Wykaz Ubezpieczonych
Transkrypt
Wykaz Ubezpieczonych
Wykaz Wykaz Ubezpieczonych przystępujących i występujących z ubezpieczenia Nazwa ubezpieczenia Rozliczenie za miesiąc 2 0 rok słownie Numer polisy Suma ubezpieczenia zł Składka zł pieczęć Ubezpieczającego Miesiąc i rok, za który została opłacona pierwsza składka przy przystąpieniu lub ostatnia przy wystąpieniu Ubezpieczonego z umowy ubezpieczenia Status Ubezpieczonego, Forma zatrudnienia pracownika oraz Symbol wg specyfikacji na odwrocie Wykazu L.p. Nazwisko i imię Pesel Forma Status Ubezpie- zatrudnienia czonego pracownika Data zatrudnienia pracownika Symbol m-c rok r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d v.2- 2016.01.12 - KACZOROWSKA Ewa - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d r r r r mm d d Liczba osób: ubezpieczonych w poprzednim miesiącu przystępujących w danym miesiącu występujących w danym miesiącu ubezpieczonych w danym miesiącu Niniejszy wykaz sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach (oryginał dla UNIQA TU na Życie S.A., kopia dla Ubezpieczającego) miejscowość, data WPW-001 pieczęć i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie Ubezpieczający (pieczęć i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Ubezpieczającego UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, [email protected], www.uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN 1/2 Legenda: Status Ubezpieczonego • P - pracownik • W - współmałżonek • D • PP - partner pracownika - pełnoletnie dziecko Forma zatrudnienia pracownika • UP - umowa o pracę, powołanie, wybór, mianowanie lub właściciel • UA - umowa agencyjna objęta ZUS • UZ - umowa zlecenia • I - inna forma zatrudnienia Symbol przy przystąpieniu • 01 - pracownik nowo ubezpieczony • 02 - pracownik zmieniający sumę ubezpieczenia • 04 - pracownik po urlopie wychowawczym • 05 - pracownik po urlopie bezpłatnym • 09 - pracownik przechodzący od innego Ubezpieczającego w innym zakładzie ubezpieczeń życiowych • 10 - pracownik przechodzący od innego Ubezpieczającego w UNIQA TU na Życie S.A. Symbol przy wystąpieniu • 11 - przejście na emeryturę lub rentę • 12 - przejście na emeryturę lub rentę i indywidualne kontynuowanie • 15 - pójście na urlop wychowawczy • 16 - pójście na urlop wychowawczy i indywidualne kontynuowanie • 17 - pójście na urlop bezpłatny • 18 - pójście na urlop bezpłatny i indywidualne kontynuowanie • 19 - podwyższenie sumy ubezpieczenia i przejście do innej grupy • 20 - rozwiązanie umowy o pracę z powodu reorganizacji lub likwidacji zakładu • 21 - rozwiązanie umowy o pracę • 22 - zgon Ubezpieczonego • 23 - rozwiązanie umowy o pracę z powodu reorganizacji lub likwidacji zakładu i indywidualne kontynuowanie • 24 - rozwiązanie umowy o pracę i indywidualne kontynuowanie Symbol przy przerwie w ubezpieczeniu • 30 - odstąpienie od umowy ubezpieczenia v.2- 2016.01.12 - KACZOROWSKA Ewa - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ • 41 - wznowienie opłacania składki Załączniki: 1. Deklaracja zgody - ........ sztuk 2. Inne: .................................................................... - ........ sztuk Dodatkowe informacje: WPW-001 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, [email protected], www.uniqa.pl, Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN 2/2