Czynniki ryzyka IUGR

Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania jako objaw czy przyczyna przewlekłego niedotlenienia-­‐ -­‐ konsekwencje neurologiczne dla noworodka Barbara Strzałko-­‐Głoskowska Klinika Neonatologii Oddział Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Im. M. Pirogowa w Łodzi Kierownik Kliniki: dr n. med. Paweł Krajewski IUGR •  Występuje jako powikłanie 10 to 15 % wszystkich ciąż •  Druga po wcześniactwie przyczyna umieralności i śmiertelności okołoporodowej IUGR Definiujemy jako przewlekłe ograniczenie wzrastania płodu w odpowiedzi na zmniejszone dostarczenie substratów niezbędnych do wzrostu Noworodki SGA z rozpoznanym ograniczeniem wzrostu Noworodki AGA po krótkim, ale rozpoznanym okresie ograniczenia wzrostu IUGR klasyfikacja Hipotrofia symetryczna Hipotrofia asymetryczna Mały płód z nieprawidłowościami : anomalie chromosomalne lub wady strukturalne Głowa i pozostałe wymiary proporcjonalnie małe. Płód z ograniczeniem wzrastania: Mózg dziecka nieproporcjonalnie duży w stosunku do wątroby (5-­‐6 razy większy) Przyczyny o wczesnym początku. Przyczyny o późnym początku (po 28 hbd) IUGR o wczesnym początku (early-­‐onset FGR) •  Zaczyna się w II trymestrze •  Zmniejszona perfuzja łożyska •  4-­‐6 tygodni IUGR o późnym początku •  Zaczyna się w III trymestrze •  Jest częstsze niż early-­‐onset FGR •  Może trwać 9 tygodni i mieć niemy przebieg lub subtelne objawy (↓AFI, ↓ reaktywności HR) ENologia Czynniki płodowe genetyczne: Wady płodu Aberracje chromosomowe Wady metaboliczne Czynniki płodowe infekcyjne: TORCH, TB, kiła, malaria, HIV, Parvovirus B19 IUGR Czynniki matczyne medyczne nieinfekcyjne: Choroby autoimmunologiczne, wady serca Czynniki infekcyjne u matki: ZUM, infekcje dróg rodnych Czynniki łożyskowe: Nadciśnienie (PIH, HA, preeclampsia) Czynniki matczyne socjalne: nikotynizm, alkohol, niedożywienie, używki, krótki odstęp między ciążami Zmiany w łożysku •  w większości przypadków IUGR u podstawy zaburzeń leży nieprawidłowa perfuzja łożyskowo-­‐płodowa •  następuje zaburzenie ich przemiany z naczyń wysokooporowych do niskooporowych Zmiany widoczne w badaniu Doppler Zmiany widoczne w badaniu Doppler wzrost oporu w UA ↑ aherload w RV ↓ oporu w naczyniach mózgowych (↓ RI w MCA) i ↓ aherload w LV Shunt z RV do LV (zwrotny przepływ z Ao desc w cieśni Ao) Wzrost przepływu krwi z UV do przewodu żylnego (↑PI w IVC i DV) Krążenie płodowe – SaO2 40% 55% 65% 70% 60% Odpowiedź płodu na hipoksję •  Redystrybucja krwi w krążeniu mózgowym (wazodilatacja i ↓PI i RI w MCA) •  ↑ PI w IVC •  ↑ proporcji dystrybucji bogatej w tlen krwi z UV do RA przez zwiększenie wymiarów DV (spadek tlenu w krążeniu wrotnym, ↓ wymiarów wątroby) Konsekwencje dla płodu •  Rozcieńczenie krwi z LV przez krew z RV i spadek stężenia O2 we krwi docierającej do naczyń mózgowych •  Więcej bogatej w tlen krwi dociera przez przewód żylny do RA kosztem wątroby •  Niewielki spadek PO2 powoduje znaczną redukcję ilości tlenu związanego z HbF Konsekwencje neurologiczne IUGR Mimo, że centralizacja krążenia pełni rolę ochronną przed uszkodzeniem OUN u płodu zaobserwowano częstsze występowanie zaburzeń neurologicznych w dalszym rozwoju dzieci, u których prenatalnie stwierdzano wykładniki centralizacji krążenia Konsekwencje neurologiczne IUGR U ok. 5-­‐15% pacjentów z IUGR stwierdza się różnego stopnia deficyty czy zaburzenia neurologiczne jak: mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia poznawcze, pamięci i zachowania. Wyniki dotychczasowych badań – wpływ IUGR na rozwój mózgu zmniejszona ilość neuronów opóźniona migracja i mielinizacja neuronów redukcja neuronów hipokampa, ciała modzelowatego utrata niedojrzałych oligodendrocytów wzrost ilości immunoreaktywnych oligodendrocytów wzrost wrażliwości istoty białej na nadmierną stymulację ekscytotoksycznymi aminokwasami •  Zmniejszenie objętości istoty białej mózgu i móżdżku •  Zaburzenia zróżnicowania neuronów w móżdżku • 
• 
• 
• 
• 
• 
