INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH
WYKORZYSTANIA
1. Miejsce, adres
....................................................................................................................................................
2. Właściciel/zarządca/uŜytkownik :
a) osoba prawna -nazwa, adres:
....................................................................................................................................................
b) osoba fizyczna-imię, nazwisko i adres:
....................................................................................................................................................
3. Tytuł własności:
....................................................................................................................................................
4. Nazwa, rodzaj wyrobu1
....................................................................................................................................................
5. Ilość (m2, tony)
....................................................................................................................................................
6. Przydatność do dalszej eksploatacji
....................................................................................................................................................
7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu:
a) okresowej wymiany z tytułu zuŜycia wyrobu
....................................................................................................................................................
b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów / substancji
....................................................................................................................................................
8. Inne istotne informacje o wyrobach:
....................................................................................................................................................
………………………
(podpis)
Data: ..................................................
Objaśnienia
1
– rodzaje wyrobów zawierających azbest
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
W01
W02
W03
W04
W05
W06
W07
W08
W09
W10
W11.1
W11.2
W11.3
W11.4
W11.5
W11.6
W11.7
W11.8
W11.9
- Płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie
- Płyty azbestowo-cementowe faliste dla budownictwa
- Rury i złącza azbestowo-cementowe
- Izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest
- Wyroby cierne azbestowo-kauczukowe
- Przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione
- Szczeliwa azbestowe
- Taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki
- Wyroby azbestowo – kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych
- Papier, tektura
- Otuliny azbestowo-cementowe
- Kształtki azbestowo-cementowo budowlane
- Kształtki azbestowo-cementowe elektroizolacyjne
- Płytki PCV
- Płytki ognioochronne
- Papy, kity i masy hydroizolacyjne
- Sprzęt gospodarstwa domowego
- Ubrania robocze, maski filtry zanieczyszczone azbestem
- Inne wyŜej niewymienione
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, KTÓRYCH
WYKORZYSTYWANIE ZOSTAŁO ZAKOŃCZONE
1. Miejsce, adres
....................................................................................................................................................
2. Właściciel/zarządca :
a) osoba prawna-nazwa, adres:
....................................................................................................................................................
b) osoba fizyczna-imię, nazwisko i adres:
....................................................................................................................................................
3. Tytuł własności:
....................................................................................................................................................
4. Nazwa, rodzaj wyrobu1
....................................................................................................................................................
5. Ilość (m2, tony)
....................................................................................................................................................
6. Rok zaprzestania wykorzystywania wyrobów:
....................................................................................................................................................
7. Planowane usunięcie wyrobów:
a) sposób
....................................................................................................................................................
b) przez kogo:
....................................................................................................................................................
c) termin:
....................................................................................................................................................
8. Inne istotne informacje :
....................................................................................................................................................
................................................................
podpis)
Data: ...................................................
Objaśnienia
1
– rodzaje wyrobów zawierających azbest
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
9.
W01
W02
W03
W04
W05
W06
W07
W08
W09
W10
W11.1
W11.2
W11.3
W11.4
W11.5
W11.6
W11.7
W11.8
W11.9
- Płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie
- Płyty azbestowo-cementowe faliste dla budownictwa
- Rury i złącza azbestowo-cementowe
- Izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest
- Wyroby cierne azbestowo-kauczukowe
- Przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione
- Szczeliwa azbestowe
- Taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki
- Wyroby azbestowo – kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych
- Papier, tektura
- Otuliny azbestowo-cementowe
- Kształtki azbestowo-cementowo budowlane
- Kształtki azbestowo-cementowe elektroizolacyjne
- Płytki PCV
- Płytki ognioochronne
- Papy, kity i masy hydroizolacyjne
- Sprzęt gospodarstwa domowego
- Ubrania robocze, maski filtry zanieczyszczone azbestem
- Inne wyŜej niewymienione