rolę w realizowaniu bardziej celowanych projektów profilaktyki HPV. Przykładem może być struktura Ośrodków Pomocy Społecznej, która stanowi bardzo interesującą platformę dotarcia i komunikacji z osobami objętymi problemem wykluczenia społecznego, stanowiącymi grupę wysokiego ryzyka rozwoju RSM, z uwagi na bardzo niski stopień świadomości zdro wot nej i nie ko rzy sta nie z pod sta wo wych świadczeń zdrowotnych. Samorządy mogą inicjować programy kierowane właśnie do tej grupy we współpracy z Ośrodkami Pomocy Społecznej oraz innym instytucjami i podmiotami zajmującymi się tematyką profilaktyki zdrowotnej. Szczególną i rosnącą rolę w realizowaniu działań w obszarze profilaktyki HPV należy przypisać organizacjom pozarządowym, które reprezentują stosunkowo nowy model organizacyjny w Polsce. Organizacje takie z powodzeniem inicjują i realizują wiele projektów edukacyjnych i świadomościowych, a główna cecha wyróżniająca takie organizacje to duże zrozumienie konkretnych problemów (zdrowotnych, społecznych, ekonomicznych) lokalnych społeczności. Jest to istotna korzyść, która pozwala na dopasowanie odpowiednich przekazów, form komunikacji i sposobów aktywizacji społeczności lokalnych do konkretnych warunków i potrzeb, czyniąc potencjalne programy profilaktyczne znacznie bardziej skutecznymi. Współpraca samorządów z organizacjami pozarządowymi otwiera nowe możliwości tworzenia lokalnych programów profilaktyki HPV. Rola samorządu w tym wypadku może polegać na motywowaniu takich organizacji, poprzez zapewnianie odpowiedniej infrastruktury lub mechanizmów finansowania dla wybranych projektów. Takie finansowanie, szczególnie na poziomie powiatu i województwa może pochodzić ze środków przeznaczonych przez Unię Europejską na wspieranie rozwoju regionalnego, w szcze- gólności tych przeznaczonych na rozwój kapitału ludzkiego. Jeszcze innym sposobem aktywizacji samorządu na rzecz profilaktyki HPV może być jego udział w ułatwianiu dostępu do świadczeń takich jak bezpłatne badania cytologiczne. Oprócz działań edukacyjnych i aktywizujących, potrzebne jest również podejmowanie współpracy ze świadczeniodawcami, którzy realizują lub mogą realizować takie świadczenia w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jest to bardzo istotne zadanie, w którym samorząd może odegrać kluczową rolę, z uwagi na swój status (jako organ założycielski konkretnych zakładów opieki zdrowotnej) lub istniejące relacje ze świadczeniodawcami działającymi na jego terenie. Jednym z głównych problemów profilaktyki wtórnej w Polsce jest niewydolność systemu, skutkująca długim okresem oczekiwania na wykonanie badania i jeszcze dłuższym czasem oczekiwania na jego wynik. W tym wypadku, samorządy mogą pełnić istotną rolę w usprawnianiu organizacji lokalnego systemu. Potrzebna jest do tego wola polityczna oraz bezpośrednia współpraca ze świadczeniodawcami funkcjonującymi w ramach samorządu oraz z przedstawicielami NFZ. Ten ostatni przykład pokazuje jak ważne, a także jak niestandardowe mogą być działania samorządu w obszarze profilaktyki HPV w Polsce. Jest niezwykle istotne, aby ten potencjał został zagospodarowany w optymalny sposób, który pozwoli na osiągnięcie celów nieosiągalnych w skali całego kraju. Dlatego JST powinny budować kompleksowe strategie profilaktyki HPV, które obejmować będą szereg działań wzajemnie skoordynowanych i spójnych. Jak widać, nie zawsze działania samorządu muszą być związane z koniecznością wydatkowania środków finansowych, a wiele można osiągnąć budując lokalne partnerstwa i współpracując z podmiotami i organizacjami reprezentującymi różne interesy, kompetencje i sektory. 