Rodzaje rozpoznawanych zaburzeń neurologicznych zaburzone funkcje poznawcze zaburzenia pamięci zaburzenie przewodnictwa nerwów Zaburzenia postawy Zaburzenia motoryki SCPE collaboraNon (The surveillance of cerebral palsy in Europe) Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli M-­‐G et al. Lancet 2003; •  4503 dzieci z 8 krajów Europy urodzonych między 1976 a 1990 rokiem z mózgowym porażeniem dziecięcym w wieku 4 lat , •  porównano dane dotyczące wieku płodowego i masy ciała Badanie SCPE Wyniki: •  W grupie SGA: (< 10 c) MPDz występowało 4-­‐6 razy częściej niż w grupie urodzonych AGA (25-­‐75 c.), ale tylko w przedziale (32-­‐42 hbd ) •  U dzieci urodzonych < 32 hbd nie stwierdzono takiej zależności . Występowanie MPDz w zależności od centyla masy ciała Global and regional differences in brain anatomy of young children born SGA De Bie HM et al. Vrije Universiteit Medical Center, Amsterdam September 2011
2 grupy : SGA i AGA -­‐  ≥ 34 hbd, Apgar ≥ 7 pkt -­‐  Oceniano MRI w wieku 4-­‐7 lat -­‐  Zaobserwowano istotnie statystycznie mniejszą objętość istoty białej i mniejszą całkowitą powierzchnię korową w grupie SGA Neurobehavior in term SGA infants with normal placental funcNon Francesc Figueras et al. University of Barcelona, Barcelona, Spain ” Pediatrics 2009
•  2 grupy (n= 108): SGA (<10 c) i AGA (>10c), hbd>37, z prawidłowym przepływem w UA (PI< 95 c) -­‐  Ocena neurologiczna w 40 (± 1) cga, za pomocą skali NBAS (the Neonatal Behavioral Assessment Scale) -­‐  zaobserwowano istotnie statystycznie gorszą ocenę w grupie SGA w zakresie motoryki, kontroli postawy, uwagi, social-­‐interacvve Wcześniactwo i IUGR •  Noworodki z IUGR częściej niż SGA rodzą się przedwcześnie •  Wśród wcześniaków < 33 hbd z IUGR ok. 50% umiera •  Wcześniaki z IUGR mają poważniejsze powikłania neurologiczne niż noworodki AGA urodzone przedwcześnie. Wcześniactwo i IUGR •  Porównując grupy wcześniaków: AGA i IUGR u tych ostatnich zaobserwowano: -­‐  zmniejszoną objętość tkanki mózgowej i -­‐  istoty szarej kory mózgowej (MRI w 2 tyg życia) oraz -­‐  obniżoną punktację w skali APIB -­‐
zmodyfikowana NBAS (the Neonatal Behavioral Assessment Scale Wcześniactwo i IUGR Nieprawidłowy rozwój neurologiczny Wcześniactwo IUGR Rozważenie optymalnego czasu porodu Ryzyko wcześniactwa-­‐ problem przeżycia w środowisku pozamacicznym Ryzyko pozostawania we wrogim środowisku wewnątrzmacicznym Badanie GRIT Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth RestricNon IntervenNon Trial mulNcentred randomised controlled trial. Thornton JG et al. GRIT study group. Lancet. 2004 •  pierwsze randomizowane badanie oceniajace najlepszy czas porodu dla wcześniaków z IUGR •  98% dzieci zgłoszono na kontrolną ocenę w wieku 2 lat Badanie GRIT 26-­‐36 hbd + IUGR I grupa: rozwiązana ciąża natychmiast po rozpoznaniu zaburzeń przepływów w UA II grupa: rozwiązanie ciąży odroczone do momentu całkowitej pewności o konieczności cięcia cesarskiego Wyniki Ocena ciężkich zaburzeń neurologicznych w wieku 2 lat: nie różniły się istotnie w obu grupach W przedziale ≤ 31 hbd : 15% zaburzeń w grupie wczesnej interwencji zakończenia ciąży 5% zaburzeń w grupie z odroczeniem rozwiązania. Badanie GRIT •  W obu grupach podobna liczba zgonów przed wypisem (10%) •  podobna liczba ciężkich zaburzeń lub zgonów (16-­‐19%) •  W grupie dzieci < 31 hbd większość MPDz niezależnie od czasu rozwiązania Badanie GRIT Opóźnienie porodu zwiększa liczbę martwo urodzonych wcześniaków z IUGR Liczba ta jest równa dodatkowym zgonom spowodowanym wcześniejszym porodem bardziej niedojrzałych wcześniaków Czynniki ryzyka IUGR •  Czynniki ryzyka IUGR najsilniej wpływające na rozwój neurologiczny: 1.  Wiek płodowy urodzeniowy 2.  Wymiary głowy i brzucha płodu 3.  Nieprawidłowe przepływy w UA 4.  Nieprawidłowe przepływy w MCA Badania potwierdzające zaburzenia rozwoju neurologicznego w wyniku IUGR •  SCPE collaboraNon (The surveillance of cerebral palsy in Europe) Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli M-­‐G et al. Lancet 2003; •  GRIT: Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth RestricNon IntervenNon Trial mulNcentred randomised controlled trial. Thornton JG et al. GRIT study group. Lancet. 2004 •  Early AlteraNon of Structural and FuncNonal Brain Development in Premature Infants Born with Intrauterine Growth RestricNon CRISTINA BORRADORI TOLSA, et al. PEDIATRIC RESEARCH 2004 •  „Memory funcNons of children born with asymmetric IUGR” Geva R et al. Brain Res. 2006 •  Neurobehavior in term SGA infants with normal placental funcNon Francesc Figueras et al. ” Pediatrics 2009 •  Global and regional differences in brain anatomy of young children born SGA De Bie HM et al. September 2011 •  Neurodevelopment aper Fetal Growth RestricNon Ahmet A Baschat Fetal Diagn Ther May 2013 Dziękuję za uwagę