wpływ cukrzycy na występowanie i przebieg owrzodzeń podudzi, ze

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 6, 505–511
ANNA NENEMAN1, MAŁGORZATA DEJA1, HONORATA KUBISIAK-RZEPCZYK1, TERESA MIROSZEWSKASOBAŃSKA1, LUCYNA KUREK2, MAŁGORZATA SZARATA2, ZYGMUNT ADAMSKI1
WPŁYW CUKRZYCY NA WYSTĘPOWANIE I PRZEBIEG OWRZODZEŃ PODUDZI,
ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM ZAKAŻEŃ BAKTERYJNYCH I GRZYBICZYCH
THE INFLUENCE OF DIABETES MELLITUS ON PRESENCE AND COURSE OF LEG ULCERS,
WITH A SPECIAL ATTENTION DEVOTED TO THE BACTERIAL AND FUNGAL INFECTIONS
1
Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Zygmunt Adamski
2
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu
Kierownik Zakładu: dr med. Włodzimierz Pawłowski
Streszczenie
Wstęp. Na owrzodzenia podudzi cierpi 0,6–1% populacji. Mikro- i makroangiopatia są ważną przyczyną powstania stopy cukrzycowej.
Cel. Ocena wpływu cukrzycy na występowanie i przebieg owrzodzeń podudzi, ze szczególnym uwzględnieniem zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.
Metodyka. 42 chorych z owrzodzeniami podudzi podzielono na grupę badaną i grupę kontrolną. Przeprowadzono diagnostykę bakteriologiczną i mikologiczną flory owrzodzeń.
Wyniki. Średnia wieku chorych z cukrzycą 72,55 ± 8,58, grupy kontrolnej 66,32 ± 13,1 lat. Wiek kobiet był istotnie statystycznie
wyższy od wieku mężczyzn. Najczęściej izolowane bakterie: Pseudomonas aeruginosa (21,43%), Staphylococcus aureus (17,86%).
Jeden (5%) przypadek zakażenia Candida albicans.
Wnioski. Zakażenia bakteryjne występują często u chorych z owrzodzeniami podudzi. Zakażenia grzybicze wywołane przez Candida albicans stanowią niewielki procent zakażeń podudzi. Najczęściej izolowane bakterie z owrzodzeń podudzi: P. aeruginosa, S. aureus.
Kobiety stanowiły większą grupę chorych z owrzodzeniami podudzi.
SŁOWA KLUCZOWE: owrzodzenia podudzi, cukrzyca, stopa cukrzycowa, zakażenie bakteryjne, zakażenie grzybicze.
Summary
Introduction. About 0.6–1% of population suffer from leg ulcers. Microangiopathy and macroangiopathy are main causes determining
the prevalence of diabetic foot.
Aim. Evaluation the influence of diabetes mellitus on presence and course of leg ulcers with a special attention devoted to bacterial and
fungal infections.
Methods. Forty two patients with leg ulcers, divided into the study and control group, were examined. Bacteriological and mycological
examinations were performed.
Results. Mean age of diabetics was 72.55 ± 8.58, in control group 66.32 ± 13.1 years. Mean age of women was significantly higher
than mean age of men. The following isolates predominated: Pseudomonas aeruginosa (21.43%), Staphylococcus aureus (17.86%).
Candida albicans infection was found in one case (5%).
Conclusions. Bacterial infections are frequent in patients with leg ulcers. Fungal infections caused by Candida albicans are not
frequent. The most frequent isolates: P. aeruginosa, S. aureus. Women were a more numerous group of patients.
KEY WORDS: leg ulcers, diabetes mellitus, diabetic foot, bacterial infection, fungal infection.
Wstęp
Owrzodzenia podudzi stanowią ważny problem ekonomiczny, socjalny oraz leczniczy. Badania przeprowadzone w wielu krajach Europy wskazują, że na owrzodzenia
podudzi o różnej etiologii cierpi od 0,6 do 1% populacji
ogólnej. W Europie średnia zachorowalność na 1000 osób
wynosi 1–3,5% populacji. Kobiety cierpią na to schorzenie
częściej (kobiety w stosunku do mężczyzn 2,8:1).
Wśród owrzodzeń kończyn dolnych etiologia żylnozakrzepowa stanowi 70%, tętnicza – 6%, tętniczo-żylna
– 15%, włośniczkowa ok. 7%. Częstość ich występowania rośnie wraz z wiekiem. W przedziale wiekowym 65–
80 lat, owrzodzenia podudzi stanowią już do 6% popula-
cji [1–4]. Istnieje wiele czynników predysponujących do
wystąpienia owrzodzeń podudzi, m.in. cukrzyca.
W etiopatogenezie owrzodzeń żylnych podudzi odgrywają rolę różne mechanizmy patogenetyczne, z których najważniejszym wydaje się być rozwój nadciśnienia
w układzie żylnym. Owrzodzenia żylne stanowią częste
powikłanie przewlekłej niewydolności żylnej podudzi
oraz zakrzepowego zapalenia żył. Dlatego leczenie owrzodzeń podudzi polega na próbie obniżenia ciśnienia
żylnego w kończynie, likwidacji zakażenia oraz patologii w mikrokrążeniu [1].
Skóra zmienionej chorobą owrzodzeniową kończyny
dolnej przyjmuje charakterystyczny wygląd. Na skórze
dystalnych okolic podudzi pojawić się mogą takie zmia-
506
Anna Neneman i inni
ny jak: obrzęk, przebarwienia (hiperpigmentacja), zmiany typu atrophie blanche, zapalenie skóry, lipodermatoskleroza oraz owrzodzenia. Owrzodzenia mogą być
pojedyncze, mnogie oraz okrężne. Typowym ich umiejscowieniem jest 1/3 dolna część goleni [1, 6, 7].
