POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY

Dębica , dnia .....................................
...............................................................
/ imię i nazwisko /
...............................................................
/ adres zamieszkania /
...............................................................
/ nr karty zgłoszeń /
……………………………………………..
/PESEL/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W DĘBICY
Proszę o zwrot kosztów przejazdu na szkolenie p.n. :...........................................................
...........................................................................................................................................................
Przejazd odbywał się*:
1. autobusem MKS
2. autobusem PKS/ inny przewoźnik …………………
3. pociągiem PKP
4. samochodem własnym Nr rej …………………………
(dołączyć : ksero dowodu rejestracyjnego, ksero prawa jazdy)
- według informacji potwierdzonej na odwrocie wniosku przez przewoźnika
- koszt przejazdu najtańszym środkiem transportu zbiorowego w obie strony wynosi .............. zł.
Oświadczam, że uczestniczyłam /em/ w zajęciach szkoleniowych w miejscowości: ……………………
w okresie
od ..................................... do ...............................
........................dni.
/ ilość /
* zakreślić właściwą odpowiedź
Proszę o przesłanie zwrotu kosztów przejazdu na szkolenie na niżej wskazane konto:
Zapoznałam/em się z zasadami przyznawania kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca
odbywania szkolenia obowiązującymi w 2016 r.
.......................................................
/ podpis bezrobotnego /
Stwierdzam zgodność podanych obecności na szkoleniu z listą obecności …..……….. dni.
……………………………………………..
/Specjalista ds. Rozwoju Zawodowego/
…………………………
/data/
Potwierdzenie kosztów przejazdu przez przewoźnika
PKP
Bilet jednorazowy w jedna stronę na trasie ……………………….. do …………………………………
Kosztuje ……………… zł
……………. …………………………………..
( Data pieczątka i podpis)
Potwierdzenie kosztów przejazdu przez przewoźnika
PKS/ inny przewoźnik
Bilet jednorazowy w jedna stronę na trasie ……………………….. do …………………………………
Kosztuje ……………… zł
……………………..……………………………
( Data pieczątka i podpis)
Potwierdzenie kosztów przejazdu przez przewoźnika
MKS
Bilet jednorazowy w jedna stronę na trasie ……………………….. do …………………………………
Kosztuje ……………… zł
…………..……………………………………..
( Data pieczątka i podpis)
Rozliczenie kosztów przejazdu.
ilość dni ................. x .................................................. x 2 = ................................. zł.
ilość dni ................. x .................................................. x 2 = ................................. zł.
ilość dni ................. x .................................................. x 2 = ................................. zł.
Suma:
…………………... zł
Słownie: ....................................................................................................................
.......................
/ data /
....................................................
/ podpis pracownika PUP/