Załącznik nr 5 do Ogłoszenia 174 KB

Załącznik nr 5
Nr sprawy: 30/ZP/CBA/2016/KK
...................................., dnia................2016r.
WYKAZ OSÓB
Oświadczam, że podmiot który reprezentuję dysponuje lub będzie dysponował niżej wymienionymi osobami posiadającymi poniższe
uprawnienia i kwalifikacje:
Lp.
Imię i nazwisko
Zakres wykonywanych
czynności
1.
Szef ochrony uprawniony do
organizowania, kierowania i
kontrolowania zespołów
pracowników ochrony
fizycznej legitymację
kwalifikowanego pracownika
ochrony fizycznej.
2.
Wartownik
Kwalifikacje zawodowe
Nr legitymacji Pracownika
Ochrony Fizycznej (POF) :
…………………..……………
Organ wydający:
…………………………………
Nr legitymacji Pracownika
Ochrony Fizycznej (POF) :
…………………..……………
Organ wydający:
…………………………………
Podstawa dysponowania
Poświadczenie bezpieczeństwa
upoważniające do dostępu do
informacji niejawnych
Nr …………………..
data wydania……………………
lub
upoważnienie uprawniające do
dostępu do informacji
niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone” z dnia………….…
Zaświadczenie o odbyciu
szkolenia z zakresu ochrony
informacji niejawnych z dnia
………………………………….
Poświadczenie bezpieczeństwa
upoważniające do dostępu do
informacji niejawnych
Nr …………………..
data wydania……………………
lub
upoważnienie uprawniające do
dostępu do informacji
niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone” z dnia………….…
Zaświadczenie o odbyciu
szkolenia z zakresu ochrony
informacji niejawnych z dnia
………………………………….
..............................................................................
(pieczątka i podpis
osoby reprezentującej Wykonawcę)
Załącznik nr 5
Nr sprawy: 30/ZP/CBA/2016/KK
3.
Wartownik
Nr legitymacji Pracownika
Ochrony Fizycznej (POF) :
…………………..……………
Organ wydający:
…………………………………
4.
Wartownik
Nr legitymacji Pracownika
Ochrony Fizycznej (POF) :
…………………..……………
Organ wydający:
…………………………………
5.
Wartownik
Nr legitymacji Pracownika
Ochrony Fizycznej (POF) :
…………………..……………
Organ wydający:
…………………………………
Poświadczenie bezpieczeństwa
upoważniające do dostępu do
informacji niejawnych
Nr …………………..
data wydania……………………
lub
upoważnienie uprawniające do
dostępu do informacji
niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone” z dnia………….…
Zaświadczenie o odbyciu
szkolenia z zakresu ochrony
informacji niejawnych z dnia
………………………………….
Poświadczenie bezpieczeństwa
upoważniające do dostępu do
informacji niejawnych
Nr …………………..
data wydania……………………
lub
upoważnienie uprawniające do
dostępu do informacji
niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone” z dnia………….…
Zaświadczenie o odbyciu
szkolenia z zakresu ochrony
informacji niejawnych z dnia
………………………………….
Poświadczenie bezpieczeństwa
upoważniające do dostępu do
informacji niejawnych
Nr …………………..
data wydania……………………
lub
upoważnienie uprawniające do
dostępu do informacji
niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone” z dnia………….…
Zaświadczenie o odbyciu
..............................................................................
(pieczątka i podpis
osoby reprezentującej Wykonawcę)
Załącznik nr 5
Nr sprawy: 30/ZP/CBA/2016/KK
6.
Wartownik
Nr legitymacji Pracownika
Ochrony Fizycznej (POF) :
…………………..……………
Organ wydający:
…………………………………
7.
Wartownik
Nr legitymacji Pracownika
Ochrony Fizycznej (POF) :
…………………..……………
Organ wydający:
…………………………………
szkolenia z zakresu ochrony
informacji niejawnych z dnia
………………………………….
Poświadczenie bezpieczeństwa
upoważniające do dostępu do
informacji niejawnych
Nr …………………..
data wydania……………………
lub
upoważnienie uprawniające do
dostępu do informacji
niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone” z dnia………….…
Zaświadczenie o odbyciu
szkolenia z zakresu ochrony
informacji niejawnych z dnia
………………………………….
Poświadczenie bezpieczeństwa
upoważniające do dostępu do
informacji niejawnych
Nr …………………..
data wydania……………………
lub
upoważnienie uprawniające do
dostępu do informacji
niejawnych o klauzuli
„zastrzeżone” z dnia………….…
Zaświadczenie o odbyciu
szkolenia z zakresu ochrony
informacji niejawnych z dnia
………………………………….
..............................................................................
(pieczątka i podpis
osoby reprezentującej Wykonawcę)