Cukrzyca jest przewlekłą chorobą wywołaną przez
czynniki dziedziczne i środowiskowe. Obecnie szacuje
się, że liczba chorych na cukrzycę wynosi ponad 190 mln.
Pacjenci chorzy na cukrzycę cierpią z powodu poważnych powikłań, takich jak choroby układu sercowonaczyniowego, nefropatia i retinopatia cukrzycowa, a także
zespół stopy cukrzycowej.
Jedną z najpoważniejszych konsekwencji zaburzeń
w jej przebiegu jest zespół stopy cukrzycowej, prowadzący do owrzodzeń stóp i często do amputacji. Dane
z literatury podają, że 40–70% wszystkich amputacji
w obrębie kończyn dolnych ma związek z cukrzycą, natomiast 85% amputacji kończyn dolnych spowodowanych
cukrzycą, poprzedza owrzodzenie podudzi. W przypadku
stopy cukrzycowej najważniejszymi czynnikami patogenetycznymi sprzyjającymi rozwojowi owrzodzenia są polineuropatia obwodowa, zmiany patologiczne w obrębie
naczyń obwodowych, małe urazy, ucisk oraz deformacje
stóp [5]. Owrzodzenie troficzne w cukrzycy nie różni się
znacznie od innych owrzodzeń troficznych. Jednak typową
lokalizacją owrzodzeń w cukrzycy jest zwykle grzbietowa
lub podeszwowa powierzchnia palucha a także miejsca
narażone stale na ucisk, zwłaszcza u osób otyłych [8].
Według definicji WHO zespół stopy cukrzycowej określa się jako infekcję, owrzodzenie i/lub destrukcję tkanek
głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi
oraz chorobami naczyń obwodowych w różnym stopniu
zaawansowania w obrębie kończyn dolnych [5].
Na wynik leczenia owrzodzeń w przebiegu cukrzycy
ma wpływ wiele czynników, m.in.: kontrola metaboliczna
cukrzycy, kolonizacja drobnoustrojami chorobotwórczymi,
a także sposób życia, w tym higiena i pielęgnacja stóp.
Wiadomo, że infekcje, zarówno bakteryjne i grzybicze w
obrębie stopy cukrzycowej są częste i stanowią duże zagrożenie dla chorego, dlatego należy je intensywnie leczyć.
Miejscowe zmiany zapalne i troficzne, przerwanie
ciągłości naskórka i skóry, otwarte powierzchnie owrzodzeń oraz długotrwałe i nieodpowiednie leczenie, tworzą
sprzyjające warunki do wnikania i rozwoju flory bakteryjnej [9]. Powierzchowna kolonizacja owrzodzeń podudzi przez mikroorganizmy jest powszechnym zjawiskiem, jednak według danych literaturowych kolonizacja
owrzodzeń podudzi, zwłaszcza spowodowana patogenną
florą występuje częściej u osób z cukrzycą niż u osób z
owrzodzeniami innego pochodzenia. Z powierzchni owrzodzeń izolowane są zarówno bakterie Gram-dodatnie,
najczęściej Staphylococcus aureus, jak i Gram-ujemne,
głównie Pseudomonas aeruginosa. Jednak zakażenia
głębokie i infekcję połączoną z martwicą przeważnie
wywołuje flora bakteryjna mieszana. Zakażenia grzybicze stanowią niewielki procent mikroflory owrzodzeń.
Największą część flory mikologicznej w owrzodzeniach
stanowią grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida.
Dane z literatury podają różną częstotliwość (od 1,2% do
6%) występowania Candida sp. w obrębie zakażonych
owrzodzeń podudzi [10–14].
Cel pracy
Cukrzyca, będąca wielonarządową, przewlekłą chorobą metaboliczną stanowi istotny problem społeczny
i ekonomiczny. Odległe powikłania cukrzycy, takie jak
choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzycowa nefropatia i retinopatia, zespół stopy cukrzycowej są niezwykle poważne w skutkach. Celem niniejszej pracy
była ocena wpływu cukrzycy na występowanie i przebieg owrzodzeń podudzi, ze szczególnym uwzględnieniem zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono w 2005 roku u 42 chorych,
leczonych na Oddziale Chorób Skóry Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu. W całej analizowanej grupie
znajdowało się 28 (66,6%) kobiet oraz 14 (33,4%) mężczyzn. Wiek pacjentów był w granicach od 33 do 94 lat.
Badanych chorych podzielono na grupę badaną i grupę kontrolną. Grupa badana objęła 20 osób z owrzodzeniami podudzi chorujących na cukrzycę, co stanowiło
47,6% wszystkich badanych. W jej obrębie liczba kobiet
wynosiła 14 (70%) a liczba mężczyzn 6 (30%). Wiek
pacjentów wahał się od 52 do 80 lat. Grupę kontrolną
stanowiło 22 (52,4%) pacjentów z owrzodzeniami podudzi bez cukrzycy. Znajdowało się w niej 14 (64%)
kobiet oraz 8 (36%) mężczyzn. Wiek pacjentów w grupie kontrolnej wahał się od 33 do 94 lat.
Ankieta
Zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej przeprowadzono badanie ankietowe, w którym zebrano informacje dotyczące zachorowania na cukrzycę (typ cukrzycy, czas trwania choroby, dotychczasowe leczenie) oraz
dane na temat występowania przewlekłych owrzodzeń
goleni (czas trwania schorzenia, czynniki sprzyjające wystąpieniu choroby, dotychczasowe leczenie).
