karta kwalifikacyjna

KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W STAJNI GOLDEN HORSE 2012
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Adres placówki: Stajnia Golden Horse Koryta ul. Lipowa 13 05-505 Prażmów
Terminy turnusów:
I
01.07-08.07
II 08.07-15.07
III 15.07-22.07
IV 22.07-29.07
V 29.07-05.08
VI 05.08-12.08
VII 12.08-19.08
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ
WYPOCZYNKU
Data turnusu …………………………
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………
Data urodzenia …………………………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………
PESEL dziecka …………………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców (opiekunów) …………………………………………………………………………………
Nazwa i adres szkoły …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Kontakt telefoniczny z rodzicami (opiekunami) w trakcie trwania turnusu:
Tel. Domowy ………………………………………………………………………….
Tel. Do pracy ………………………………………………………………………….
Tel. Komórkowy ………………………………………………………………………
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Czy dziecko jest na coś uczulone, jeśli tak to na co? …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Jak dziecko znosi jazdę samochodem?
…………………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko przyjmuje stałe leki, jeśli tak prosimy podać nazwę leku i w jakich dawkach?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko nosi okulary jeśli tak to jaką ma wadę wzroku i czy może jeździć konno bez okularów?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko jest na jakiejś diecie, bądź nie jada jakiś potraw?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
IV. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU
(Te informacje są bardzo cenne dla kadry prowadzącej turnus i są tylko do ich informacji)
Czy dziecko wyjeżdżało już samo na wypoczynek?
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko czuje się w nowym otoczeniu swobodnie czy aklimatyzuje się powoli?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko łatwo nawiązuje kontakty z rówieśnikami?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko umie pływać jeśli tak to w jakim stopniu?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko boi się np. pająków, ciemności itp.?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko sprawia jakieś problemy wychowawcze, ma trudny charakter?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko miało już kontakt z koniem? TAK / NIE
Czy dziecko jeździ konno? TAK / NIE
Jeśli tak to w jakim stopniu?
- na lonży
- samodzielnie:
- skoki
stępem / kłusem / galopem
-samodzielnie czyści i ubiera konia TAK / NIE
Czy według Państwa wychowawca powinien wiedzieć o czymś jeszcze czego nie zawarto w pytaniach?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
(Miejscowość, data)
………………………………………..
(podpis)
V. DO WYPEŁNIENIA PRZEZ LEKARZA
Po przebadaniu ……………………………………………………………………………………. nie widzę
żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa na turnusie konno-rekreacyjnym. Potwierdzam
również, iż dziecko ma aktualne wszystkie obowiązkowe szczepienia.
……………………………………………
(Pieczątka podpis lekarza)
VI. WARUNKI UCZESTNICTWA
1. Warunkiem uczestnictwa na terenie stajni Golden Horse jest wypełnienie przez rodziców (opiekunów)
i lekarza karty zgłoszeniowej, która jest bardzo ważnym dokumentem dla wychowawców i instruktorów opiekującymi się dziećmi. Karta zgłoszeniowa pozwala zorientować się w stanie zdrowia
dziecka sygnalizuje ewentualne trudności, problemy uczestnika (dokument jest tylko informacją
dla opiekunów). Wypełnioną kartę należy dostarczyć pocztą lub osobiście co najmniej 14 dni przed
rozpoczęciem turnusu.
2. Warunkiem uczestnictwa jest rezerwacja miejsca telefonicznie, a potem uiszczenie wpłaty zadatku do
14 dni od rezerwacji miejsca osobiście lub na konto:
AFS Marcin Kaczorowski
ul. Lipowa 13 Koryta
05-505 Prażmów
Alior Bank, nr konta 48 2490 0005 0000 4500 7948 3351
na przelewie należy wpisać imię i nazwisko dziecka termin turnusu. zadatek w wysokości 300 zł. który
jest gwarancją zarezerwowanego miejsca na turnusie dla Państwa jak i dla organizatorów. Rezygnacja
z wypoczynku oznacza przepadnięcie zadatku na rzecz organizatora. Zadatek jest wliczony w cenę turnusu.
3. Pozostałą część kwoty należy uiścić na 14 dni przed rozpoczęciem turnusu. Brak wpłaty organizator
traktuje jako rezygnację z wypoczynku na terenie stajni Golden Horse.
VII. REGULAMIN WYPOCZYNKU W STAJNI GOLDEN HORSE
1. Na turnusie obowiązuje kategoryczny zakaz palenia i picia alkoholu.
2. Każdy uczestnik musi posiadać zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do jazdy konnej.
3. Rodzice (opiekunowie) proszeni są o nie odwiedzanie dzieci gdyż dezorganizują zajęcia oraz sprawiają
przykrość innym dzieciom. W razie potrzeby zobaczenia się z dzieckiem rodzice proszeni są o telefoniczne ustalenie odwiedzin z wychowawcą.
4. Dzieci w trakcie leczenia antybiotykowego nie są przyjmowane na turnus jak również dzieci z
podwyższona temperaturą i z wyraźnymi objawami choroby.
5. Prosimy rodziców (opiekunów) o nie zostawianie dzieciom cennych przedmiotów które mogłyby ulec
zniszczeniu lub zginąć, stwarzając tym samym nieprzyjemną sytuację. Jeśli zdecydują Państwo inaczej
to organizator zastrzega sobie, iż nie odpowiada za zniszczenia lub zgubienie tych przedmiotów.
6. Rodzice ponoszą konsekwencje finansowe za umyślne zniszczenie rzeczy stajni Golden Horse np.
użyczony sprzęt jeździecki, celowa dewastacja pokoi, łazienek itp.
7. Młodsza grupa uczestników do 12 lat (starsze według uznania) pozostawia telefony komórkowe u wychowawcy. Po zajęciach wieczorem dzieci będą otrzymywać telefony aby mogły dzwonić do rodziców,
znajomych.
8. W razie choroby bądź kontuzji, rodzice proszeni będą o zabranie dziecka do domu. Organizator zastrzega sobie że za nieobecność nie odpowiada i nie zwraca kosztów pobytu.
9. W sytuacji zabrania dziecka z turnusu z powodów osobistych, organizator nie zwraca kosztów za dni
niewykorzystane.
10. W razie wyjątkowych problemów pedagogicznych z uczestnikiem turnusu związanych z nie stosowaniem się do poleceń kadry instruktorskiej oraz wychowawców, ze względu na bezpieczeństwo dzieci
organizator zastrzega sobie możliwość wydalenia uczestnika z turnusu bez zwracania kosztów.
11. W wyjątkowych sytuacjach u dzieci z problemami emocjonalnymi związanymi z rozłąką z rodzicami
(opiekunami) braku aklimatyzacji i towarzyszącego stresu (brak snu, koszmary nocne, nieustanny
płacz, moczenie nocne) będziemy Państwa prosić o zabranie dziecka do domu. Dotyczy to głównie
dzieci wyjeżdżających samodzielnie pierwszy raz. Organizator nie zwraca kosztów pobytu.
12. Organizator zastrzega sobie prawo do niewielkich zmian w programie turnusu.
Znam i akceptuję regulamin ………………………………………………………..
(podpis rodziców, opiekunów)
DZIĘKUJEMY!