Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
w roku szkolnym 2010/2011
na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji,umożliwienia pokonywania barier dostępu do
edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia/słuchacza
I. Dane ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium
Imię i nazwisko.......................................................................................................
PESEL................................................ NIP .......................................................
Data i miejsce urodzenia...............................................................................................
Imiona rodziców ....................................................................................................
Adres zamieszkania........................................................................................................
Powiat..................................województwo.................................................................................
Telefon kontaktowy nr....................................................
Nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń/słuchacz.
W roku szkolnym 2009/2010 jest uczniem/słuchaczem.........................klasy/roku
II. Sytuacja rodzinna i materialna ucznia
l. Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym
Lp
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Pesel
Pokrewień Wysokość
dochodu netto za
stwo
ostatni miesiąc
2.Średni dochód miesięczny(netto) na 1 osobę w rodzinie wynosi.................................zł.
III. Oświadczam, że pobieram/nie pobieram inne stypendium socjalne.
IV. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z przepisami dot. przyznawania stypendiów
na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji,umożliwienia pokonywania barier
dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia, a także
wspierania edukacji uczniów zdolnych.
V. Proszę o przyznanie stypendium na całkowite lub częściowe pokrycie wydatków:
Rodzaje wydatków
Planowane wydatki na m-c (w zł)
Zakwaterowanie w bursie,internacie lub na
stancji
Zakup słowników ,podręczników do nauki w
szkołach
Transport do i ze szkoły środkami komunikacji
zbiorowej
Czesne za naukę w szkole ponadgimnazjalnej
niepublicznej
o
uprawnieniach
szkoły
publicznej
Inne
dodatkowe
wydatki
wymagane
obligatoryjnie przez szkołę związane wyłącznie z
realizacji procesu dydaktycznego
VI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z realizacji pomocy
materialnej, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w
celach wynikających z realizacji i rozliczeń finansowych „o przyznanie stypendium szkolnego na
zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji, umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji
wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia/słuchacza".
Do wniosku załączam:
1.Zaświadczenie o wysokości dochodów,
2.Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
3.Inne dokumenty.
4.Zaświadczenie o gospodarstwie rolnym
__________________
(miejscowość, data)
___________________________________
( czytelny podpis jednego z rodziców
(prawnych opiekunów, pełnoletniego ucznia)
VII. Potwierdzenie właściwego miejscowo biura ewidencji ludności o miejscu stałego
zamieszkania ucznia, którego dane znajdują się w części I wniosku:
(pieczęć właściwego organu)
(data)
(podpis i pieczęć upoważnionej osoby)
OPINIA : DYREKTORA SZKOŁY/DYREKTORA KOLEGIUM
____________________________________________________________________________
(podpis i pieczęć dyrektora)
WYPEŁNIA JEDNOSTKA GMINY DOKONUJĄCA REKRUTACJI STYPENDYSTÓW
Przyznaje się/nie przyznaje się stypendium na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji,
umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji
materialnej ucznia/słuchacza w wysokości:...........................................................................zł
słownie zł:.................................................................................................................................
miesięcznie na okres od...........................................do ...........................
Uwagi.........................................................................................................................................
..............................................................
(miejscowość, data)
.....................................................................
( podpis osoby upoważnionej)