Badanie przedmiotowe
Oceniano stan ogólny chorych, masę ciała, ilość i wygląd owrzodzeń.
Badania dodatkowe
Zarówno w grupie badanej, jak i w grupie kontrolnej
wykonano badania dodatkowe: morfologię krwi obwodowej, OB, pomiar poziomu glikemii na czczo we krwi, badanie ogólne moczu oraz w części przypadków lipidogram
i profil glikemii. Przeprowadzono również diagnostykę
bakteriologiczną i mikologiczną flory z owrzodzenia (posiewy, antybiogram i mikogram). Scharakteryzowano grupę
badaną i grupę kontrolną w zależności od wieku, płci, chorób towarzyszących, takich jak np.: przewlekła niewydolność żylna, niewydolność tętnic, otyłość, nadciśnienie tętnicze. W obu analizowanych grupach oceniano częstość
występowania zakażeń bakteryjnych i grzybiczych w obrę-
Wpływ cukrzycy na występowanie i przebieg owrzodzeń podudzi, ze szczególnym uwzględnieniem zakażeń bakteryjnych ...
bie owrzodzeń, wyizolowano gatunki bakterii i grzybów
zasiedlających owrzodzenie.
Diagnostyka bakteriologiczna
Badania bakteriologiczne przeprowadzono w Zakładzie
Diagnostyki Laboratoryjnej Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu. Materiał z owrzodzenia pobierany był (w grupie
badanej i w grupie kontrolnej) z dna owrzodzenia przy
użyciu jałowych wacików i w wyjałowionej probówce
przekazywany do Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej.
Pobrany materiał posiewano na podłoża bakteriologiczne
posiewem jakościowym redukcyjnym. Diagnostyka polegała na oznaczeniu gatunków patogennych bakterii zasiedlających środowisko owrzodzenia. Podłoża użyte do badań:
Columbia agar z 5% krwią baranią, Agar czekoladowy
z poliwiteksem, Cetrymid Agar, podłoże MacConkeya,
Agar D-Coccosei, podłoże Chapmana. Dla każdego wyizolowanego szczepu i gatunku bakterii wykonywano antybiogram (częściowo przy użyciu metody automatycznej przy
pomocy Vitek 1 [15], a częściowo metodą dyfuzyjnokrążkową wg Kirby-Bauera [16, 17]). Następnie oznaczano
mechanizmy lekooporności i lekowrażliwości dla wszystkich patogennych szczepów bakteryjnych wyizolowanych
z owrzodzeń podudzi.
Diagnostyka mikologiczna
Badanie mikologiczne zostało przeprowadzone w Zakładzie Mikologii Lekarskiej i Dermatologii AM w Poznaniu, zgodnie za standardem tego typu badań [18].
Materiał do badania pobierano (zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej) z dna owrzodzenia przy pomocy
jałowej wymazówki, umieszczając go następnie w jałowej probówce. Pobrany materiał z owrzodzeń posiewano
ilościowo za pomocą posiewu redukcyjnego na podłoża
mikologiczne: Sabouraud Dextrose Agar z chloramfenikolem i Chromagar Candida.
Sabouraud Dextrose Agar z chloramfenikolem (firmy
Graso) jest podłożem wybiórczym, służącym do izolowania
wszystkich rodzajów drożdżaków, dermatofitów i innych
grzybów pochodzących z zakażonego materiału. Na podłożu tym po 48 godzinach inkubacji w temp. 37°C, uzyskano
wzrost białych połyskujących kolonii o zapachu drożdży,
co świadczyło o wyhodowaniu grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida. Równolegle wykonano posiew
(według instrukcji producenta – firmy Graso) na Chromagar Candida. Chromagar Candida jest podłożem różnicującym, które identyfikuje gatunki: C. albicans, C. krusei, C.
glabrata, C. tropicalis i inne Candida spp. Na podłożu tym
wyrastają kolonie różnej barwy. Na tej podstawie zidentyfikować można zielone kolonie C. albicans. Dalsze potwierdzenie identyfikacji otrzymanego szczepu przeprowadzono
za pomocą prób biochemicznych z użyciem API 20C AUX
(bioMerieux). Identyfikację przeprowadzono zgodnie z
instrukcją producenta. Jest to metoda diagnostyczna oparta
na właściwościach biochemicznych grzybów drożdżopodobnych. Po wyizolowaniu szczepu z rodzaju Candida
wykonano badanie w kierunku określenia lekooporności na
środki przeciwgrzybicze metodą dyfuzyjno-krążkową.
507
Analiza statystyczna
Uzyskane wyniki badań opracowano w oparciu o metody analizy statystycznej z wykorzystaniem programu
SPSS w wersji 13. Wyznaczono podstawowe statystyki
opisowe: wartości minimalne, maksymalne, średnie, odchylenie standardowe oraz medianę. W celu porównania
zmiennych mierzalnych dwóch grup pacjentów zastosowano test t-Studenta dla par niepowiązanych. Natomiast do
analizy korelacji zmiennych zależnych, nieparametryczny
test Pearsona Chi. Hipotezy statystyczne weryfikowano na
poziomie istotności p < 0,05.
Wyniki
Wyniki przedstawiono w tabelach 1–4.
W grupie badanej uzyskano następujące wyniki: Średnia wieku chorych z cukrzycą wyniosła 72,55 ± 8,59 roku.
