Formularz ofertowo

Załącznik nr 2 do
SWKO na udzielenie specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w okresie od 16.01.2017 r. do 02.01.2019
Załącznik nr …….
Do umowy nr ……………………………………..
_____________________
(pieczęć firmowa oferenta)
FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY
Zadanie 1: świadczenia zdrowotne z zakresu ortopedii
Rodzaj
Konsultacja specjalistyczna
ortopedyczna
Założenie gipsu: szyna gipsowa
przedramienia
Ilość
Oferowana cena
jednostkowa
Wartość
88
29
Założenie gipsu: szyna gipsowa
22
Założenie gipsu: but gipsowy
8
Założenie szyny Zimmera
5
Usunięcie gipsu lub szyny gipsowej
21
Punkcja
3
RAZEM WARTOŚĆ OFERTY
Zadanie 2: świadczenia zdrowotne z zakresu okulistyki
Rodzaj
Ilość
Konsultacja specjalistyczna okulistyczna
80
Oferowana cena
jednostkowa
Wartość
RAZEM WARTOŚĆ OFERTY
Zadanie 3: świadczenia zdrowotne z zakresu urologii
Rodzaj
Ilość
Konsultacja specjalistyczna urologiczna
7
Konsultacja specjalistyczna urologiczna z
wykonanym USG układu moczowego
25
RAZEM WARTOŚĆ OFERTY
str. 1
Oferowana cena
jednostkowa
Wartość
Załącznik nr 2 do
SWKO na udzielenie specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w okresie od 16.01.2017 r. do 02.01.2019
Zadanie 4: świadczenia zdrowotne z zakresu kardiologii
Rodzaj
Ilość
Konsultacja specjalistyczna
kardiologiczna
28
UKG
42
USG Doppler
7
Holter EKG
15
EKG wysiłkowe
1
Oferowana cena
jednostkowa
Wartość
RAZEM WARTOŚĆ OFERTY
Zadanie 5: świadczenia zdrowotne z zakresu ginekologii
Rodzaj
Konsultacja specjalistyczna
ginekologiczna
Konsultacja specjalistyczna
ginekologiczna z wykonaniem
USG macicy i przydatków
Ilość
4
16
RAZEM WARTOŚĆ OFERTY
str. 2
Oferowana cena
jednostkowa
Wartość