Charakterystyka diety osób starszych – rola lekarza

Charakterystyka diety
osób starszych – rola lekarza
Specyficzne problemy związane
z żywieniem osób w starszym wieku
Starzenie się organizmu jest procesem fizjologicznym, jednak jego szybkość i przebieg zależą zarówno od czynników
genetycznych, jak i środowiskowych, wśród których ważne
miejsce zajmuje sposób żywienia. Zdrowy styl życia, obejmujący prawidłowy sposób żywienia, to obok wczesnej diagnostyki chorób i zaburzeń jeden z kluczowych elementów
istotnie wpływających na stan zdrowia i długość życia osób
w starszym wieku. Prawidłowy sposób żywienia, uwzględniający specyficzne potrzeby, a także dostosowany do możliwości poziom aktywności fizycznej istotnie wpływają na
funkcjonowanie organizmu i w efekcie na samopoczucie
osób w podeszłym wieku. Z obserwacji osób długowiecznych wynika, iż charakteryzuje je zgodny z aktualnymi wytycznymi sposób odżywiania oraz aktywny fizycznie i umysłowo tryb życia. Dlatego też dbałość o te elementy, troska o zapewnienie dostępu do produktów o odpowiedniej
wartości odżywczej, jak również uwzględnianie wymagań
wynikających ze stanu zdrowia oraz upodobań dietetycznych osób w starszym wieku leżą u podstaw działań sprzy-
prof. dr hab. Grażyna Nowicka
Kierownik Zakładu
Farmakogenomiki
Wydział Farmaceutyczny
Warszawski Uniwersytet
Medyczny
jających utrzymaniu ich zdrowia(1). Zwyczaje żywieniowe
osób starszych zależą nie tylko od preferencji ugruntowanych wcześniej czy zmian wynikających z procesu starzenia
się organizmu, ale także od takich czynników, jak warunki
życia, status finansowy, możliwości poruszania się i komunikacji z innymi członkami rodziny i społeczności, stopień
samodzielności oraz stopień uzależnienia od pomocy otoczenia.
Zmiany fizjologiczne i funkcjonalne związane z wiekiem
wpływają na potrzeby żywieniowe człowieka(2). Rosnąca
wiedza na temat zapotrzebowania na składniki odżywcze
osób starszych zaowocowała opracowaniem rekomendacji
dotyczących składu diety dla tej grupy wiekowej. Zalecenia
muszą być dostosowane do zmieniającego się zapotrzebowania energetycznego organizmu i muszą uwzględ-
11
Żywność dla zdrowia
niać pojawiające się ograniczenia dotyczące możliwości
spożywania określonych produktów, związane między innymi z rozwijającymi się chorobami. Należy pamiętać, że
wiele osób starszych cierpi na choroby przewlekłe, wśród
których dominują te zaliczane do grupy żywieniowozależnych. Osoby w podeszłym wieku bardzo często przyjmują
różne leki wpływające na pracę przewodu pokarmowego
i przemiany metaboliczne składników odżywczych. Trzeba
więc uwzględniać wpływ stosowanych środków farmakologicznych zarówno na wielkość spożycia, jak i trawienie,
przyswajanie i metabolizm składników odżywczych. Ponadto związane z procesem starzenia się organizmu zmiany
funkcji fizjologicznych i społecznych mogą nie tylko wpływać na zapotrzebowanie na określone składniki odżywcze,
ale także utrudniać dostarczenie z dietą odpowiedniej ich
ilości(2,3).
Wartość energetyczna diety
Z wiekiem obserwuje się zmniejszenie zapotrzebowania energetycznego organizmu(1-4). Znajduje
to swój wyraz w ocenie tak zwanej podstawowej przemiany materii, której
poziom obniża się u osób po 60.
roku życia. Zmiany zapotrzebowania na energię zależą od
różnych czynników, ale
niewątpliwie obniżenie
aktywności fizycznej
jest jednym z kluczowych elementów. Czynnik ten, uzależniony od
zmieniających się funkcji
fizjologicznych oraz rozwijających się chorób, sprzyja
niekorzystnym
zmianom
masy i składu ciała, które
przejawiają się w redukcji
masy mięśniowej i wzroście
zawartości tkanki tłuszczowej.