6. MONITOROWANIE I EWALUACJA SAMORZĄDOWYCH PROGRAMÓW PROFILAKTYKI HPV 6.1. Dlaczego warto badać skuteczność i użyteczność programów profilaktycznych Tworzenie programów profilaktyki HPV powinno opierać się na ogólnie przyjętych zasadach stosowanych w odniesieniu do realizacji wszelkich działań z obszaru opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego. Istotnym trendem, który można obserwować w tym obszarze jest coraz większe znaczenie tzw. medycyny opartej na faktach (z angielskiego evidence based medicine), przez niektórych określane również jako opieka zdrowotna oparta na faktach (z angielskiego evidence based healthcare). Podejście to można opisać w skrócie jako wdrażanie i wykorzystywanie takich interwencji i technologii medycznych, które w udowodniony sposób przyczyniają się do poprawy stanu zdrowia społeczeństwa lub określonej grupy społecznej, do której konkretne działanie jest kierowane. Takie podejście jest w pełni uzasadnione z przynajmniej kilku względów. Po pierwsze, umożliwia realizację działań, które są bezpieczne i przynoszą więcej korzyści niż potencjalnych ryzyk zdrowotnych. Każda interwencja czy technologia medycz- na związana jest z potencjalnymi działaniami niepożądanymi, a zatem określenie efektu netto takiej interwencji lub technologii ma kluczowe znaczenie zanim zapadnie decyzja o jej wdrażaniu. Po drugie, w przypadku znakomitej większości interwencji i technologii medycznych mamy do czynienia z przesunięciem osiąganego efektu zdrowotnego w czasie, a efekt osiągany w rzeczywistości może odbiegać od tego, który został osiągnięty w warunkach „laboratoryjnych”, czyli w toku badań klinicznych. W tym przypadku istotne jest stworzenie warunków, które umożliwią zmierzenie wpływu konkretnej interwencji lub technologii w dłuższym okresie (odpowiednim dla danej sytuacji), w porównaniu do zakładanych celów zdrowotnych i konkretnej populacji, do której takie działania są kierowane. Ważne jest również określenie (o ile jest to możliwe) wpływu takich działań na zdrowie całej populacji. Po trzecie, obszar opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego można opisać jako szczególny przykład inwestycji, w której znacząca część środków zależna jest od pu- 29 blicznego finansowania. Z jednej strony, ilość interwencji i technologii medycznych możliwych do wykorzystania stale rośnie, a z drugiej możliwość zapewnienia finansowania dla tych interwencji i technologii jest istotnie ograniczona. Stąd, rosnąca konieczność „racjonalizacji”, która wymaga określania użyteczności takich działań, już nie tylko pod kątem zdrowotnym, ale również ekonomicznym. Tak jak w przypadku programów inwestycyjnych jednym z podstawowych kryteriów oceny jest ich spodziewana wartość netto (z angielskiego net present value), tak w przypadku interwencji i technologii medycznych określa się ich kosztową użyteczność w perspektywie wieloletniej (tzw. koszt QALY). W odniesieniu do programów profilaktyki HPV realizowanych przez JST można wyodrębnić kilka kluczowych zagadnień związanych z badaniem ich skuteczności i użyteczności: • Określenie sposobu i zakresu, w jakim konkretny program przyczyni się do poprawy stanu zdrowia społeczności lokalnej. Ponieważ każdy program zdrowotny powinien adresować zidentyfikowany problem zdrowotny, istotne jest stworzenie możliwości zmierzenia, jak ten cel jest osiągany na poziomie samorządu. W przypadku programów profilaktyki HPV, wymagać to będzie obserwacji w dłuższym okresie czasu, co jest związane ze znaczącym przeniesieniem w czasie spodziewanego efektu zdrowotnego. • Określenie stopnia wykorzystania realizowanego programu profilaktycznego przez społeczność lokalną. Skuteczność i opłacalność inwestowania w profilaktykę HPV jest bezpośrednio związana z faktycznym wykorzystaniem oferowanych działań (cytologia, edukacja, szczepienie) przez grupę docelową. Jest to związane z populacyjnym efektem działań profilaktycznych, który wiąże efekt takich działań ze stopniem ich wykorzystania w populacji. A zatem, im większy odsetek „wysycenia” programem (np. wyszczepialności w populacji docelowej), tym mniejsze ryzyko rozwoju nowotworu w przyszłości. Z kolei, im mniejsze jest to ryzyko, na skutek prowadzonego przez samorząd programu profilaktycznego, tym większa opłacalność takiej inwestycji, tak pod kątem zdrowotnym, jak ekonomicznym. 