Załącznik Nr 2 do siwz FORMULARZ ASORTYMENTOWO

Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101, 43-316 Bielsko-Biała, NIP 547-18-42-468, REGON 070621590 tel. 33 810 01 43, fax 33 810 21 01
Załącznik Nr 1 do Pisma Nr N/ZP-331/8444/16
Załącznik Nr 2 do siwz
FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
Część 1 - implanty do zabiegów dyskopatii szyjnej
Lp.
Rodzaj towaru i wymagania jakościowe
Nazwa handlowa/typ
oferowanego towaru i
parametry jakościowe
(proszę podać )
Producent
(proszę
podać)
j.m.
Średnie
zapotrzebowanie w
okresie
obowiązywania umowy
w j.m.
kpl
150
Cena jedn.
netto PLN
VAT
%
Cena jedn.
brutto PLN
Wartość netto
PLN
Kwota pod.
VAT PLN
Wartość
brutto PLN
Wielkość
depozytu w
j.m.
Implant typu cage stosowany podczas zabiegów
dyskopatii szyjnej łącznie z biomateriałem do
wypełniania cage’u. Charakterystyka klatki
1
międzytrzonowej do stabilizacji szyjnego kręgosłupa wraz z
wypełnieniem.
- wsuwanie klatki szyjnej z możiwością wypełnienia
syntetycznym substytutem kostnym;
- klinowy kształt implantu (wypukło – wklęsły w płaszczyźnie
strzałkowej) ergonomicznie przystosowany do krzywizn
blaszek krańcowych trzony kręgu;
- zwiększona odporność na urazy mechaniczne
- obecność znaczników radiologicznych
- wysokość 4-8 mm, ze skokiem co 1 mm;
- szerokość standardowa i mała
- w ścianach bocznych otwory ułatwiające lepszy przyrost
kostny
- implant typu: stand alone
- materiał typu: peek optima lub równoważny
- substytut kostny wchłaniany ulegający przebudowie
kostnej w postaci odpowiednio wyprofilowanych
dopasowanych do kształtów klatki, sterylnych bloczków o
wysokości od 4 do 8 mm
1
2
Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101, 43-316 Bielsko-Biała, NIP 547-18-42-468, REGON 070621590 tel. 33 810 01 43, fax 33 810 21 01
Płyta do stabilizacji przedniej odcinka szyjnego
kręgosłupa łącznie ze śrubami. Charakterystyka płytki
2
do stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa
- zestaw powinien zawierać płytkę stabilizującą oraz
minimum 4 śruby do jej mocowania
- płytki w rozmiarach od 20 do 80 mm, stopniowane nie
więcej niż co 3 mm
- grubość płytki poniżej 1,6 mm
- szerokość płytki poniżej 16 mm;
- śruby samogwintujące o średnicach 4 i 4,5 mm, dostępne
w długościach min. od 10 do 24 mm;
- możliwość zmiany kształtu (krzywizny) płytki bez utraty
możliwości blokowania śrub mocujących
- materiał – tytan
- instrumentarium: możliwość wygodnego użycia jednego
instrumentu zarówno do wprowadzenia śrub jak i do ich
blokady;
- możliwośc umieszczenia centralnego wkręta w przeszczep
kostny;
kpl
52
Razem wartość zamówienia
Wymagania graniczne:
Na czas realizacji umowy, Wykonawca jest zobowiązany w ramach ceny przedmiotu umowy, do przekazania i zdeponowania w siedzibie Zamawiającego, jednego zestawu narzędzi do implantacji
implantów wyszczególnionych w Części 1.
2
2
Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej Al. Armii Krajowej 101, 43-316 Bielsko-Biała, NIP 547-18-42-468, REGON 070621590 tel. 33 810 01 43, fax 33 810 21 01
Część 25 - implanty do zabiegów dyskopatii szyjnej
Lp.
Rodzaj towaru i wymagania jakościowe
Nazwa handlowa/typ
oferowanego towaru i
parametry jakościowe
(proszę podać )
Producent
(proszę
podać)
j.m.
Średnie
zapotrzebowanie w
okresie
obowiązywania umowy
w j.m.
kpl
24
Cena jedn.
netto PLN
VAT
%
Cena jedn.
brutto PLN
Wartość netto
PLN
Kwota pod.
VAT PLN
Wartość
brutto PLN
Wielkość
depozytu w
j.m.
Proteza trzonu. Charakterystyka protezy trzonu
1
- o wysokości 10-30 mm, ze skokiem co 2 mm
- materiał: Peek Optima lub równoważny
- zwiększona odporność na urazy mechaniczne
- w ścianach bocznych otwory ułatwiające lepszy przyrost
kostny
- szerokość standardowa i mała
- obecność znaczników radiologicznych
Razem wartość zamówienia
Wymagania graniczne:
Na czas realizacji umowy, Wykonawca jest zobowiązany w ramach ceny przedmiotu umowy, do przekazania i zdeponowania w siedzibie Zamawiającego, jednego zestawu narzędzi do implantacji
implantów wyszczególnionych w Części 25.
..………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
……………………………………………………………………………….
podpis osoby (osób) upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy,
zgodnie z dokumentem potwierdzającym posiadanie uprawnień do
występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem
3
1