Stąd dużą wagę przywiązuje się
do utrzymania na odpowiednim
poziomie aktywności fizycznej osób
starszych, pamiętając, iż musi być ona dostosowana do możliwości osób w tej grupie
wiekowej. Określając wartość energetyczną diety,
należy uwzględnić zmieniające się potrzeby organizmu
oraz istniejące choroby, które mogą utrudniać przyswajanie i wykorzystanie składników energetycznych dostarczanych z pożywieniem. Zbyt niska kaloryczność diety będzie
sprzyjała utracie zwłaszcza mięśniowej masy ciała, jak również niedostatecznej podaży makro- i mikroskładników,
a w efekcie ujawnieniu się niedoborów pokarmowych. Zbyt
wysoka ilość dostarczanej energii może zaś skutkować nasileniem niekorzystnych zmian związanych z nadmiernym
wzrostem poziomu tkanki tłuszczowej. Dbałość o utrzymanie prawidłowego bilansu energetycznego organizmu,
obok troski o prawidłowy skład diety, należy do podsta-
12
wowych działań zapobiegających powstawaniu zaburzeń
funkcji organizmu u osób starszych.
Spożycie płynów
Odpowiednie, zapobiegające utracie wody spożycie płynów
to jeden z elementów, na który należy zwracać szczególną uwagę, oceniając sposób żywienia osób w podeszłym
wieku(1,2). Mają one często mniejsze odczucie pragnienia,
a ponadto procesowi starzenia się towarzyszy osłabienie
sprawności resorpcji wody, co zwiększa ryzyko wystąpienia
niedoboru wody w organizmie. Odwodnienie organizmu
zaburza liczne jego funkcje. Starzeniu się towarzyszy zmniejszenie zasobów wody zarówno
wewnątrz-, jak i zewnątrzkomórkowej,
co sprzyja szybkiemu wystąpieniu objawów odwodnienia, a wzrost ryzyka
tego procesu obserwuje się głównie
u osób po 85. roku życia. Powstające na tym tle zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej mogą prowadzić
do istotnego upośledzenia funkcjonowania organizmu.
W skrajnym przypadku mogą spowodować stan zagrożenia życia. Dlatego też należy dbać, aby osoby starsze
przyjmowały odpowiednią ilość wody lub innych płynów
będących jej źródłem. Należy zalecać picie wód mineralnych, których szeroki asortyment pozwala wybrać tę o właściwej zawartości składników mineralnych i odpowiednich
walorach smakowych. W zależności od stanu zdrowia
i możliwości spożywania pokarmów o określonej konsystencji trzeba zwracać uwagę na obecność w diecie zup
przygotowywanych na bazie warzyw, gdyż ten rodzaj pokarmu może być źródłem wody i wielu
składników odżywczych. Również produkty
mleczne, takie jak jogurty, winny być elementem codziennej diety osób starszych,
ponieważ dostarczają wodę, białko, wapń i wiele witamin.
Należy unikać podawania płynów o wysokiej, to znaczy
istotnie wyższej niż w płynach ustrojowych, zawartości
elektrolitów, gdyż może to sprzyjać odwodnieniu organizmu. Nie można również dopuszczać do nadmiernego spożycia wody, szczególnie przed posiłkiem, gdyż prowadzi to
do mniejszego spożycia innych produktów, a w efekcie do
niewystarczającej podaży składników odżywczych.
Białko
Zmiany fizjologiczne i redukcja masy mięśniowej obserwowane u osób w podeszłym wieku powodują zmniejszenie
całkowitej puli białek organizmu, co może skutkować osłabieniem, zaburzeniem funkcji układu immunologicznego
czy procesu gojenia się ran(2,3). Białko dostarczane z dietą
jest źródłem aminokwasów, które z kolei są wykorzystywane do syntezy białek organizmu. Zalecana ilość białka
w diecie jest kluczowym elementem zapobiegającym jego
niedostatecznemu spożyciu przez osoby starsze. Panuje pogląd, że spożycie białka na poziome 0,83 g/kg masy
ciała, co jest wartością rekomendowaną przez ekspertów
europejskich i odpowiada wytycznym polskim zawartym
w tzw. normach żywienia, zapewnia utrzymanie prawidłowego bilansu azotowego u dorosłych, w tym także u osób
w wieku podeszłym(2,4,5). Wielkość ta dotyczy białka wzorcowego, czyli białka o wysokiej wartości odżywczej. Większe spożycie białka przez osoby starsze może zapobiegać
zbyt szybkiej utracie masy mięśniowej, jednak ilości wielokrotnie przewyższające zalecenia nie wpływają istotnie na
wzrost syntezy białek endogennych(1).