30 • Określenie sposobu powiązania profilaktyki pierwotnej i wtórnej w długim okresie. Zgodnie z przedstawioną wcześniej koncepcją, programy profilaktyki HPV powinny zawierać działania w trzech obszarach: cytologii, edukacji i szczepień. Szczególnie istotne w kontekście mierzenia skuteczności takich programów będzie zapewnienie „ciągłości” działań profilaktycznych w czasie. Jeśli częścią realizowanego programu są szczepienia wybranej grupy społeczności lokalnej, konieczne jest zapewnienie, aby ta zaszczepiona grupa była świadoma konieczności wykonywania badań cytologicznych w przyszłości. Co więcej, zakładając, że programy profilaktyki HPV będą realizowane przez JST w perspektywie wieloletniej, korzystne byłoby również stworzenie takiego systemu, który umożliwi dotarcie do populacji szczepionej z odpowiednimi działaniami z zakresu profilaktyki wtórnej (np. cytologia, testy HPV) w przyszłości. • Określenie stopnia zadowolenia społeczności lokalnej związanego z realizacją programu profilaktyki HPV. Samorządy angażując się w działania profilaktyczne pełnią istotną komplementarną rolę w zapewnianiu dostępu do świadczeń zdrowotnych populacji. Warto wiedzieć, czy proponowane działania spełniają oczekiwania lokalnych społeczności, tak pod względem ich przedmiotu, sposobu realizacji jak i dostępności w danej populacji. Wszystkie te zagadnienia są istotne z dwóch zasadniczych powodów. Po pierwsze, jak argumentowano wcześniej, programy profilaktyki HPV realizowane przez samorządy w Polsce mają szansę stać się istotnym dopełnieniem strategii profilaktyki HPV na obszarze całego kraju. Aby tak się mogło stać, konieczna jest wiarygodna ocena ich realizacji oraz monitorowanie prowadzonych działań i osiąganych efektów w dłuższej perspektywie. Po drugie, z perspektywy władz samorządu, które decydują o przeznaczeniu publicznych środków finansowych na profilaktykę HPV, konieczne jest wykazanie opłacalności takiej inwestycji, zarówno w odniesieniu do instytucji nadzorujących sposób wydatkowania środków publicznych na poziomie samorządu, jak i społeczności lokalnej, a tym samym wyborców. 6.2. Możliwe narzędzia i sposoby skutecznego monitorowania i ewaluacji programów profilaktyki HPV Skuteczne monitorowanie i ewaluacja programów profilaktyki HPV przez samorządy wymaga stworzenia narzędzi, które umożliwią gromadzenie, analizowanie i porównywanie określonych danych związanych z realizacją programu. Dane takie mogą dotyczyć tak kwestii ilościowych jak i jakościowych. Celem jest pozyskanie wiedzy na temat sposobu realizacji programu i wyznaczonych celów, ale również zwrócenie uwagi na potencjalne obszary wymagające poprawy lub zmiany. Proces monitorowania i ewaluacji programów profilaktycznych powinien być integralną czę- ścią każdego programu. Oznacza to, że już na etapie tworzenia takich programów, decydenci samorządowi powinni określić swoje potrzeby w tym zakresie oraz zaplanować odpowiednie dzia ła nia na każ dym eta pie re ali zo wa ne go projektu. Przygotowanie prawidłowej ewaluacji pro gra mu wy ma ga za tem prze pro wa dze nia pew nych dzia łań przed je go roz po czę ciem, w trakcie realizacji i po zakończeniu całego projektu bądź jego istotnej