Zal. nr 3 Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia próbnej

Szkoła Podstawowa nr 3 im. Jana Pawła II w Obornikach Śl.
Załącznik
nr
do procedury ewakuacji uczniów,
z budynku Szkoły Podstawowej nr 3 im. Jana Pawła
w sytuacji zagrożenia pożarem, wybuchem lub innymi żywiołami.
3
nauczycieli i mienia
II w Obornikach Śl.
………………………………………
(miejscowość, data)
..................................................................
..................................................................
…………………………………………..
(pieczęć, dane szkoły)
Komendant Miejski
Państwowej Straży Pożarnej
w ………………………..………...
ul. ………………………………..
…………………………………..…
Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia ewakuacji próbnej
Na podstawie § 17 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów
budowlanych i terenów (Dz.U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719) informuję o zamiarze
przeprowadzenia ćwiczeń praktycznych w zakresie sprawdzenia organizacji i warunków
ewakuacji w budynku:
…………………………………………………………………………………………………....
(rodzaj budynku, adres)
zarządzanym przez: …………………………………………...…………………………….…. .
(właściciel obiektu, adres)
Planowany termin ćwiczeń: ………………………………………………...… godz. ……… .
Proponowany scenariusz ćwiczeń: ...……………………………………………….…..……..…
……………………………………………………………………….……………..……….……
……………………………………………………………………………………………………
Zał. nr 3 Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia ewakuacji próbnej.
Strona 1
Szkoła Podstawowa nr 3 im. Jana Pawła II w Obornikach Śl.
(obszar budynku objęty ćwiczeniem, przewidywana liczba uczestników ćwiczeń, wykorzystane środki)
Charakterystyka obiektu ćwiczeń:






powierzchnia: ……..…. m2,
kubatura: ……………... m3,
wysokość: ……………. m,
liczba kondygnacji nadziemnych: ……....,
liczba kondygnacji podziemnych: ……....,
podział na strefy pożarowe: ……...…….……………………………………………… .
Planowany współudział/nadzór: ………………………………………….…………….…..…....
……………………………………………………………………………..…….……….…..…..
………………………………………
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
Zał. nr 3 Zawiadomienie o zamiarze przeprowadzenia ewakuacji próbnej.
Strona 2