Należy również pamiętać, że zbyt
dużo białka w diecie powoduje zwiększenie usuwania
jego metabolitów z organizmu, co odbywa
się przez nerki. Z tego
względu u osób w podeszłym wieku, u których zaobserwowano
zaburzenia funkcji nerek, trzeba szczególnie
przestrzegać stosownych zaleceń. Nie tylko
ilość, ale przede wszystkim jakość białka obecnego
w żywności jest ważnym
czynnikiem warunkującym prawidłowe zaopatrze-
13
Żywność dla zdrowia
nie organizmu w aminokwasy. Komponując diety, zwłaszcza osób starszych, należy
uwzględnić w nich produkty zawierające
białko o wysokiej wartości odżywczej. Wartość odżywczą (biologiczną) białka pożywienia określa się, porównując jego skład aminokwasowy ze składem aminokwasowym
białka wzorcowego, charakteryzującego się
najwłaściwszą z punktu widzenia potrzeb
człowieka zawartością poszczególnych aminokwasów. Im skład aminokwasowy białka
jest bliższy składowi białka wzorcowego,
tym wyższa jest jego wartość odżywcza.
Najwyższą wartość odżywczą mają białka
pochodzenia zwierzęcego obecne w takich
produktach spożywczych, jak jaja, mleko
i jego przetwory, mięso, ryby. Wiele białek
roślinnych w porównaniu z białkami zwierzęcymi ma niższą wartość biologiczną, gdyż
ilość niektórych niezbędnych aminokwasów
jest w nich mała. Ważnym czynnikiem wpływającym na wykorzystanie przez organizm
człowieka białek pożywienia jest ich strawność, czyli podatność na działanie enzymów
trawiennych. Zależy ona od ich struktury
oraz obecności innych składników w danym
produkcie spożywczym. Strawność białek
pochodzenia zwierzęcego jest generalnie
wyższa niż białek pochodzenia roślinnego.
Produkty roślinne posiadają często błonnik,
a niekiedy także inhibitory enzymów trawiennych, które zmniejszają strawność dostarczanego białka.
Uważa się, że każdy posiłek osób w podeszłym wieku powinien zawierać białko
w odpowiedniej ilości i o wysokiej wartości
odżywczej(1,2,5). Jest to szczególnie ważne
w przypadku zmniejszenia ogólnej ilości
spożywanej żywności, gdyż obniża ryzyko
wystąpienia niedoborów białka w organizmie.
Węglowodany
Węglowodany są jednym z głównych źródeł
substratów energetycznych. Ich rodzaj i zawartość w pożywieniu mają istotny wpływ
na stan zdrowia, co należy wziąć pod uwagę przy opracowywaniu diety osób starszych(1-3,6). Zarówno nadmiar, jak i niedobór
określonych węglowodanów w pożywieniu
może w dużym stopniu wpływać na rozwój chorób, takich jak cukrzyca, otyłość,
miażdżyca czy nowotwory przewodu pokarmowego. Minimalna ilość węglowodanów niezbędnych dla organizmu człowieka
jest zdeterminowana przez zapotrzebowanie komórek mózgowych na glukozę, które
14
wynosi 130 g/dobę. W diecie osób w podeszłym wieku
powinny dominować produkty bogate w węglowodany
złożone ze względu na ich pozytywny efekt zdrowotny.
To właśnie węglowodany złożone powinny być podstawowym składnikiem dostarczającym ponad 55% energii
(w odniesieniu do ogólnego zapotrzebowania na energię).
Rodzaj węglowodanów i źródło ich pochodzenia mają
związek z szybkością absorpcji i odpowiedzią glikemiczną
organizmu na ich spożycie. Zależy ona od czasu trawienia
i przyswajania dostarczonych węglowodanów, na które
istotny wpływ mają czynniki wewnętrzne, związane z organizmem, ale także czynniki zewnętrzne, a więc związane ze spożywaną żywnością, takie jak struktura chemiczna
zawartych w niej węglowodanów, sposób przygotowania
posiłków (np. metoda gotowania), obecność błonnika
oraz zawartość tłuszczu i białek. Dlatego też w przypadku
osób starszych należy wybierać takie produkty spożywcze, których spożycie nie będzie nastręczało trudności ani
wiązało się z dyskomfortem trawiennym. Jednocześnie
należy pamiętać, iż u wielu osób w tej grupie wiekowej
występują zaburzenia metabolizmu glukozy i prawidłowy
dobór węglowodanów w diecie ma istotny wpływ na modulację tych zaburzeń. Spożycie żywności o niskim indeksie glikemicznym w porównaniu ze spożyciem żywności
o wysokim indeksie glikemicznym wiąże się z obniżeniem
poposiłkowego stopnia wzrostu stężenia glukozy we krwi
oraz powolną normalizacją jej poziomu, co związane jest
ze zredukowaną indukcją sekrecji insuliny, a więc mniejszą
poposiłkową hiperinsulinemią. Żywność o wysokim indeksie glikemicznym wywołuje istotniejsze zmiany insulinemii
poposiłkowej niż żywność o niskim indeksie glikemicznym.
