Informacja Poręczyciela Imię i Nazwisko Adres stałego

Zał. nr 11 do wniosku o pożyczkę
Informacja Poręczyciela
Imię i Nazwisko
Adres stałego zamieszkania
PESEL
Dowód tożsamości (dowód osobisty / paszport / karta
stałego pobytu)
Seria … Nr ……………….…
Wystawca ………………..…
Data wystawienia …………...
Status rodzinny (liczba członków rodziny)
Współmażonek (imię i nazwisko lub nie dotyczy)
Wspólnota majątkowa/ rozdzielność majątkowa*
Miesięczny dochód NETTO, w tym:

ze stosunku pracy

z prowadzenia działalności gospodarczej

z najmu

emerytura / renta *)

dochody sezonowe

odsetki / dywidendy

inne (podać źródła)
Miesięczne wydatki stałe (w tym m.in. wydatki na:
jedzenie, odzież, czynsz, media, wydatki na dzieci,
rozrywkę, podróże, leki, kredyty, pożyczki, produkty
finansowe) :
Kwota wolnych środków miesięcznie:
 egzekucja jest prowadzona,
 egzekucja nie jest prowadzona,
 prowadzono egzekucję w stosunku do mojej osoby,
Informacja o egzekucji sądowej/ administracyjnej oraz
postępowaniu upadłościowym
(proszę właściwe zaznaczyć)
 nigdy nie prowadzono egzekucji w stosunku do mojej
osoby,
 prowadzono postępowanie upadłościowe w stosunku
do mojej osoby,
 nigdy nie prowadzono postępowania upadłościowego
w stosunku do mojej osoby,
 ogłoszono moją upadłość,
 nigdy nie ogłoszono mojej upadłości.
Niniejszym oświadczam, że:

Aktualnie moje zadłużenie z tytułu kredytów/pożyczek wynosi:
Nazwa i adres
kredytodawcy
/pożyczkodawcy

Cel
kredytu
/pożyczki
Aktualna kwota
zadłużenia
Wysokość raty
(kapitał i odsetki
razem)
Ostateczny
termin spłaty
Zabezpieczenie
kredytu/pożyczki
Poręczyłem/-am za następujące zobowiązania osób trzecich (*niepotrzebne skreślić):
Nazwa wierzyciela /
rodzaj zobowiązania
(np. kredyt / pożyczka)
Kwota poręczonego
zobowiązania
Spłacam / nie
spłacam* poręczone
zobowiązanie
Kwota pozostająca
do spłaty
Wysokość raty (kapitał i
odsetki razem)
Tak / Nie*
Wyrażam zgodę na przekazanie przez BIK mojej historii kredytowej Wojewódzkiemu Funduszowi
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie celem dokonania oceny ryzyka kredytowego
przed zawarciem umowy pożyczki oraz wyrażam zgodę na przekazywanie danych do BIK o mojej
historii kredytowej związanej z ww. pożyczką.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam/y
odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 KK.
………………………………
miejscowość, data
własnoręcznym
podpisem
pod
rygorem
………………………
podpis Poręczyciela
*Niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2