Czas trwania owrzodzeń 14,95 ± 12,25 lat. Średnia ilość
owrzodzeń wynosiła 4,95 ± 4,25. Czas hospitalizacji w grupie osób z cukrzycą wyniósł 14,75 ± 6,56 dni. W grupie
kontrolnej (chorzy bez cukrzycy) średnia wieku chorych
wyniosła 66,32 ± 13,11 roku. Czas trwania owrzodzeń 8,00
± 7,59 roku. Liczba owrzodzeń 3,00 ± 3,45.
Czas hospitalizacji u osób bez cukrzycy wyniósł
15,50 ± 9,67 dni. W grupie badanej średnia wieku chorych oraz czas trwania owrzodzeń były wyższe w porównaniu z grupą kontrolną (tabela 1.). Większą ilość
osób spośród wszystkich analizowanych chorych stanowiły kobiety. Średnia wieku kobiet wyniosła 71,93 lat,
a mężczyzn 64 lata (± 9,43 vs. ± 13,67). Ilość owrzodzeń
podudzi była większa w grupie mężczyzn niż w grupie
kobiet (4,5 vs. 3,64 ± 4,27 vs. ± 3,79). Średni czas hospitalizacji w grupie kobiet wyniósł 14,96 ± 8,78 dni, a w
grupie mężczyzn 15,50 ± 7,35 dni. Nie stwierdzono
jakichkolwiek różnic w tych grupach, dotyczących czasu
występowania owrzodzeń, ich ilości i okresu hospitalizacji. Natomiast wiek kobiet był istotnie statystycznie
wyższy od wieku mężczyzn (p = 0,03) i wynosił w grupie kobiet średnio 71,9 lat, w porównaniu z grupą mężczyzn średnio 64 lata (tabela 2.). W posiewach z owrzodzeń podudzi wykazano obecność 56 drobnoustrojów w 42
założonych hodowlach bakteriologicznych (tabela 3.). Najczęściej izolowanymi gatunkami i rodzajami bakterii (w obu
grupach łącznie) były w kolejności: P. aeruginosa (21,43%),
S. aureus (17,86%), E. faecalis (17,86%), E. coli (10,71%),
P. mirabilis (8,93%), K. pneumoniae (3,57%), Serratia
marcescens (3,57%) (ryc. 1.). Pozostałe izolaty występujące
w niewielkim procencie to: S. epidermidis mety „O”, M.
morgani, P. vulgaris, P. rettgeri, Enterobacter sp., Enterococcus sp., pałeczki Gram-ujemne, ziarniaki Gram-dodatnie.
W jednym przypadku z owrzodzeń podudzi wyodrębniono
również pałeczki E. coli ESβL. W grupie osób z cukrzycą P.
aeruginosa występował znamiennie częściej – 41,66% w
porównaniu z grupą kontrolną (bez cukrzycy) 6,25%, natomiast S. aureus w 16,66% vs. 18,75%. Częstość zakażeń
bakteryjnych nie była istotna statystycznie w obu grupach. W przeprowadzonym badaniu stwierdzono występowanie izolacji wielokrotnych, tzn. jednoczasowego
Anna Neneman i inni
508
Tab. 1. Wiek pacjentów, czas trwania owrzodzeń, ilość owrzodzeń, czas hospitalizacji w grupie badanej w porównaniu z grupą
kontrolną
Wiek (lata)
Grupa badana (cukrzyca) Średnia
N
SD
Grupa kontrolna
Średnia
(bez cukrzycy)
N
SD
Średnia
Razem
N
SD
72,55
20
8,59
Czas trwania
Ilość
Czas hospitalizacji
owrzodzeń (dni) owrzodzeń
(dni)
14,95
4,95
14,75
19
20
20
12,25
4,25
6,56
66,32
8,00
3,00
15,5
22
13,11
69,29
42
11,49
21
7,59
11,3
40
10,54
22
3,45
3,93
42
3,93
22
9,67
15,14
42
8,24
Średnia (średnie wartości); N (liczba badanych); SD (odchylenie standardowe), p > 0,05
Tab. 2. Zależność wieku, czasu trwania owrzodzeń, liczby owrzodzeń, czasu hospitalizacji w zależności od płci pacjentów
Płeć
Wiek (lata) Czas trwania owrzodzeń (lata)
Kobiety
71,93
28
9,43
64,00
14
13,67
69,29
42
11,49
Średnia
N
SD
Mężczyźni Średnia
N
SD
Razem
Średnia
N
SD
12,11
27
11,49
9,62
13
8,39
11,30
40
10,54
Ilość
Czas hospitalizacji
(dni)
owrzodzeń
3,64
14,96
28
28
3,79
8,78
4,50
15,50
14
14
4,27
7,35
3,93
15,14
42
42
3,93
8,24
Średnia (średnie wartości); N (liczba badanych); SD (odchylenie standardowe), p > 0,05 z wyjątkiem p = 0,03 dla wieku mężczyzn i kobiet
Tab. 3. Najczęściej izolowane gatunki i rodzaje bakterii w grupie badanej (z cukrzycą) i w grupie kontrolnej (bez cukrzycy)
Grupa badana
(cukrzyca)
Bakterie
N
10
4
4
1
1
1
2
1
24
P. aeruginosa
S. aureus
E. faecalis
E. coli
P. mirabilis
S. marcescens
K. pneumoniae
Inne
razem
%45
%
41,66
16,66
16,66
4,17
4,17
4,17
8,33
4,18
100
Grupa badana
40
Grupa kontrolna
35
Razem
30
25
20
15
10
5
0
P.aeruginosa
S.aureus
E.faecalis
E.coli
Ryc. 1. Najczęściej izolowane gatunki bakterii w grupie badanej i w grupie kontrolnej (porównanie).
