Blokada nerwu pachowego i nadłopatkowego

Co w blokadach obwodowych A.D. 2016 ?
Dr n. med. Piotr Nowakowski
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Czerniakowski w Warszawie
O czym ten wykład będzie?
• Spojrzenie na współczesne kierunki w leczeniu bólu ostrego i
miejsce w nim anestezji regionalnej.
• Rozwiązania techniczne i sprzętowe ułatwiające wykonanie i
poprawiające bezpieczeństwo blokad obwodowych
• Blokady obwodowe jako altenatywa blokad proksymalnych:
K. górna - blokady n.pachowego/nadłopatkowego
Tułów: blokady: n.udowego, n.udowo-goleniowego, zasłonowego,
kulszowego
Tułów: blokady: PECS, SAB, BRILMA,TAP, QLB1, QLB2,
Współczesne kierunki leczenia bólu okołooperacyjnego
• Wczesna rehabilitacja i uruchomienie chorego
• Postępowanie ukierunkowane na ból pooperacyjny
• Analgezja prewencyjna
• Analgezja multimodalna
• Minimalizacja użycia opioidów
• Odwrót od blokad proksymalnych
• Szerokie wykorzystanie blokad obwodowych lub
„ekstremalnie” obwodowych
Ewolucja anestezji (wg. Narindera Rawala)
Wiek XX:
lata 80-te i wcześniej
Wiek XX:
lata 90-te
Wiek XXI:
1 dekada
Wiek XXI:
2 dekada
Współczesne blokady
obwodowe: techniki wysoce
zależne od USG
• Postęp techniczny, sprzęt USG
dedykowany procedurom
• Identyfikacja USG często
ograniczona jedynie do
odnalezienia przestrzeni
anatomicznej
• Precyzyjna kontrola położenia igły
w tkankach
Jak poprawić widoczności igły?
• Koordynacja oko-ręka
• Prawa fizyki:
kąt padania = kątowi
odbicia
Igły
ze
znacznikami
ultrasonograficznymi:
Czynniki wpływające na widoczność igły
Bezpieczeństwo anestezji regionalnej
„Triple monitoring”
• wzrokowe monitorowanie
procedury - USG
• Elektrostymulacja nerwów
• Monitorowanie ciśnienia
wstrzykiwania
„Triple monitoring”
Elektrostymulacja nerwów
• Stymulator to nie „wykrywacz
nerwów”
• Potwierdzenie
wewnątrznerwowego położenia
igły jeżeli odpowiedź motoryczna
przy natężeniu prądu 0.2-0.3 mA
(0.1 ms)
• Najlepsza metoda autokontroli
podczas nauki blokad z użyciem
USG
„Triple monitoring”
Monitorowanie ciśnienia
wstrzykiwania
Blokady proksymalne: znieczulenie zewnątrzoponowe
Jedna z najskuteczniejszych metod
uśmierzania bólu ostrego i
przewlekłego
Niższa śmiertelność, mniej
powikłań w porównaniu do
znieczulenia ogólnego!
Brak jednoznacznych danych
wskazujących na zmniejszoną
śmiertelność lub chorobowość
wobec znieczulenia ogólnego
• Czasochłonność
• Konieczność ścisłego nadzoru
• Ryzyko poważnych (choć bardzo
rzadkich) powikłań
• Małoinwazyjne techniki
chirurgiczne
• Strategie wczesnego
uruchamiania po zabiegu
• Nowe, silne leki przeciwkrzepliwe
• Alternatywne wobec z.o. blokady
obwodowe
Epidural technique for postoperative pain
- gold standard no more?
Narinder Rawal
Regional Anesthesia & Pain Medicine:
May/June 2012 - Volume 37 - Issue 3 - p 310–317
doi: 10.1097/AAP.0b013e31825735c6
Obszar ryzyka
Powikłania krążeniowe, duże operacje
naczyniowe u pacjentów wysokiego ryzyka
Powikłania krążeniowe, pacjenci niskiego
ryzyka
Pooperacyjne powikłania oddechowe,
duże operacje na otwarto
Pooperacyjne powikłania oddechowe,
techniki małoinwazyjne
Powrót motoryki przewodu pokarmowego
Znieczulenie zewnątrzoponowe
piersiowe:
Piersiowe z LA
LA
Powikłania zakrzepowo zatorowe – przed
wprowadzeniem współczesnych protokołów
prof. p/zakrzepowej
Położnictwo
lędźwiowe:
+ opioidy
opioidy
?
Złoty standard
Proksymalne blokady regionalne
Wątpliwości:
• Powikłania toksyczne
• Uszkodzenia
neurologiczne
• Dostępne bezpieczniejsze
alternatywy
• Opóźniona rehabiltacja
Skuteczne znieczulenie regionalne ?
Co zamiast proksymalnej blokdy splotu
ramiennego?
• Blokada nerwu pachowego i
nadłopatkowego
• Blokady na poziomie przedramienia
Blokada nerwu pachowego/nadłopatkowego
Blokada nerwu pachowego
Blokada nerwu nadłopatkowego
Blokady kończyny górnej
Dostęp na poziomie łokcia
Nerw pośrodkowy
Nerw pośrodkowy
Nerw pośrodkowy
Nerw pośrodkowy
Zginacz palców powierzchowny
Zginacz palców głęboki
Nerw łokciowy
Nerw łokciowy
Blokady kończyny górnej
Dostęp na poziomie nadgarstka
Co zamiast piersiowego znieczulenia
zewnątrzoponowego?
• Piersiowa blokada przykręgowa
• PECS1, PECS2, SPB, BRILMA
• TAP, QLB1, QLB2
Zalety blokad obwodowych tułowia:
• Brak/minimalna sympatektomia
• Brak groźnych konsekwencji krwawienia w
miejscu wkłucia
• Brak groźnych następstw zakażenia w miejscu
wkłucia
• Brak wpływu na funkcję pęcherza moczowego
• Brak wpływu na motorykę kończyn
Strefa Th1-Th6
Strefa Th7-Th12
Strefa >Th12
Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych
Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych
NAROUZE, 2011
Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych
PECS
SPB
BRILMA
Nowe blokady ściany klatki piersiowej
• PECS 1 – wstrzyknięcie LA pomiędzy m.piersiowym większym bocznie
od linii środkowo-obojczykowej. Blokada nerwów piersiowych
• PECS 2 – wstrzyknięcie LA pomiędzy mięśniem piersiowym
mniejszym, a zębatym przednim na poziomie 3 żebra. Blokada gałęzi
bocznych Th2-Th4
• SPB – serratus plane block – wstrzyknięcie LA pomiędzy mięśniem
piersiowym mniejszym, a zębatym przednim na poziomie 5 żebra w
linii pachowej środkowej. Gałęzie boczne Th2-Th10)
• BRILMA - Blocking the bRanches of IntercostaL nerves in the Middle
Axillary line – wstrzyknięcie LA pod m. zębatym przednim nad 4
żebrem w linii pachowej przedniej
PECS II
SPB
Blanco, Anaesthesia, 2013
Strefa Th7-Th12
Strefa 2: Th7-Th12. Opcje obwodowe
TAP
Blokada TAP
Blokada TAP
TAP górny Th7-Th10
TAP dolny Th10-Th12
• Blokada czuciowa ściany
jamy brzusznej
• Nie obejmuje narządów
trzewnych
• Konieczna duża objętość
Blokada TAP
Dolna:
Objętość: 15-20 ml LA w każdym punkcie
Przelicz dawkę maksymalną !
Górna:
Strefa >Th12
www.usra.ca
Zakres analgezji: Th5-L1
Blanco 2013
Carney 2011
Co zamiast lędźwiowego znieczulenia
zewnątrzoponowego?
• Blokada n udowego, udowo-goleniowego
• Blokada n. zasłonowego
• Blokada n.kulszowego
Blokady obwodowe kończyny dolnej
Dostępy przednie:
1. Na poziomie więzadła
pachwinowego:
• N.udowy
• N. zasłonowy
2. Kanał przywodzicieli
1
2
NERW UDOWY – zakres zaopatgrzenia
tętnica udowa