części. Na każdym etapie, cele monitorowania i ewaluacji będą się różnić, tak jak obrazowo opisuje to diagram poniżej. Rysunek 10: Cele ewaluacji programów profilaktycznych Przygotowanie Programu Cele Ewaluacji Przygotowanie analizy sytuacji Wybór kryteriów ewaluacji Najprostszą formą stosowaną do ewaluacji programu profilaktycznego jest stosowanie ankiet ewaluacyjnych służących do oceny konkretnych aspektów związanych z realizacją programu. Ankiety takie mogą być kierowane do realizatorów programu — świadczeniodawców, instytucji edukacyjnych lub/ i odbiorców programu. Ankiety mogą obejmować aspekty ilościowe (takie jak wielkość populacji korzystającej z konkretnych działań profilaktycznych) i jakościowe (takie jak stan wiedzy i świadomość zagrożeń związanych z HPV). Ten rodzaj ewaluacji pozwala na zgromadzenie najistotniejszych informacji dotyczących grupy docelowej, do której kierowany jest program Realizacja Programu Zamknięcie Programu Gromadzenie danych Podsumowanie programu na podstawie wybranych kryteriów Monitoring przebiegu realizacji Poprawa i dostosowanie działań w trakcie realizacji programu Decyzja o kontynuacji, zatrzymaniu lub zmianach w programie profilaktyczny, jakości programu, zainteresowania i akceptacji społeczności lokalnej, a także zbadania skuteczności niektórych elementów takiego programu. W przypadku tego ostatniego, ma to szczególne znaczenie w odniesieniu do prowadzonych działań edukacyjnych, których efekt można zmierzyć w dość krótkim okresie, a także działań aktywizujących do podejmowania konkretnych kroków, takich jak badania cytologiczne. Te go ty pu pro ces ewa lu acji ma oczy wi ście istot ne ogra ni cze nia wy ni ka ją ce przede wszyst kim z jej dość ogra ni czo ne go ho ry zon tu cza so we go. Nie umoż li wia ona prze pro wa dze nia szcze gó ło wej ana li zy sku tecz no ści pro wa dzo - 31 nych dzia łań w dłu gim okre sie, co ma szcze gól ne zna cze nie w przy pad ku szcze pień, któ rych pierw sze ko rzy ści mo gą być ob ser wo wa ne naj wcze śniej po upły wie 3-5 lat. Ta ka ewa lu acja nie umoż li wia rów nież fak tycz ne go mo ni to ro wa nia po pu la cji ob ję tej pro gra mem w dłu gim okre sie. To z ko lei ma bar dzo istot ne zna cze nie w od nie sie niu do za rzą dza nia pro gra mem pro fi lak ty ki HPV, w tym np. sku tecz ne go po łą cze nia dzia łań z ob sza ru pro fi lak ty ki pier wot nej i wtór nej. Takie długookresowe monitorowanie i ewaluacja programów nabiera szczególnego znaczenia w sytuacji, w której liczba programów profilaktyki HPV realizowanych przez JST istotnie rośnie. Wydaje się uzasadnione wprowadzanie rozwiązań i tworzenie narzędzi, które umożliwiłyby bardziej szczegółową obserwację populacji objętej takimi programami. W ten sposób moż- 32 na by nie tylko generować informacje dotyczące skuteczności i użyteczności programów profilaktyki HPV na poziomie samorządu, ale również w sposób zagregowany przedstawiać znaczenie takich działań na poziomie populacyjnym. Narzędziem powszechnie stosowanym do tego rodzaju obserwacji są rejestry pacjentów. Ich tworzenie jest powszechną już praktyką w odniesieniu do różnych grup terapeutycznych, takich jak onkologia czy reumatologia. Możliwość stworzenia takiego rejestru jest prawdopodobnie zbyt dużym wyzwaniem dla pojedynczych samorządów, a potrzebna jest współpraca wielu podmiotów i instytucji. Należy w związku z tym rozważyć pomysł stworzenia takiego rozwiązania, które mogłoby z jednej strony służyć samorządom, a z drugiej zapewnić możliwie najbardziej optymalne zarządzanie profilaktyką HPV w Polsce w długim okresie. Piśmiennictwo • American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors. CA Cancer J Clin. 2007, 57, 7-28. • Benedet J. L. Anderson