Może to prowadzić do obniżenia wrażliwości na insulinę
i nasilać zaburzenia metabolizmu glukozy.
Ważnym składnikiem diety jest błonnik pokarmowy(1-3,6).
Nie ulega on rozkładowi do monosacharydów i jego spożycie nie powoduje wzrostu poziomu glukozy we krwi.
Błonnik zwiększa zawartość treści pokarmowej oraz masy
stolca, skraca czas pasażu jelitowego i przyczynia się do
zwiększenia częstotliwości wypróżnień, co zapobiega zaparciom bardzo często występującym u osób starszych.
Obecne w błonniku polisacharydy, ulegające rozkładowi
pod wpływem bakterii jelitowych do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych oraz dwutlenku węgla, wodoru i metanu, stymulują rozwój flory bakteryjnej jelita
grubego i sprzyjają utrzymaniu odpowiednich proporcji
między bakteriami gnilnymi a bakteriami probiotycznymi.
Dieta osób starszych powinna zawierać bogate w błonnik
produkty pełnoziarniste, warzywa i owoce. Ich ilość i rodzaj muszą być jednak dostosowane do stanu zdrowia
pacjenta. Zbyt duże ich spożycie u wielu starszych osób
może bowiem wiązać się z dyskomfortem ze strony układu pokarmowego. Ponadto, zwłaszcza u osób z brakiem
apetytu, nadmierna ilość błonnika może nasilać efekt sytości i obniżać spożycie innych składników odżywczych, co
niekorzystnie wpływa na stan odżywienia osoby w wieku
podeszłym.
Tłuszcz diety
Tłuszcz pokarmowy jest źródłem energii, niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz nośnikiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Obecnie twierdzi się,
że ogólne spożycie tłuszczu, także przez osoby w starszym
wieku, nie powinno przekraczać 30% dobowego zapotrzebowania energetycznego i musi pokrywać zapotrzebowanie na NNKT, czyli niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe
(n-3 PUFA i n-6 PUFA)(1,2,7,8). Zgodnie z ustaleniami ekspertów europejskich(7) kwasy nasycone powinny dostarczać
nie więcej niż 10% energii, n-6 PUFA ok. 4–8%, zaś zawartość n-3 PUFA winna wynosić 2 g kwasu α-linolenowego
i 250 mg kwasów długołańcuchowych (EPA i DHA). Pozostała część zapotrzebowania na tłuszcz powinna być
pokryta przez kwasy jednonienasycone. Dobrym źródłem
kwasu α-linolenowego (ALA, n-3 PUFA) jest powszechnie
dostępny olej rzepakowy, którego dwie łyżki stołowe pokrywają dzienne zalecane spożycie tego kwasu wynoszące
2 g. Kwas ALA może, ale jedynie w bardzo ograniczonym
stopniu, ulec w organizmie człowieka przemianie do EPA
i DHA. Dlatego też szczególną wagę należy przykładać do
dostarczenia w odpowiedniej ilości długołańcuchowych
n-3 PUFA, bowiem wykazują one istotne działanie biologiczne. Rekomendowany poziom spożycia tych kwasów
korzystnie wpływa na działanie układu immunologicznego i układu krążenia, a także spowalnia proces obniżenia
zdolności poznawczych. Dieta osób starszych powinna
bazować na produktach o niskiej zawartości nasyconych
kwasów tłuszczowych (chude mięso, produkty mleczne
o obniżonej zawartości tłuszczu), uwzględniać oleje roślinne, będące źródłem kwasów wielonienasyconych, oraz ryby
zawierające EPA i DHA. Zaleca się, aby osoby w podeszłym
wieku spożywały rybę co najmniej dwa razy w tygodniu lub
przyjmowały dziennie 250 mg EPA+DHA łącznie(7).
