ankieta personalna preferencje i tendencje zdrowotne data

ANKIETA PERSONALNA
PREFERENCJE I TENDENCJE ZDROWOTNE
DATA ....................................................
NUMER TESTU ...................................
IMIĘ ............................................................... NAZWISKO ......................................................................
ADRES ........................................................................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ ................................................................. STAN ...................... ZIP .............................
NUMER TELEFONU......................................................................
EMAIL.............................................................................................
WIEK.....................
DATA URODZENIA (miesiąc/dzień/rok)...................................................
PŁEĆ: □ KOBIETA □ MĘŻCZYZNA
WZROST .......................... WAGA ..........................
NAZWISKO LEKARZA PROWADZĄCEGO …......................................................................................
Prosimy o wypełnienie ogólnych informacji dotyczących Państwa zdrowia i trybu życia.
W odpowiedzi prosimy o zakreślenie litery T - „tak”, lub N - ”nie”, zaznaczenie dotyczącego Państwa
pola „□” oraz wpisanie dokładniejszych informacji w miejscach do tego przeznaczonych.
1)
Średnio ile godzin dziennie Pan/Pani śpi? …......................godzin.
2) T N Czy uprawia Pan/Pani ćwiczenia fizyczne? Jeśli tak, to jak często?
.................... godzin dziennie, ….................... razy w tygodniu, …................. razy w miesiącu.
Jaką formę ćwiczeń? …................................................................................................................
3) T N Czy pali Pan/Pani papierosy lub cygara ? Jeśli tak, to ile ….......................................................
Jak często? ….........................................................................
Od jakiego czasu Pan/Pani pali? ….............................................................................................
4) T N Czy kiedykolwiek wcześniej palił Pan/Pani papierosy?
Jeśli tak, to przez jaki okres?............... Jak dawno przestał Pan/Pani palić? …..............….......
Z jakiej przyczyny? ….................................................................................................................
5) T N Czy zażywa Pan/Pani narkotyki lub środki odurzające? Jeśli tak, to jakie ….............................
….......................................................................... Od jak dawna? …..........................................
6) T N Czy zażywa Pan/Pani hormony? Jeśli tak, to jakie? …................................................................
7) T N Czy przyjmuje Pan/Pani doustnie insulinę?
8) T N Czy przyjmuje Pan/Pani zastrzyki insuliny? Jeśli tak, to od jakiego czasu? …...........................
Obecnie jakie dawki? …...................................... Jak często? …................................................
9) T N Czy przyjmuje Pan/Pani obecnie leki farmakologiczne? Jeśli tak, to jakie i z jakich przyczyn?
…..................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
10) T N Czy przyjmuje Pan/Pani obecnie suplementy witaminowe, mineralne lub ziołowe?
Jeśli tak, to jakie i z jakich przyczyn? …....................................................................................
…..................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
11) T N Czy je Pan/Pani śniadania?
Jeśli tak, to jak często? □ codziennie, □ 3-6 razy w tygodniu,
□ 1-2 razy w tygodniu, □ kilka razy w miesiącu
Jeśli nie, to jak dawno przestał Pan/Pani jeść śniadania? ….......................................................
12) T N Czy spożywa Pan/Pani swój najbardziej obfity posiłek w południe?
13) T N Czy pije Pan/Pani kawę? Jeśli tak, to ile filiżanek dziennie?...... □ z kofeiną, □ bezkofeinową
14) T N Czy pije Pan/Pani herbatę, gorącą lub mrożoną?
Jeśli tak, to ile szklanek dziennie?...............................................................................................
15) T N Czy pije Pan/pani napoje gazowane? Ile dziennie? …............ □ bezkofeinowe, □ dietetyczne
16) T N Czy pije Pan/Pani napoje alkoholowe? Jeśli tak, to jaki rodzaj …..............................................
Jak dużo? …................................................. Jak często? …........................................................
17) T N Czy używa Pan/Pani sól do posiłków? □ mało □ średnio □ dużo
18) T N Czy ma Pan/Pani bardzo silne łaknienia na wybrane pokarmy?
Jeśli tak, to na jakie? ...................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
19) T N Czy pije Pan/Pani wodę? Jaką ilość: □ dziennie, □ tygodniowo w litrach …............... lub w
uncjach.....................
20) T N Czy pije/popija Pan/Pani wodą lub innymi płynami jedzenie podczas posiłków?
21) T N Czy używa Pan/Pani kuchenkę mikrofalową do podgrzewania lub gotowania posiłków?
22) T N Czy używa Pan/Pani dezodorantu pod pachy który zawiera Aluminium (Aluminum
Chlorohydrate)?
23) T N Czy ma Pan/Pani amalgamaty (metalowe uzupełnienia w zębach)?
24) T N Czy ma Pan/Pani problemy z ukladem kostnym?
25) T N Czy ma Pan/Pani na ciele blizny?
26) T N Czy ma Pan/Pani problemy z zatokami lub uszami?
27) T N Czy ma Pan/Pani powypadkowe urazy ciala?
28) T N Jak dawno temu zażywał Pan/Pani antybiotyki?.........................................
Proszę określic obecny stan i jego nasilenie.
Proszę zakreślić T - „tak” lub N - „nie”
Stopień nasilenia proszę oznaczyć w skali od 1 do 5:
1 = rzadko, 2 = okazjonalnie, 3 = czasami, 4 = często, 5 = stale
W pytaniach zawierających wybór odpowiedzi proszę podkreślić właściwą odpowiedź.