G. H. Stage IA carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol. 1996; 87: 1052-1059. • Bosch F. X. de Sanjose S. Chapter 1: Human papiloomavirus and cervical cancer-burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003; 31: 3-13. • Bosch F. Manos M. Munoz N. et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst. 1995; 87: 796-802. • Brown D. (Grupa badawcza FUTURE). HPV Type 6/11/16/18 Vaccine: First Analysis Of Cross-Protection Against Persistent Infection, Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN), And Adenocarcinoma In Situ (AIS) Caused By Oncogenic HPV Types In Addition To 16/18. prezentacja G-1720b. Kongres ICAC, Waszyngton: 17-20 września 2007. • Brown M. L. Lipscomb J. Snyder C. The burden of illness of cancer: economic cost and quality of life. Annual Review of Public Health. 2001; 22: 91-113. • Burchell A. N. Winer R. L. Sanjose S. et al., Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. Vaccine. 2006; 24S3: S52-S61. • Centers for Disease Control and Prevention. Births: Final data for 2002. National Vital Statistics Reports, 2003; 52: 1-116. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr52/nvsr52_10.pdf. • Centralny Ośrodek Koordynujący. Podsumowanie Populacyjnego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy za okres 01.01.2007 do 31.12.2007. Ginekologia Polska 4/2008. • Centralny Ośrodek Koordynujący. Raport z realizacji Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy za okres 01.01.2008 do 31.12.2008. Ginekologia Polska 3/2009. • Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Nowotwory Złośliwe w Polsce w 2002 roku. Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2004 • Clifford G. M. Rana R. K. Franceschi S. et al., Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: comparison by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 14: 1157-64. • Clifford G. Gallus S. et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet. 2005; 366: 991-998. • Double Helix Quantitative Market Research, conducted on behalf of Glaxo Smith Kline. August 2005. • Ferlay J. Bray F. Pisani P.et al. Cancer incidence, mortality and prevalence. Worldwide IARC Cancer Base 2004. • Frątczak E. Zmiany w poziomie płodności kobiet w Polsce, w: K. T. Niemiec, B. Balińska, Zdrowie reprodukcyjne w Polsce - stan obecny i perspektywy rozwoju. Warszawa. 2002. • Garib S. Feldman S. Hellerstein S. et al. Cervical cancer: screening recommendations, with algorithms, for managing women with abnormal Pap test results. Boston: Brigham and Women's Hospital. 2002. • Garland S. M. Hernandes-Avila M. Wheeler C. M. et al. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med. 2007; 356: 1928-43. • Goldie S. J. Gaffikin L. Goldhaber-Fiebert J. D. et al. Cost-Effectiveness of Cervical-Cancer Screening in Five Developing Countries. NEJM. 2005; 353: 2158-2168. • Harper D. M. Franco E. L. Wheeler C. M., et al., Sustained efficacy up to 4-5 years of a bivalent L1 viruslike particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18:follow-up froma randomized control trial. Lancet. 2006; 367: 1247-55. • Hinton J., Dying. London. 1967; Benton R. J., Heath and Dying. NewYork. 1978; Ostrowska A. Śmierć w doświadczeniu jednostki i społeczeństwa. Warszawa: Wydawnictwo IFiS PAN. 2005. • Ho G. Bierman R. Beardsley L. et al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 1998; 338: 423-428. • http://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/602.full.pdf+html • http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/downloads/child/7-18yrs-schedule-pr.pdf.[cyt.14.03.2012]. • Insinga R. P. Glass A. G. Rush B.B. The health care costs of cervical human papillomavirus-related disease. AmJ Obstet Gynecol. 