Grupa kontrolna
(bez cukrzycy)
N
%
2
6,25
6
18,75
6
18,75
5
15,63
4
12,50
1
3,13
0
0,00
8
24,99
32
100
Razem
N
12
10
10
6
5
2
2
9
56
%
21,43
17,86
17,86
10,71
8,93
3,57
3,57
16,07
100
występowania wielu rodzajów i/lub gatunków bakterii.
Liczba tego typu izolacji wyniosła: w grupie badanej –
46,16%, w grupie kontrolnej – 56,25%. Wielokrotne izolacje zanotowano częściej w grupie kobiet (39,3%) w
porównaniu z grupą mężczyzn (28,57%). Analizując częstość zakażeń grzybiczych, tylko w jednym przypadku w
grupie badanej (z cukrzycą) stwierdzono zakażenie Candida albicans, co stanowi 5% w grupie chorych z cukrzycą, a 2,4% spośród wszystkich badanych z owrzodzeniami podudzi. Wyizolowany z dna jednego owrzodzenia
szczep Candida albicans okazał się wrażliwy na 5-fluorocytozynę, Klotrimazol, Mikonazol, Ketokonazol, Tioko-
Wpływ cukrzycy na występowanie i przebieg owrzodzeń podudzi, ze szczególnym uwzględnieniem zakażeń bakteryjnych ...
nazol, Itrakonazol, a słabo wrażliwy na Amfoterycynę B
i Nystatynę.
Badany szczep C. albicans wykazał oporność na Flukonazol i Pimarycynę.
Stwierdzono brak zależności statystycznej między
czasem trwania cukrzycy a występowaniem owrzodzeń
podudzi czy też zakażeniem patogenną mikroflorą.
Posiew moczu częściej był dodatni w przypadku
osób z cukrzycą niż bez cukrzycy (infectio tracti urinari
stwierdzono w 55% vs. 27% przypadków). Najczęstsze
choroby towarzyszące owrzodzeniom podudzi w badanej
grupie to: nadciśnienie tętnicze 60%, choroba niedokrwienna serca 25%, nadwaga i otyłość 55%. W grupie
badanej w stosunku do grupy kontrolnej częściej współistniało nadciśnienie tętnicze z chorobą niedokrwienną
serca. W grupie badanej i grupie kontrolnej zastosowano
w leczeniu ogólnym owrzodzeń podudzi, antybiotyki
zgodnie z antybiogramem. Najczęściej stosowano: Doxycyclinum, Ciprofloxacinum, Metronidazol, Trimetoprim/
sulfametoksazol. Częstość stosowania antybiotyków w
leczeniu owrzodzeń podudzi przedstawiono w tabeli 4.
Większość pacjentów była leczona antybiotykami (78,6%).
Nie stwierdzono istotnych różnic dotyczących stosowania antybiotykoterapii w grupie badanej oraz w grupie
kontrolnej.
509
Częstość występowania owrzodzeń w obrębie kończyn
dolnych w przebiegu cukrzycy określa się na 4–10% [5].
Powstają one między innymi na tle niedokrwienia w
obrębie kończyny i neuropatii. Analizując mikroflorę
owrzodzeń podudzi obu badanych grup osobowych, najczęściej izolowanym gatunkiem bakterii Gram-dodatnich
był Staphylococcus aureus (17,86%), a spośród Gramujemnych Pseudomonas aeruginosa (21,43%). W grupie
badanej najczęściej występującym patogenem okazał się
P. aeruginosa (41,66%). Z licznych badań prowadzonych nad patogenną mikroflorą wynika, że S. aureus jest
najczęstszym izolatem identyfikowanym z owrzodzeń
stóp u osób z cukrzycą [24–29].
W badaniu przeprowadzonym przez Szulc i wsp. na
wybranej grupie pacjentów z owrzodzeniami podudzi,
również S. aureus był dominującą bakterią (44,45%)
izolowaną z przewlekłych owrzodzeń podudzi. Częstość
izolacji P. aeruginosa wynosiła 29,63% [9].
Z kolei w badaniu analizującym florę bakteryjną
owrzodzeń goleni w przebiegu niewydolności żylnej, zidentyfikowano S. aureus w 30% przypadków, a P. aeruginosa w 22,5% [30].
Ciekawym zjawiskiem w przeprowadzonym badaniu
własnym jest obecność tzw. izolacji wielokrotnych. Liczba
tego typu izolacji wyniosła: w grupie badanej – 46,16%,
Tab. 4. Częstość stosowania antybiotyków w leczeniu ogólnym owrzodzeń podudzi
Antybiotykoterapia
Razem
Tak
Nie
N
Grupa badana
(cukrzyca)
N
%
16
80
4
20
20
100
Dyskusja
Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną, w
przebiegu której toczy się wiele procesów patologicznych. Są to m.in.: zmiany właściwości krwi krążącej,
uszkodzenia drobnych naczyń oraz zaburzenia metabolizmu lipidów, przyspieszające rozwój miażdżycy. Jednym z objawów cukrzycy są zmiany skórne, które jako
markery odzwierciedlają różne procesy patologiczne w
przebiegu tej choroby. Mogą one stać się niejako kluczem do rozpoznania choroby oraz jej powikłań. Częstość
zmian skórnych u tych chorych waha się od 30–60% według różnych autorów [19–21]. Podejrzenie cukrzycy
mogą sugerować nawracające zakażenia skóry. Szacuje
się, że ok. 20% osób z nawracającymi infekcjami skórnymi ma cukrzycę. Spośród tych zakażeń do 80% przypadków obserwuje się zakażenia wywołane przez grzyby
drożdżopodobne z rodzaju Candida oraz przez dermatofity (rodzaj Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton). Charakterystyczna dla cukrzycy mikro- i makroangiopatia są jednymi z głównych przyczyn prowadzących
do powstania tzw. zespołu stopy cukrzycowej. Według
danych szacunkowych u 15–20% chorych na cukrzycę
dojdzie do rozwoju tego powikłania cukrzycy [22, 23].