Witaminy
Witaminy to związki organiczne niezbędne dla prawidłowego przebiegu procesów metabolicznych(1,2,8). Działają biologicznie w niskich stężeniach, biorą udział w przemianach
białek, tłuszczów i węglowodanów oraz syntezie licznych
związków warunkujących niezakłócone funkcjonowanie
organizmu. Do czynników wpływających na występowanie niedoborów witamin należą: niskie ich spożycie z dietą,
zaburzenia wchłaniania (związane na przykład z różnego
typu chorobami przewodu pokarmowego), niedobór białek
transportujących witaminy w układzie krążenia, niemożność przekształcenia witamin do form biologicznie aktywnych, zwiększone zapotrzebowanie organizmu na witaminy (na przykład w okresie rekonwalescencji po rozległych
zabiegach chirurgicznych), zwiększone usuwanie witamin
(związane przykładowo z utratą krwi, występowaniem biegunek), a także zwiększone zapotrzebowanie indukowane stosowaniem niektórych środków farmakologicznych.
Z wiekiem dochodzi do pogorszenia wydolności mechanizmów wchłaniania, co zmniejsza zdolność absorpcji witamin dostarczanych z pożywieniem i przyczynia się do występowania ich niedoborów. W przypadku osób starszych zbyt
15
Żywność dla zdrowia
małe spożycie warzyw i owoców może skutkować niewystarczającym zaopatrzeniem organizmu w witaminy. Osoby
w podeszłym wieku często cierpią na zaburzenia wchłaniania, nierzadko też w ich diecie są produkty o niskiej wartości
odżywczej. Z tego powodu łatwiej u nich mogą wystąpić
niedobory witaminowe. Dość często w tej grupie wiekowej
obserwuje się niedostateczną ilość witaminy B12. Sprzyjają
temu zaburzenia wchłaniania, nieżyt zanikowy błony śluzowej żołądka, schorzenia jelita krętego czy przyjmowanie
leków blokujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku.
Problematyczne jest również dostarczenie w zalecanej dawce witaminy D, która pochodzi nie z diety, lecz z syntezy
pod wpływem promieniowania słonecznego. Ograniczenie
czasu przebywania poza domem, na świeżym powietrzu,
i kontaktu z promieniowaniem słonecznym, a także obniżenie aktywności enzymów odpowiadających w nerce za
wytwarzanie aktywnej postaci witaminy D sprawiają, że
u osób starszych bardzo trudno uzyskać pożądany poziom
jej produkcji. W związku z tym należy zwrócić szczególną
uwagę na zwiększoną zawartość tej witaminy w pożywieniu. Jej dobrym źródłem mogą być produkty mleczne, na
przykład jogurty, a także ryby morskie. Rolą lekarza jest
ocena konieczności suplementacji zarówno witaminy D, jak
i innych witamin.
Składniki mineralne
Składniki mineralne są niezbędne w diecie, gdyż ich niedobór prowadzi do zaburzeń w organizmie(1,2,8). Pełnią
one niezwykle ważne funkcje. Składniki, takie jak wapń,
magnez, fosfor, krzem, fluor są podstawowym budulcem
na przykład kości czy włosów. Miedź, żelazo, selen, cynk
wchodzą w skład licznych enzymów koniecznych dla przebiegu procesów biochemicznych o kluczowym znaczeniu
dla funkcjonowania organizmu. Jod, wapń, chrom, magnez czy cynk są niezbędne do budowy i działania różnych
hormonów. Z kolei sód i potas regulują funkcjonowanie
błon biologicznych. Dostarczenie składników mineralnych
do komórek organizmu zależy nie tylko od ich zawartości
w produktach spożywczych, ale także od zdolności organizmu do ich uwalniania ze złożonych struktur, w jakich występują, oraz od utworzenia form umożliwiających danemu
pierwiastkowi przemieszczenie się poprzez błonę śluzową
jelit do krwi. Wspominane powyżej zaburzenia wchłaniania
typowe dla osób w podeszłym wieku istotnie zmniejszają
wykorzystanie składników mineralnych zawartych w produktach spożywczych. Istotnym elementem jest w tej sytuacji stała podaż składników mineralnych na odpowiednim
poziomie. Znajdują się one w różnych produktach. Wiele
z nich zawartych jest w warzywach i owocach. Mięso i jego
przetwory są źródłem dobrze przyswajalnego żelaza hemowego, którego niedobory sprzyjają rozwojowi niedokrwistości.
