kwestionariusz osobowy ucznia

Miejsce
na zdjęcie
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
Publicznego Gimnazjum Nr 1 im. Szarych Szeregów
w Kraśniku
(proszę wkleić)
A - podstawowy
1. Nazwisko
2. Pierwsze imię
3. Drugie Imię
…………………………………………………………
4. PESEL
…………………………………………………………
5. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
…………………………………………………………
6. Miejsce urodzenia
-
-
…………………………………………………………
Adres zameldowania
7. Kod pocztowy
-
8. Miejscowość
9. Ulica, numer
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Adres zamieszkania
10. Kod pocztowy
-
11. Miejscowość
12. Ulica, numer
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Dane rodziców
żyje – tak/nie
13. Nazwisko i imię matki
(niepotrzebne skreślić)
…………………………………………………………………………………………
żyje – tak/nie
14. Nazwisko i imię ojca
(niepotrzebne skreślić)
…………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodziców
Adres zamieszkania matki
15. Kod pocztowy
-
Adres zamieszkania ojca
16. Kod pocztowy
-
17. Miejscowość
18. Ulica, numer
19. Miejscowość
………………………………
21. Telefon domowy
…………………………………………….……
22. Telefon komórkowy
………………………………
23. Telefon domowy
…………………………………………
…………………………………………
20. Ulica, numer
………………..……………………………….
24. Telefon komórkowy
…………………………………………
…………………………………………
Opiekunowie prawni (jeżeli jest inny niż rodzic)
25. Nazwisko i imię opiekuna prawnego
26. Nazwisko i imię opiekuna prawnego
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
stopień pokrewieństwa……………………………………………………
stopień pokrewieństwa……………………………………………………
(np. ciocia, babcia, siostra, inna osoba (Wioska Dziecięca, Dom Dziecka, rodzina
zastępcza))
(np. wujek, dziadek, brat, inna osoba (Wioska Dziecięca, Dom Dziecka, rodzina
zastępcza))
Adres zamieszkania opiekunów prawnych
27. Kod pocztowy
28. Kod pocztowy
-
-
29. Miejscowość
30. Ulica, numer
31. Miejscowość
………………………………
33. Telefon domowy
…………………………………………….……
34. Telefon komórkowy
………………………………
35. Telefon domowy
…………………………………………
…………………………………………
Publiczne Gimnazjum nr 1 im. Szarych Szeregów w Kraśniku
ul. ks. Jerzego Popiełuszki 1
23-204 Kraśnik
32. Ulica, numer
………………..……………………………….
36. Telefon komórkowy
…………………………………………
…………………………………………
tel. 81 825 54 82
[email protected]
www.gimn1.krasnik.pl
Pozostałe informacje
37. Aktualnie jest uczniem
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa szkoły)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(adres szkoły)
38. Gimnazjum obwodowe (proszę wpisać nazwę szkoły, do której dziecko powinno uczęszczać według adresu zameldowania)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa szkoły)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(adres szkoły)
39. Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej? (właściwe zaznaczyć X)
TAK
NIE
Jeżeli TAK to, kiedy?.............................................................................................................................................................
40. Dodatkowe informacje o uczniu (np. orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenia o niepełnosprawności, inne)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
39. Czy dziecko ma jakieś problemy zdrowotne? (właściwe zaznaczyć X)
TAK
NIE
Jeżeli TAK proszę zgłosić pielęgniarce (szkolny gabinet medyczny) lub wychowawcy klasy.
Pozostałe informacje dotyczące nietypowej sytuacji rodzinnej należy zgłaszać do wychowawcy lub pedagoga szkolnego
Kwestionariusz „B” w przypadku dodatkowej rekrutacji
………………………………………………………………………..
(czytelny podpis kandydata)
………………………………………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
………………………………………………………………………..
(miejscowość, data)
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) wyrażam/my zgodę na
przetwarzanie moich/naszych danych osobowych przez Publiczne Gimnazjum nr 1 im. Szarych Szeregów w Kraśniku w związku z procesem
rekrutacji oraz realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły w stosunku do mojego/naszego dziecka oraz
rozpowszechnianie wizerunku dziecka zgodnie z potrzebami szkoły (strona internetowa szkoły, tabla, ściana laureatów i finalistów konkurów,
zawodów sportowych, Primus Inter Pares, wymiany międzynarodowe, wycieczki itp.)
…………………………………………………………………………..
(miejscowość, data)
…………………………………………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas pobytu na terenie szkoły. Jednocześnie
przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że szkoła nie bierze odpowiedzialności za rzeczy utracone w szatni i na terenie szkoły w czasie zajęć
ucznia. Bardzo prosimy, aby dziecko nie przynosiło do szkoły rzeczy wartościowych.
…………………………………………………………………………..
(miejscowość, data)
Publiczne Gimnazjum nr 1 im. Szarych Szeregów w Kraśniku
ul. ks. Jerzego Popiełuszki 1
23-204 Kraśnik
…………………………………………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
tel. 81 825 54 82
[email protected]
www.gimn1.krasnik.pl