Grupa kontrolna
(bez cukrzycy)
N
%
17
77,3
5
22,7
22
100
Razem
N
%
33
9
42
78,6
21,4
100
w grupie kontrolnej – 56,25%. Wielokrotne izolacje zanotowano częściej w grupie kobiet (39,3%) w porównaniu do
grupy mężczyzn (28,57%). Wiele badań prowadzonych nad
mikroflorą owrzodzeń podudzi wykazuje obecność izolacji
bakteryjnych wielokrotnych, tzn. jednoczasowego występowania wielu rodzajów i/lub gatunków bakterii. [10,
26–29]. W badaniu prowadzonym przez Llanes i wsp. zakażenie florą mieszaną dotyczyło 58,9% przypadków [29].
W badaniach węgierskich naukowców wyliczono, że średnio 2,3 mikroorganizmu występowało w obrębie mikroflory
jednego owrzodzenia [10].
Stwierdzone izolacje wielokrotne nabierają dość istotnego znaczenia w świetle przedstawionej pracy. Między
innymi dlatego, że stanowią one kombinacje patogennych
bakterii, co nie pozostaje obojętne w odniesieniu do klinicznych cech zakażenia. W przebiegu cukrzycy dochodzi
do wielu procesów patologicznych, przyczyniających się do
spowolnienia gojenia ran. Upośledzone nowotworzenie
naczyń, neuropatia, niedokrwienie, spowodowane m.in.
przyspieszonym procesem miażdżycowym, jak również
owrzodzenia stopy cukrzycowej, generujące dodatkowo
dysfunkcję śródbłonka naczyniowego, nieprawidłowości w
budowie komórek macierzy i nacieki komórkowe, są przy-
510
Anna Neneman i inni
czyną utrudnienia w procesie gojenia ran. Nakładające się
dodatkowe zakażenie owrzodzenia patogennymi gatunkami
bakterii, spowalnia procesy regeneracji naskórka i negatywnie oddziałuje na proces gojenia. W literaturze wielokrotnie udowodniono, że infekcja, która dołącza się do
owrzodzenia na stopie cukrzycowej jest obarczona większym ryzykiem amputacji kończyny (stanowi przyczynę
amputacji u 25–50% chorych z cukrzycą). Dlatego niezwykle ważna jest odpowiednio wczesna interwencja terapeutyczna, prowadząca do efektywnego i szybkiego leczenia
owrzodzeń podudzi [31–36].
Zatem konsekwencje zakażenia w obrębie owrzodzeń stóp u pacjentów z cukrzycą są bardziej poważne w
skutkach aniżeli w przebiegu owrzodzeń, którym nie
towarzyszy cukrzyca. Liczne badania wykazały bardziej
gwałtowny przebieg infekcji w chorobie owrzodzeniowej, której towarzyszy cukrzyca, spowodowany m.in.
nieprawidłowościami w przebiegu odpowiedzi immunologicznej, zaburzeniami metabolicznymi, neuropatią, obrzękiem i zmianami naczyniowymi (mikro- i makroangiopatią) [5].
W badaniu własnym w materiale pobranym z jednego
owrzodzenia wyizolowano C. albicans w kombinacji z zakażeniem bakteryjnym (w izolacji wielokrotnej) u jednego
chorego na cukrzycę. Szczep z rodzaju Candida, wraz
z zakażeniem bakteryjnym, został wyizolowany również
z mikroflory owrzodzeń podudzi w badaniach przeprowadzonych (na grupie chorych z owrzodzeniem stopy cukrzycowej) przez Kajetana i wsp. [10]. W wynikach badań tych
autorów, uzyskano podobny procent przypadków zakażenia
C. albicans w obrębie owrzodzeń podudzi. Dla porównania
w pracy Michalskiej i wsp., oceniającej częstość występowania drobnoustrojów izolowanych z ran, zakażenia grzybicze stanowiły 3,3% [12]. Z kolei inne badanie, w którym
oceniano mikroflorę przewlekłych owrzodzeń goleni, uzyskano dodatnią hodowlę mikologiczną, w której w 4,1%
wyizolowano szczep C. albicans [14].
Spośród różnych grzybów chorobotwórczych, właśnie
ten drożdżopodobny gatunek stanowi najczęstszy izolat
mikologicznej części flory owrzodzeń podudzi [10, 11, 28].
Wśród zakażeń grzybiczych w przebiegu cukrzycy najczęściej identyfikowane są szczepy z rodzaju Candida. Ze
wszystkich grzybów chorobotwórczych C. albicans wydaje
się być najbardziej sprzężony z cukrzycą. Częściej u osób z
cukrzycą niż w populacji ogólnej kolonizuje on przewód
pokarmowy i układ oddechowy człowieka, wywołuje zakażenie kątów ust i fałdów skórnych. W wielu badaniach
udowodniono, że komórki C. albicans są słabiej wiązane,
pochłaniane i zabijane przez granulocyty chorych z cukrzycą [37–41].
