Przyczyny odmowy wypłaty świadczeń z

Przyczyny odmowy wypłaty
świadczeń z wypadkowego
ubezpieczenia społecznego
Szczecin 08.05.2014r
Podstawa prawna
•
ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu
społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych (tekst jednolity z 2009 r Dz. U. Nr 167, poz. 1322 z
późn.zm.)
•
rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania
o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu
postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz
postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania
( Dz. U. Nr 234, poz. 1974)
Postanowienia ogólne

ubezpieczenie wypadkowe – ubezpieczenie społeczne z tytułu wypadków
przy pracy i chorób zawodowych w rozumieniu przepisów o systemie
ubezpieczeń społecznych
 przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz
ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji Zakładu.
Decyzję Zakład wydaje w ciągu 14 dni od dnia:
1) otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej,
2) wyjaśnienie ostatecznej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.
Przyczyny odmowy wypłaty
1. Niespełniona definicja wypadku
W myśl art. 3 ust. 1 i 2 za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane
przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
Podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności albo
poleceń przełożonych;
Podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz
pracodawcy nawet bez polecenia;
W czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między
siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku
pracy.
Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych
w ustawie traktowany jest wypadek, któremu pracownik uległ:
W czasie podróży służbowej, w okolicznościach innych niż określone wyżej, chyba że
wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w
związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań;
Podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony;
Przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje
związkowe.
Przyczyny odmowy wypłaty c.d.
2. Brak urazu
Urazem, zgodnie z definicją zawartą w art.. 2 pkt.13 ustawy jest uszkodzenie tkanek
ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego.
3. Inne okoliczności wypadku lub inna data wypadku
W tych przypadkach w myśl art. 22 ust. 1 pkt 3 Zakład Ubezpieczeń Społecznych
odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego ( w tym jednorazowego
odszkodowania) w przypadku, gdy protokół powypadkowy zawiera stwierdzenia
bezpodstawne.
4. Lekarz Orzecznik / Komisja Lekarska nie ustala uszczerbku na zdrowiu
W myśl art. 11 ust. 1 ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby
zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje
jednorazowe odszkodowanie.
Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu,
które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.
Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności
organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres 6 miesięcy,
mogące ulec poprawie.
Przyczyny odmowy c.d.
5. Nie zakończone leczenie bądź rehabilitacja
W myśl art. 11 ust. 4 oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z
wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia
i rehabilitacji.
Od 01 kwietnia 2007r jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20%
przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku
na zdrowiu. Kwota przysługująca za jeden procent uszczerbku na zdrowiu zmienia
się raz w roku i nowe stawki obowiązują od 1 kwietnia danego roku do 31 marca roku
następnego. Obecnie w Monitorze Polskim z dnia 26.02.2014r (MP z 2014r, poz.187)
ukazało się obwieszczenie w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań
i od 01.04.2014r. za każdy procent uszczerbku na zdrowiu wynoszą 730 zł.
6.
Udowodnione rażące niedbalstwo lub umyślne działanie przez
poszkodowanego
W myśl art. 21 ust. 1 świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują
ubezpieczonemu jeżeli wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie
przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia,
spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
Świadczenia nie przysługują również ubezpieczonemu, który będąc w stanie
nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających lub substancji
psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
Regulacja ta nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takich
przypadkach zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie wypadkowej.
Przyczyny odmowy c.d.
7. Zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne
W myśl art. 6 ust. 3 osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i
osobom z nimi współpracującym a także osobom wykonującym pracę na
podstawie umowy uaktywniającej-opieka nad dzieckiem w wieku do 3 lat
świadczenia nie przysługują w razie występowania w dniu wypadku lub
w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby
zawodowej, zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na
kwotę przekraczającą 6,60 zł – do czasu spłaty całości zadłużenia, nie
dłużej niż w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku.
8. Zdarzenie nie następuje podczas wykonywania zwykłych
czynności służbowych, lecz przed ich rozpoczęciem.
Oddział Szczecin
ROK 2012
ROK 2013
ilość
ilość
wpływ
2929
2815
decyzje przyznające
1913
1572
decyzje odmowne
1151
1183
jednorazowe odszkodowania
8
Zestawienie odwołań
2012
2013
ilość
ilość
wpływ odwołań od decyzji dotyczących
jednorazowych odszkowowań
121
158
inna ocena uznania zdarzenia za wypadek
przy pracy
14
9
przyczyny zmiany decyzji
9
Dziękuję za uwagę
Żaneta Piątek