WNIOSEK o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego

WNIOSEK
o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego
1. Dane wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
PESEL
Telefon
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Adres zamieszkania:
kod pocztowy
miejscowość: ........…………………
└──┴──┘─└──┴──┴──┘
ulica: ……………………………….… nr domu …… nr mieszkania ……
2. Skład gospodarstwa domowego
Liczba osób w gospodarstwie domowym: ………..
Imię i nazwisko
L.p.
1
Stopień pokrewieństwa
wnioskodawca
2
PESEL
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3. Oświadczenie
Oświadczam, co następuje:
1.
powyższe dane są prawdziwe;
2.
ma przyznane prawo do dodatku mieszkaniowego: (decyzja nr ………………………............................
z dnia…………………….…. na okres od ……….……………… do…………………...);
3.
jestem stroną umowy kompleksowej/umowy sprzedaży energii elektrycznej*: (umowa zawarta z zakładem
energetycznym nr……………………….…..…… z dnia……………...…….);
4.
zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej;
5.
umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym
jest obowiązująca;
6.
zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego;
*niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego
oświadczenia
………………………………….……..
(data i podpis wnioskodawcy)
4. Załączniki
Do wniosku dołączam:
1. Kserokopie umowy kompleksowej / umowy sprzedaży energii elektrycznej*.
2. ………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………….
*- niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego
oświadczenia
………………………………….……..
(data i podpis wnioskodawcy)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
………………….…....
limit zużycia energii elektrycznej
w gosp. domowym … osobowym
x
………….…………… x 30% : 12 mies. = …..……. zł miesięcznie
średnia cena energii elektrycznej
dla odbiorcy energii elektrycznej
w gosp. domowym
Dodatek energetyczny przyznano na okres od ……………………r. do ……………………….r.