Wyniki uzyskane w przeprowadzonym badaniu własnym potwierdzają udział zakażeń grzybiczych (chociaż
w niewielkim tylko odsetku w porównaniu z zakażeniami bakteryjnymi) w owrzodzeniach podudzi u chorych z
cukrzycą. Dodatkowa infekcja grzybicza, która dołącza
do wcześniej istniejącego zakażenia bakteryjnego, niejednokrotnie sprawia trudności terapeutyczne, utrudniając gojenie owrzodzeń podudzi u chorych z cukrzycą.
Z kolei środowisko rany, wyjałowione z komórek patogennych bakterii wskutek działania antybiotyków, może
tworzyć sprzyjające warunki do rozwoju grzybów, zasiedlających owrzodzenie. Dodatkowo, zmiany metaboliczne w przebiegu cukrzycy, sprzyjają rozwojowi C. albicans w środowisku rany. Dlatego też niezwykle ważne
jest szersze spojrzenie na wpływ zakażeń bakteryjnych
i grzybiczych owrzodzeń podudzi, u chorych cierpiących
z powodu cukrzycy.
Wnioski
1. Zakażenia bakteryjne występują często u chorych
z owrzodzeniami podudzi oraz współistniejącą cukrzycą,
jak również u chorych z owrzodzeniami podudzi bez
cukrzycy.
2. Zakażenia grzybicze, szczególnie wywołane przez
Candida albicans stanowią niewielki procent mikroflory
owrzodzeń goleni.
3. Najczęściej izolowanymi bakteriami z owrzodzeń
podudzi chorych na cukrzycę były: P. aeruginosa (41,66%),
S. aureus (16,66%), E. faecalis (16,66%).
4. Najczęściej izolowanymi bakteriami u chorych
z owrzodzeniami podudzi bez cukrzycy były: S. aureus
(18,75%), E. faecalis (18,75%), E. coli (15,63%).
5. Pseudomonas aeruginosa był częstszy w grupie
badanych chorych na cukrzycę (41,66%), w porównaniu
z grupą kontrolną z owrzodzeniami podudzi bez cukrzycy (6,25%) i był to zarazem najczęściej izolowany drobnoustrój.
6. Większość badanych chorych z owrzodzeniami
podudzi zarówno z cukrzycą, jak i bez cukrzycy wymagała stosowania antybiotykoterapii ogólnej (78,6%
wszystkich badanych).
7. Kobiety stanowiły większą grupę chorych z przewlekłymi owrzodzeniami podudzi, niezależnie od współistniejącej cukrzycy (K:M = 2:1).
8. Wiek kobiet chorych na owrzodzenia podudzi,
niezależnie od współistniejącej cukrzycy był wyższy od
wieku mężczyzn (wynosił średnio 71,9 lat dla kobiet
i średnio 64 lata dla mężczyzn).
Piśmiennictwo
1. Gliński W., Langner A., Chodynicka B. i wsp.: Postępowanie diagnostyczne, terapeutyczne i profilaktyczne żylakowatych owrzodzeń podudzi. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Medipress Derm., 2000, 5, 1.
2. Boccalon H.: Choroby żył i naczyń limfatycznych – przewodnik praktyczny. Wyd. Alfa-medica Press, 2000.
3. Jawień A., Szewczyk M.T.: Owrzodzenia żylne goleni.
Wyd. Twoje Zdrowie 2005, 69–85.
4. Kurz X., Kahn S.R., Abenhaim L. i wsp.: Przewlekłe zaburzenia żylne kończyn dolnych: epidemiologia, wyniki, diagnostyka i leczenie. Int. Angiol., 1994, 18, 2..
5. International Consensus on the Diabetic foot by the International Working Group on the Diabetic Foot.
6. Szewczyk M.T., Jawień A., Piotrowicz R.: Leczenie owrzodzeń żylnych. Prz. Lek., 2004, 8, 68, 66–71.
7. Grzela T, Jawień A.: Epidemiologia przewlekłej niewydolności żylnej. Prz. Lek., 2004, 8, 68, 29–32.
Wpływ cukrzycy na występowanie i przebieg owrzodzeń podudzi, ze szczególnym uwzględnieniem zakażeń bakteryjnych ...
8. Pastinszky I., Racz I.: Zmiany skórne w chorobach wewnętrznych. Objawy skórne w cukrzycy. Wyd. PZWL
1969, 470–489.
9. Szulc K., Neumann E.: Flora bakteryjna owrzodzeń podudzi
wybranej grupy pacjentów z Rejonowej Poradni Dermatologicznej Poznań-Jeżyce. Post. Derm., 1987, 6, 261–266.
10. Kajetan M., Konkoly T.M., Jermendy G.: Experience with
microbiological studies of the diabetic foot. Orv. Hetil.,
1995, 136, 40, 2161–4.
11. Dorigo B., Cameli A.M., Trapani M., Raspanti D., Torri M.,
Mosconi G.: Efficaccy of femoral intra-arterial administration of teicoplanin in gram-positive diabetic foot infections.
Angiology, 1995, 46, 12, 1115–22.
12. Michalska A., Ulatowska B., Gospodarek E.: Drobnoustroje
Gram-ujemne izolowane z ran. Pol. Med. Paliat., 2003, 2, 4,
289–90.
13. Michalska A., Chrzanowska A., Doruchowska A.: Drobnoustroje izolowane z materiałów ropnych od pacjentów dermatologicznych. Pol. Med. Paliat., 2003, 2, 4, 296.
