SKIEROWANIE NA BADANIE TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ (TK)

NZOZ „INTERMED” Sp. z o.o.
PRACOWNIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
38-400 Krosno, ul. Lewakowskiego 25a
Tel./Fax: 13 432 40 01
www.intermed.info.pl
Czynne: poniedziałek – piątek: 8.00 – 18.00
OŚRODEK KIERUJĄCY/ODBIORCA WYNIKU
(Pieczęć – adres, telefon)
........................................, dnia ........................ 20......... r.
SKIEROWANIE NA BADANIE TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ (TK)
(proszę wypełnić czytelnie, pismem drukowanym)
PACJENT: ........................................................................................................................................................... .........
(nazwisko i imię)
.......................................................
(data urodzenia)
__
ADRES:
................................................................................................................................................................................................
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
(kod pocztowy)
PESEL:
TELEFON: ............................................................................
DANE MEDYCZNE
RODZAJ BADANIA TK
Mózg
Przysadka
Piramida k. skroniowej
Oczodoły
Szyja
Zatoki
Krtań
Kręgosłup C
Kręgosłup TH
Kręgosłup L-S
Miednica
Jama brzuszna
Trzustka
Wątroba
Klatka piersiowa
Serce
Kości i stawy
Angiografia
Wirtualna endoskopia
ROZPOZNANIE: .......................................................................................................................................................................................................................................
(w języku polskim)
...........................................................................................................................................................................................
KOD (ICD10): ...............................
RODZAJ I ZAKRES BADANIA: ............................................................................................................................. ................................................................................
CEL BADANIA: (uzasadnienie, krótki wywiad) ................................................................................................................................. ......................................................
......................................................................................................................................................................................................... ............................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................
BADANIA DOTYCHCZAS WYKONANE: ................................................................................................................................................................. ...........................
BADANIE TK: (proszę zaznaczyć):
PIERWSZE
KOLEJNE
WAGA PACJENTA: ....................................
.................................................................................................
(czytelny podpis, telefon i pieczątka lekarza kierującego)
INFORMACJE DOTYCZĄCE BADANIA TK:
Z uwagi na możliwość dożylnej iniekcji środka kontrastowego, Pacjent powinien zgłosić się na badanie na
czczo (5 godzin przed badaniem nie jeść, nie pić, nie palić). Tego dnia Pacjent nie powinien prowadzić
samochodu po podaniu kontrastu.
Prosimy uważnie wypełnić poniższą ankietę
Czy choruje Pan/Pani na serce lub ma jakąkolwiek dolegliwość ? (choroba wieńcowa,
zawał serca, zaburzenia rytmu, nadciśnienie)
Czy stwierdzono u Pana/Pani chorobę płuc ? (zapalenie płuc, częste zapalenia oskrzeli,
astma)
Czy jest Pan/Pani na coś uczulony/uczulona ? (leki, plastry, jod, pokarmy, pyłki roślin,
inne substancje chemiczne)
Czy chorował/chorowała Pan/Pani na choroby układu nerwowego ? (bóle głowy, utrata
przytomności, udar, padaczka)
Czy choruje Pan/Pani na wątrobę i/lub nerki ? (żółtaczka, kamica)
Czy choruje Pan/Pani na zaburzenia metaboliczne lub hormonalne ?
(niedoczynność/nadczynność tarczycy, cukrzyca, inne)
Czy choruje Pan/Pani na inne nie wymienione choroby ?
Czy wystąpiły u Pana/Pani jakiekolwiek powikłania po podaniu środka kontrastowego w
trakcie badań diagnostycznych ?
Czy przyjmował Pan/Pani w ostatnim czasie jakieś leki ? (zastrzyki, tabletki, czopki,
środki antykoncepcyjne)
Czy używa Pan/Pani soczewek kontaktowych lub protez zębowych ?
Czy pali Pan/Pani papierosy ?
Czy jest Pani lub podejrzewa, że jest w ciąży ?
TAK
NIE
UWAGA:
Prosimy o dostarczenie kserokopii wyników poprzednich badań (USG, RTG, TK, MR, Endoskopia, Hist.pat. i innych) oraz zdjęć/CD badań RTG, TK, MR. Tylko kompletne i czytelne skierowanie z dołączoną
dokumentacją medyczną będzie honorowane. Ostateczną decyzję o badaniu podejmuje wykonujący je lekarz
radiolog. Pacjent zgłaszający się na badanie TK powinien mieć ze sobą aktualny wynik badania poziomu
kreatyniny we krwi.
Uwagi pracowni diagnostycznej: ........................................................................................................................
Wyznaczony termin badania: ..............................................................................................................................
Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe według mojej najlepszej wiedzy.
Zapoznałem/Zapoznałam się i zrozumiałem/zrozumiałam zawartość tego formularza i miałem/miałam
możliwość zadania pytań odnośnie zawartych w nim informacji.
Zostałem/Zostałam poinformowany/poinformowana przez lekarza kierującego o możliwościach powikłań
związanych z podaniem kontrastu oraz o skutkach ubocznych promieniowania jonizującego.
Wyrażam zgodę na wykonanie badania TK i podanie środka kontrastowego w razie potrzeby.
W razie braku zgody na podanie środka kontrastowego, informujemy że przeprowadzenie badania będzie
tylko orientacyjne, a diagnoza może być niepełna.
..................................................
(data)
* Jeżeli pacjent nie ma ukończonych 18 lat, podpisuje rodzic lub opiekun.
.......................................................................
(podpis pacjenta*)