SKIEROW ANIE NA PROFILAKTYCZNE BADANIE LEKARSKIE

SKIEROW ANIE
NA PROFILAKTYCZNE BADANIE LEKARSKIE
WSTF;PNE*OKRESOWE*KONTROLNE
Stosownie do art.229 § 1 Kodeksu Pracy i Dz.U. Nr 69, paz. 332 z dnia 25.06.1996 r.
Uprzejrnie prosz~
pracownika:
1. •
2.
3.
4.
0
przeprowadzenie
badania
Pan/iI
urodzony/aJ dn
, rniesi'l.c
zamieszkaly/aJ w
stanowisko/aJ pracy
lekarskiego
profilaktycznego
naszego
.
.
.
.
, rok.
;
5. Praca bez czynnikow szkodliwych i uci'l,Zliwych dla zdrowia
.
lnaleZy to wyrainie stwierdzic "tak" lub "nie"I
6. CZYNNIKI SZKODLIWE LUB UCIi\ZLIWE*
/naleZy podac wyniki pomiar6w i da~ ostatniego badania ~wiskowegol
1.
2.
3.
4..
5.
6.
7.
8.
praca zmianowa
nocna
halaspawyZej 80 dB IN
wibracja
pyly przemyslowe Ijakie?I.,
.
.
.
:
15.
czynnki toksyczne, chemiczne
Iwymienicjakie'
.
.
16.
czynniki biologiczne
HIV,HBV, HeV, bruceloza
ruchy monotypowe ntk
praca w wymuszonej pozycji
kierowca
" "
obsluga Srodk6wtransportu
wewn~nego Iw6zki/
duZywysilekfiz., praca ci¢ca
staly wysilek glosowy
inne specyfi.cznedla stanowiska:
.
.
.
pyly poch. zwierzeteegoi roslinnego .
praca na wysokoScido 3m
.
praca na wysokoScipow. 3m
.
praca wymagaj'l.capelnej sprawnosci
psychoruchowej
_ .
praca z broni'l.
.
obsluga ci~ego sprz~ drogowego..
inna
.
9. dnZy wysilekpsychiczny·
.
1(}. obsluga monitor6w ekranowych
.
Iwpisac ile godzin/
11. praca na otwartej przestrzeni"
" .
Iwpisac ile godzin/
12. mikroklimat go!1tcy."
"
.
13. mikroklimat zimny
.
14. spawanie lile godzinl
.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
.
.
.
.
.
.
.