14. Żmudzińska M., Czarnecka-Operacz M., Jarczykowska M.:
Udział szczepów metycylioopornych we florze bakteryjnej
owrzodzeń podudzi. Pol. Med. Paliat., 2003, 2, 4, 296–97.
15. Leverstein-van Hall M.A., Fluit A.C., Paauw A. et al.: Evaluation of the Etest ESBL and the BD Phoenix, VITEK 1,
and VITEK 2 automated instruments for detection of extended-spectrum beta-lactamases in multiresistant Escherichia
coli and Klebsiella spp. J. Clin. Microbiol., 2002, 40, 10,
3703–11.
16. Qin X., Weissman S.J., Chesnut J.F. et al.: Kirby-Bauer disc
approximation to detect inducible third-generation cephalosporin resistance in Enterobacteriacea. Ann. Clin. Microbiol.
Antimicrob., 2004, 3–13.
17. Boyle V.J., Fancher M.E., Ross R.W. Jr: Rapid, Modified
Kirby-Bauer Susceptibility Test with Single, HighConcentration Antimicrobial Disks. Antimicrob. Agents
Chemother., 1973, 3, 3, 418–424.
18. Adamski Z., Batura-Gabryel H.: Mikologia lekarska dla lekarzy i studentów. Wyd. Naukowe AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, 2005.
19. Kłubo-Gwieździńska J., Junik R.: Zmiany skórne jako markery chorób gruczołów dokrewnych. Endokrynol. Pol.,
2003, 54, 2, 203–206.
20. Kenneth R., Feingold M.D., Elias P.M.: Endocrine-skin interactions-cutaneous manifestations of pituitary disease, thyroid disease, calcium disorders and diabetes. J. Am. Acad.
Dermat., 1987, 17, 6, 921–940.
21. Levin N.A., Greer K.E.: Cutaneous manifestations of endocrine disorders. Derm. Nurs., 2001, 13, 3, 185–195.
22. Zucchi P., Ferrari P., Spina M.L.: Diabetic foot: from diagnosis to therapy. G. Ital. Nefrol., 2005, 22 Suppl 31, S20–2.
23. Pham H., Armstrong D.G., Harvey C.: Screening techniques
to identify people at high risk for diabetic foot ulceration.
Diabetes Care, 2000, 23, 5, 606–611.
24. Rich J., Lee J.C.: The pathogenesis of Staphylococcus aureus infection in the diabetic NOD mouse. Diabetes, 2005,
54, 10, 2904–10.
511
25. Goldstein E.J., Citron D.M., Nesbit C.A.: Diabetic foot infections. Bacteriology and activity of 10 oral antimicrobial
agents against bacteria isolated from consecutive cases. Diabetes Care, 1996, 19, 6, 638–41.
26. Abdulrazak A., Bitar Z.I., Al-Shamali A.A.: Bacteriological
study of diabetic foot infections. J. Diabetes Complications,
2005, 19, 3, 138–41.
27. Ramani A., Ramani R., Shivanada P.G.: Bacteriology of
diabetic foot ulcers. Indian J. Pathol. Microbiol., 1991, 34,
2, 81–7.
28. Cincholikar D.A., Pal R.B.: Study of fungal and bacterial infections of the diabetic foot. Indian J. Pathol. Microbiol.,
2002, 45, 1, 15–22.
29. Llanes L.R., Pena A.C., Cauton-Valera R.: Clinical, microbiological profile and outcome of diabetic patients with foot
ulcers admitted at the Quintino Memorial medical Center:
January 2000–May 2001.
30. Seneczko F., Kaszuba A., Kozłowska M.: Flora bakteryjna
owrzodzeń goleni w przebiegu przewlekłej niewydolności
obwodowego krążenia żylnego. Część I. Częstość izolacji i
skład jakościowy flory bakteryjnej. Post. Derm. i Alerg.,
2003, 20, 1, 15–21.
31. Wilson R.M.: Neutrophil function in diabetes. Diabetic
Med., 1986, 6, 509–12.
32. Pecoraro R.E. i wsp.: Chronology and determinants of tissue
repair in diabetic lower extremity ulcers. Diabetes, 1991, 40,
1305–13.
33. Fernando D.J.S., Sims D.S., Cavanaugh P.R. et al.: Risk factors for nonischemic foot ulceration in diabetic nephropathy.
Diabetic Med., 1991, 8, 223–5.
34. Fahey T.J. III, Sadaty A., Jones W.G. et al.: Diabetes impairs the late inflammatory response to healing. J. Surg.
Res., 1991, 50, 4, 308–13.
35. Veves A. et al.: Endothelial dysfunction and the expression
of endothelial nitric oxide synthetas. Diabetes, 1998, 47, 30,
457–63.
36. Brem H., Young J., Tomic-Camic M.: Clinical Efficacy and
Mechanism of Bilayered Living Human Skin Equivalent
(HSE) in Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Surgical Technology International XI. Surgical Overview. Universal Medical Press, 1997–2003.
37. Cisło M.: Zmiany skórne w cukrzycy. Medipress Derm.,
1997, 2, 2, 2–7.
38. Jellinek J.E.: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus.
Int. J. Dermatol., 1994, 33, 605–10.
39. Perez M.I., Kohn S.R.: Cutaneous manifestations of diabetes
mellitus. J. Am. Acad. Dermatol., 1994, 30, 519.
40. Srebrnik A., Segal E.: Comparison of Candida albicans adherence to human corneocytes from various populations. Acta Dermatol. Venerol., Stockh., 1990, 70, 562.
41. Wilson R.M.: Neutrophil function in diabetes. Diabetic
Med., 1986, 6, 509–12.