2)
3)
4)
5)
T
T
T
T
N …......... Nadwaga
N …......... Kaszel lub plucie krwią
N …......... Chroniczna gorączka
N …......... Swędzenie odbytu
6) T N …......... Swedzenie nosa
7) T N …......... Choroba lokomocyjna
8) T N …......... Drgawki
9) T N …......... Zapominanie
10) T N …......... Roztargnienie
11) T N …......... Tendencja do przeginania głowy na bok. Na prawo. Na lewo.
12) T N …......... Bóle głowy
13) T N …......... Matowe włosy, bez połysku
14) T N …......... Tendencja do wytrzeszczania oczu. Obu. Prawego. Lewego.
16) T N …......... Mętny wzrok. Katarakta. Na obu oczach. Na prawym. Na lewym.
17) T N …......... Ślepota lub szklane oczy. Oba. Prawe. Lewe.
20) T N …......... Opadające dziąsła
21) T N …......... Szkliste krawędzie zębów. Nierówne krawędzie zębów.
Plomby lub wypełnienia. Nieliczne. Dużo.
22) T N …......... Nalot na języku
23) T N …......... Suchość języka
24) T N …......... Gorący język
25) T N …......... Brak kończyny. Górnej. Dolnej. Prawej. Lewej.
26) T N …......... Grzybica skóry. Stóp. Dłoni.
27) T N …......... Drętwienie kończyn. Dłoni. Stóp.
28) T N …......... Zimne kończyny. Dłonie. Stopy.
29) T N …......... Problemy z paznokciami. Rozdwajające się. Łamliwe. Szorstkie.
Miękkie. Podłużne bruzdy.
30) T N …......... Przebarwienia skórne. Tłusta skóra. Sucha skóra.
Łuszczące się zaczerwienienia. Łuszczyca.
32) T N …......... Pieczenie podczas oddawania moczu
33) T N …......... Słaby strumień moczu. Problem z rozpoczęciem lub zakończeniem oddawania moczu
34) T N …......... Budzenie się w nocy z powodu potrzeby oddania moczu.
Ile razy w ciągu nocy …......... Ile razy/nocy w tygodniu ….........
35) T N …......... Wypróżnienia. Ile razy w ciągu dnia …......... Ile razy w tygodniu ….........
36) T N …......... Nieprawidłowa konsystencja kału. Twardy. Miękki. Luźny.
37) T N …......... Bolesne wypróżnienia
38) T N …......... Krew w kale
39) T N …......... Bóle mięsniowe
40) T N …......... Wędrujące bóle mięśniowe, odczuwane w różnych częściach ciała
41) T N …......... Bóle w okolicach pęcherza
42) T N …......... Bóle stawów
43) T N …......... Bóle nóg
44) T N …......... Bóle w dolnej części pleców, szczególnie po dłuższym okresie siedzenia
45) T N …......... Bóle w klatce piersiowej
46) T N …......... Ból w lewej ręce
47) T N …......... Bezsenność. Mocny sen. Zmęczenie po przebudzeniu.
48) T N …......... Brak energii rano.
49) T N …......... Chroniczne przeziębienia
50) T N …......... Tendencja do anemii
51) T N …......... Nudności
52) T N …......... Brak apetytu
53) T N …......... Duże zapotrzebowanie na słodycze i kawę. Poirytowanie wywoływane poczuciem
głodu oraz przed posiłkami.
54) T N …......... Zaburzenia trawienne po spożyciu potraw z surowej kapusty
55) T N …......... Zaburzenia trawienne po spożyciu cebuli, zielonej papryki, ogórków, rzodkiewek,
wysokokalorycznych posiłków, tłustych potraw, ostrych przypraw,
innych .............................................................................................................................
Mężczyźni:
56) T N …......... Zaburzenia funkcjonowania prostaty
57) T N …......... Obrzęk, guzy, choroby jąder
58) T N …......... Zaburzenia oddawania moczu
Kobiety:
59) T N …......... Bolesne menstruacje
60) T N …......... Skórcze menstruacyjne
61) T N …......... Skrzepy we krwi menstruacyjnej
62) T N …......... Bóle pleców w czasie menstruacji
63) T N …......... Uderzenia gorąca
64) T N …......... Zarzywanie środków antykoncepcyjnych. Jeśli tak, to jak długo ..................................
65) T N …......... Niereguralne menstruacje
Komentarze:
…..................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................
Moim oczekiwaniem jest aby Doradca Zdrowotny, który potrzebuje te dane dostarczył mi informacji o
tym jak zadbać o moje zdrowie. Aby to umożliwić, dobrowolnie dostarczam próbki moich płynów
ustrojowych oraz pojawiam się osobiście na konsultację.
Rozumiem, że moja współpraca z Doradcą Zdrowotnym ma charakter wyłącznie edukacyjny i biorę w
niej udział z własnej woli i z zachowaniem prawa. Rozumiem, że wszystkie informacje zbierane są
jedynie w celach edukacyjnych i nie mogą stanowić ani nie zastępują diagnozy medycznej.
Rozumiem, że Doradca Zdrowotny nie jest lekarzem, nie diagnozuje, nie leczy ani nie przepisuje
żadnych kuracji medycznych, a także nie twierdzi, że jest w stanie uleczyć jakąkolwiek chorobę, stan
czy symptom zdrowotny. Przyjmuję pełną odpowiedzialność za zastosowanie jakichkolwiek informacji
uzyskanych w wyniku współpracy z Doradcą Zdrowotnym.
Podpis ........................................................................................ Data …....................................................
Pełne imię i nazwisko ….............................................................................................................................