ARTA UCZESTNIKA 14-19 lat - Kartuskie Centrum Kultury

KARTA UCZESTNIKA „Klub wakacyjny Teksas” 2016
11 - 15 VII 2016
GODZ.15:00-17:00
.....
V "
FORMULARZ ZGLOSZENIOWY
I. INFORMACJA ORGANIZACYJNA
1.Kartuskie Centrum Kultury w Kartuzach ul. Klasztorna 1 tel. 58 681 29 39
2.Decyduje kolejność zgłoszeń
3.Przyjmujemy dzieci od 14 do 19 roku życia.
4.Wypełniony formularz należy przesłać pocztą lub dostarczyć do siedziby Kartuskiego Centrum Kultury
w Kartuzach .
IL WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
1.Imię i nazwisko dziecka ..........................................................................................................
2.Data urodzenia ..................................................................................................................................
3Adres zamieszkania. ...................................................................................................................................
4Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku5.Nr Telefonu - ..............................................................................................................................
D1 INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki, czy nosi aparat lub
okulary) ...............................................................................................................................................................................................
STWIERDZIŁAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU,
KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA
W PLACÓWCE.
IV. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
1. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje
dziecko podczas trwania półkolonii.
2. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że organizatorzy nie biorą odpowiedzialności
za utracone w czasie kolonii rzeczy oraz przedmioty wartościowe.
3. Nieprzestrzeganie poleceń instruktora i naganne zachowanie spowoduje wykluczenie uczestnika z zajęć.
W przypadku usunięcia uczestnika, rodzice lub opiekunowie zobowiązują się do odebrania dziecka w trybie
natychmiastowym.
V. OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SPOSOBIE
OPUSZCZENIA WAKACYJNEGO KLUBU PRZEZ DZIECKO
1. Dziecko MOŻE/NIEMOŻE* samodzielnie opuszczać zajęcia o godz.17:00.
2. Dziecko będzie odbierane przez (imię i nazwisko osoby odbierającej) o godz.17:00
data zgłoszenia
podpis rodzica! Opiekuna