Z wiekiem dochodzi do ubytku masy kostnej i rozwoju osteoporozy, która jest bardzo często diagnozowana przede
wszystkim u kobiet w starszym wieku. Aby zapobiegać szybkiemu rozwojowi tej choroby, należy zapewnić w diecie odpowiedną ilość wapnia i witaminy D, która warunkuje jego
16
prawidłowe wykorzystanie. Osoby w podeszłym wieku powinny codziennie spożywać produkty mleczne, które są najważniejszym źródłem tych składników odżywczych. Wśród
tego rodzaju produktów ważne miejsce zajmują produkty
fermentowane, na przykład jogurty. U osób w omawianej
grupie wiekowej bardzo często obserwuje się zmniejszoną
zdolność trawienia laktozy obecnej w mleku, co skutkuje
eliminacją mleka z diety. Mleczne produkty fermentowane
są w takiej sytuacji dobrze tolerowane i dlatego powinny
być stale obecne w diecie osób starszych.
Należy pamiętać, iż w niektórych produktach roślinnych
są zawarte substancje, które mogą utrudniać wchłanianie
składników mineralnych (na przykład fityniany), co w połączeniu z zaburzeniami procesu trawienia i wchłaniania
utrudnia prawidłowe zaopatrzenie organizmu osób starszych w składniki mineralne. Odpowiednio urozmaicona
codzienna dieta, zawierająca różnorodne produkty spożywcze dostarczające wielu składników odżywczych, zapobiega
powstawaniu niedoborów składników mineralnych.
Rola lekarza
Prawidłowe żywienie osób w podeszłym wieku jest ważnym
elementem zapobiegającym rozwojowi lub spowalniającym
rozwój wielu procesów patologicznych, istotnie wpływających na stan zdrowia i komfort ich życia. Ze względu na
częstsze niż w młodszych grupach wiekowych występowanie chorób i zaburzeń oraz częstsze przyjmowanie środków
farmakologicznych zwiększa się wpływ lekarza na różne,
w tym także żywieniowe, zachowania osób starszych. Lekarz, dysponując wiedzą na temat stanu zdrowia pacjenta,
może i powinien zwrócić szczególną uwagę na jego potrzeby żywieniowe. Powinien oceniać możliwości zaspokojenia
tych potrzeb i zalecać odpowiednie modyfikacje w zakresie
ilości i częstości spożywania określonych produktów, sposobu przygotowywania potraw oraz częstotliwości spożywania posiłków, jak również decydować o zasadności i zakresie suplementacji diety w celu zapewnienia określonych
składników odżywczych we właściwych ilościach. Lekarz
ma także dostęp do wiedzy pozwalającej ocenić możliwości
zaspokojenia tych potrzeb przez pacjenta i jego rodzinę lub
otoczenie. W zakresie kompetencji lekarza jest stymulacja
innych pracowników ochrony zdrowia do udzielania pomocy osobom starszym mającej na celu zapewnienie pełnego
zaspokojenia ich potrzeb żywieniowych i zdrowotnych.
Piśmiennictwo:
1. Bernstein M., Munoz N.: Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: food and nutrition for
older adults: promoting health and wellness. J. Acad. Nutr. Diet. 2012; 112: 1255–1277.
2. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. (red.): Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości
i chorób niezakaźnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, IŻŻ, Warszawa 2008.
3. Ziemlański Ś. (red.): Normy żywienia człowieka. Fizjologiczne podstawy. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2001.
4. Macronutrients and healful Diet. [W:] Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrates, Fiber,
Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients). The National Academy of
Sciences, 2005: http://www.nap.edu/openbook/0309085373/html/265.html
5. Scientific opinion on dietary reference values for protein. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition
and Allergies (NDA). EFSA Journal 2012; 10: 2557.
6. Scientific opinion on dietary reference values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Panel on
Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). EFSA Journal 2010; 8: 1462.
7. Scientific opinion on dietary reference values for fats, including saturated fatty acids,
polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids and cholesterol. EFSA Panel
on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). EFSA Journal 2010; 8: 1461.
8. EURODIET European Diet and Public Health. The continuing challenge. Working Part 1: Final Report,
14 June 2000. http://eurodiet.med.uoc.gr//