Kwestionariusz osobowy w formacie pdf - Jagiellonka

Płock, dnia ……………………………………..
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DO KLASY Z PROGRAMEM MATURY
MIĘDZYNARODOWEJ (INTERNATIONAL BACCALAUREATE DIPLOMA
PROGRAMME) W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
1. Dane osobowe kandydata/ki
nazwisko:
imię:
drugie imię:
PESEL:
data urodzenia:
d
d
m
m
r
r
r
r
narodowość: ……………………………
obywatelstwo: ……………………………………
miejsce urodzenia: ……………………
województwo: ……………………………………..
adres zameldowania:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Szkoła, w której kandydat ukończył klasę pierwszą:
……………………………………………………………………………………………………
2. Dane osobowe rodziców (opiekunów prawnych) kandydata/ki
nazwisko(a) i imiona: …………………………………………………………………………………
adres zameldowania: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
numer telefonu kontaktowego: ………………………………………………………………………
3. Preferencje kandydata/ki dotyczące nauki w klasie z Diploma Programme
Grupa
Przedmiot
Poziom
Poziom
Ocena
podstawowy
rozszerzony
na świadectwie
(Standard Level)
(Higher Level)
ukończenia
klasy I *
1
Grupa 1
Język polski
2
Grupa 2
Język angielski
3
Język francuski
4
Język niemiecki
5
Język włoski
6
Grupa 3
7
8
Geografia
Historia
Grupa 4
Biologia
9
Chemia
10
Fizyka
11
Grupa 5
Matematyka
12
Grupa 6
Sztuki wizualne
*Uzupełnia sekretariat szkoły po dostarczeniu oryginału świadectwa ukończenia klasy I
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w podaniu dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych Dz. U. nr 133, poz.883)
………………………………………….
data
…………………………………….
czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Uwaga!
Podanie należy złożyć w sekretariacie Zespołu Szkół nr 6 w Płocku: ul. 3 Maja 4, 09-402 Płock, pokój 02.