2004; 191: 114-120. 33 • International Federation of Gynacelogy and Obstetrics: 26th annual report on the results of treatment in gynecological cancer. Int J Gynecol Obstem. 2006; 95 (suppl 1): S43-S103. • Janerich D. T. Hadjimichael O. Schwartz P. E., et al. The screening histories of women with invasive cervical cancer. Connecticut. Am J Public Health. 1995; 85: 791-794. • Janicek M. Averette H. Cervical cancer: prevention, diagnosis and therapeutics. CA Cancer J Clin. 2001; 51: 92-114. • Jansen K. Shaw A. Human Papillomavirus Vaccines and Prevention of Cervical Cancer. Annual Review of Medicine. 2004; 55: 319-31. • Jenkins D. A review of cross-protection against oncogenic HPV by an HPV-16/18 ASO4-adjuvanted cervical cancer vaccine: importance of virology and clinical endpoints and implications for mass vaccination in cervical cancer prevention. Gynecol Oncol. 2008, 110, (3 Suppl 1), 18-25. • Joura E. A. Leodolter S. Hernandes-AvilaM. et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 viruslike-particle vaccine against high-grade vulvae and vaginal lesions. Lancet. 2007; 369: 1693-702. • Kawczyńska-Butrym Z. Zmiany w rodzinie pod wpływem choroby, w: A. Firkowska-Mankiewicz (red.), Rodzina a problemy zdrowia i choroby. Warszawa: CPBP. 1990; Tobiasz-Adamczyk B. Wybrane elementy socjologii zdrowia i choroby. Kraków. Collegium Medium UJ. 2000. • Kim J. J. Wright T. C. Goldie S. J. Cost-effectiveness of Human Papillomavirus DNA Testing in the United Kingdom, The Netherlands, France and Italy. J Natl Cancer Inst. 2005; 97: 888-95. • Kotarski J. Didkowska J. Nowakowski A. Spaczyński M. Zdrowie prokreacyjne i jego zagrożenia, w: T. Niemiec (red.), Raport: Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym15-49 lat. Program Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju. Warszawa. 2007: 135-137. • Kulasingam S. L. Kim J. J. Lawrence W. F.et al., Cost-Effectiveness Analysis Based on the Atypical Squamous Cells of Undetermined Signifi cance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst. 2006; 98: 92-100. • Lacey J. N. Lowndes C. M. Shah K. V. Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV6/11 disease. Vaccine. 2006; 24S3: S35-S41. • Lane D. S. Evans D. Measures andmethods in evaluating patient education programs for chronic illness. Medical Care. 1979, t. 1; Macintyre S. Gender differences in the perception of symptoms. Social Science and Medicine. 1993, t. 1. • Leitao M. M. Chi D. S. Fertility Sparing options for patients with gynecologicmalignancies. The Oncologyst. 2005; 10: 613-622. • Luna J.[et al.]. Safety, Efficacy, and Immunogenicity of quadrivalent HPV vaccine (Gardasil) in women aged 2445. (Presentation #PA1-04). 24th International Papillomavirus Congress. 3-9 listopada 2007. Chiny. • Majewski S. Jablonska S. Human papillomavirus-associated tumors of the skin andmucosa. J Am Acad Dermatol. 1997; 36: 659-685. • Majewski S. Pniewski T. Goyal-Stec M. Rola wirusów brodawczaka ludzkiego w rozwoju zmian łagodnych i złośliwych okolicy narządów płciowych. Zakażenia. 2005; 6: 58-62. • Majewski S. Sikorski M. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Zakażeń HPV dotyczące stosowania czterowalentnej szczepionki profilaktycznej przeciw HPV typów 6, 11, 16, 18. Przew Lek. 2007; 10:120-124. • Massad L. Riester K. Anastos K. et al., Prevalence and predictors of squamous cell abnormalities in papanicolaou smears fromwomen infected with HIV-1. Women's Interagency HIV Study Group. J Acquir Immune Defic Syndr. 1999; 21: 33-41. • Monk B. J. Tian C. Rose P. G. et al. Which clinical/pathologic factors matter in the era of chemoradiation as treatment for locally advanced cervical carcinoma? Analysis of two GOG trials. Gynecol Oncol. 