NERW UDOWY
http://www.instantanatomy.net
Nerw zasłonowy
Nerw zasłonowy
Gałąź tylna
Gałąź przednia
Nerw zasłonowy
Przywodziciele 
Nerw zasłonowy
Kanał przywodzicieli:
n. udowo-goleniowy (saphenous)
Sartorius + t. udowa 
N. udowo-goleniowy
Nerw kulszowy
Nerw kulszowy
Nerw kulszowy
Dostęp przezpośladkowy
Dostęp podpośladkowy
Krętarz większy, guz kulszowy

Nerw kulszowy – dostęp podpośladkowy
?

Nerw kulszowy – dostęp podpośladkowy
Nerw kulszowy
Dostęp podkolanowy
Nerw kulszowy – dostęp podkolanowy
Dostęp podkolanowy
Blokada okołokostkowa
Blokady „ekstremalnie” obwodowe
Ostrzykiwanie rany
Ciągła infiltracja rany
Analgezja ukierunkowana na okres pooperacyjny
Pompy elastomerowe
• Wysokie bezpieczeństwo
przy wykorzystaniu do
blokad obwodowych
• Możliwość swobodnego
poruszania pacjenta, brak
„przywiązania” do łóżka
• System bezpobsługowy minimalny nakład pracy
personelu pielęgniarskiego
Zaproszenie na kurs:
ULTRASONOGRAFIA POINT OF CARE U
PACJENTÓW W STANACH KRYTYCZNYCH
Inny sposób myślenia
4 - 6 grudnia 2016 r
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Szpital Czerniakowski w Warszawie
www.szpitalczerniakowski.waw.pl
www.ptaiit.waw.pl