2007; 105: 427-433. • Muńoz N. Castellsaguèx., de González A. B. et al. HPV in the etiology of human cancer. Vaccine. 2006; 24S3: S1-S10. • Namysłowska I. Kobieta w cyklu życia rodziny, w: J. Meder (red.), Problemy zdrowia psychicznego kobiet. Kraków: Polskie Towarzystwo Psychiatryczne. 2003. • Nanda K. McCrory D., Myers E., et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med. 2000; 132: 810-819. • National Cancer Institute. Cervical Cancer. http://women.cancer.gov/planning/whr0001/cervical.shtml. 34 • Nobbenhius M. Helmerhorst T. van den Brule A. et al. Cytological regression and clearance of high-risk human papillomavirus in women with abnormal cervical smear. Lancet. 2001; 358: 1782-1783. • Nowakowski A., Kotarski J., Kliniczne postacie zakażeń HPV, Ginekol Pol 2007; 78(9):709-714 • Olsson S-E, Villa L, Costa R, [et al.]. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1virus-like particle (VLP) vaccine. Vaccine. 2007, 25, 4931-4939. • Ostrowska A.Sikorska J. Gąciarz B. Osoby niepełnosprawne w Polsce w latach dziewięćdziesiątych. Warszawa: Instytut Spraw Publicznych. 2001; Kawczyńska-Butrym Z. • Paavonen J. Jenkins D. Bosch F. X. et. Al. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-likeparticle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women. Lancet. 2007; 369: 216170. • Parkin D. Bray F., Ferlay J. et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 74-108. • Plante M. Renaud M. C., Francois H. et al. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility preserving surgery. An updated series of 72 cases and revive of the literature. Gynecol Oncol. 2004; 94: 614-623. • Postępowanie w przypadku nieprawidłowego wyniku przesiewowego badania cytologicznego. Rekomendacje Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Patologów i Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy. Ginekologia Polska 2/2009. • Postępowanie w przypadku stwierdzenia śródnabłonkowej neoplazji i raka gruczołowego in situ szyjki macicy rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Patologów i Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, Ginekologia Polska 10/2009. • Profilaktyka pierwotna i wtórna raka szyjki macicy, diagnostyka i leczenie. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, 2008. • Rak szyjki macicy. Profilaktyka, diagnostyka i leczenie. PZWL, 2009. • Raport FIGO. Szczepienie przeciw HPV i skrining cytologiczny jako narzędzia do wyeliminowania raka szyjki macicy. Ginekologia Polska 6/2008. • Raport z działalności Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Poznaniu (za rok 2006), Ginekologia Polska 3/2007. • Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące szczepienia przeciwko zakażeniom HPV, Ginekol Pol 2009; 80(2):139-146. • Renshaw A. Rescreening in cervical cytology for quality control. When bad data is worse than no data or what works, what doesn't, and why. Clin Lab Med. 2003; 23: 695-70. • Ries LAG, Harkins D. Krapcho M.et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2003. Bethesda, MD: National Cancer Institute. 2006. dostępne: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2003. Rak szyjki macicy - problem medyczny, społeczny, ekonomiczny 51. • Rose P. G. Chemoradiotherapy: The new standard care for invasive cervical cancer. Drugs. 2000; 60: 1239-1244. • Rozendaal L.Westerga J. van der Linden J. et al. PCR based high risk HPV testing is superior to neutral network based screening for predicting incident CIN III in women with normal cytology and borderline changes. J Clin Pathol. 2000; 53: 606-611. • Saslow D. Runowicz C. Solomon D. et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin. 2002; 52: 342-362. • Sigurdsson K. Trends in cervical intra-epithelial neoplasia in Iceland through 1995: evaluation of targeted age groups and screening intervals. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999; 78: 486-492. • Sood A. Cigarette smoking and cervical cancer:meta-analysis and critical review of recent studies. Am J Prev Med. 1991; 7: 208-213. • Spaczyński M. Nowak-Markwitz E. Basta A. et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące szczepienia przeciwko zakażeniom HPV. Ginekol Pol. 2007; 78: 185-190. • Spaczyński M., Nowak-Markwitz E., Kędzia W., Rak szyjki macicy. Profilaktyka, diagnostyka i leczenie. Warszawa, 2009, PZWL. • Spaczyński M., Nowak-Markwitz E., Januszek-Michalecka L., Karowicz-Bilińska A., Profil socjalny kobiet a ich udział w Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Polsce, Ginekol Pol 2009; 80(11):833-838 35 • Stanowisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego na temat profilaktyki raka gruczołowego szyjki macicy, Ginekol Pol 2008; 79(10):710-714. • Terris M. Wilson F.Smith H. et al.Epidemiology of cancer of the cervix. V. The relationship of coitus to carcinoma of the cervix. Am J Public Heatlt Nations Health. 1967; 57: 840-847. • The FUTURE II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomized clinical trials. Lancet. 2007; 369: 1861-68. • US Department of Health and Human Services. National Institute of Health. National Cancer Institutes. Cancer Facts. The Pap Test: Questions and Answers. http://cis.nci.nih.gov/fact/5_16.htm. • US Food and Drug Administration. New Devices Aimed at Improving Pap Accuracy. October 1996. FDA Consumer Publication No(FDA) 97-4264. • Uzupełnione stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące szczepienia przeciwko zakażeniom wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV). Ginekologia Polska 11/2009. • Villa L. L. Costa R. L. R. Petta C. A. et al. High sustained efficacy of prophylactic quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 viruslike particle vaccine through 5 years of follow-up. Br J Cancer. 2006; 95: 1459-1466. • Walka z rakiem szyjki macicy w Polsce. Perspektywy, szanse i rekomendacje dla polityki państwa. Red. nauk. Ostrowska A. Gujski M. 2008 • Wełnicki M. Tarasiński K. Szczepienie przeciwko HPV - skuteczna broń w walce z rakiem. Służba Zdrowia 2009; 3831-3835. • Woodman C. Collins S. Winter H. et al. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. Lancet. 2001; 357: 1831-1836. • World Health Organisation. State of the art new vaccines research and development: Initiative for Vaccine Research. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 2003: 1-74. • Wright T. C. Bosch F. X. Franco E. L. Cuzick J. Schiller J. T. Garnett G. P. Meheus A. HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer; conclusions froma 2006 workshop of international experts. Vaccine. 2006; 24S3: 251-261. • Wronkowski Z. Brużewicz S. Problemy seksualne kobiet po leczeniu nowotworów, w: A. Ostrowska (red.), O seksualności osób niepełnosprawnych. Warszawa: Instytut Rozwoju Służb Społecznych. 2007. • Wronkowski Z. Zwierno M. Zasady i wyniki "Programu modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce 1999 -2000". Nowotwory. 2002; Vol. 52, Suplement 2: 38-79. • Wysocki J, et al. Szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) u dzieci i młodzieży jako element profilaktyki raka szyjki macicy. Pediatr Pol. (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2012.11.001 • You Hetal. Multiple Human Papillomavirus Types Replicate in 3A Trophoblast, Placenta (2007). • Zieliński G. Snijders P. Rozendal L. et al. HPV presence precedes abnormal cytology in women developing cervical cancer and signals false negative smears. Br J Cancer. 2001; 85: 398-404. 36