Rozdział 5. Nefroprotekcyjne znaczenie regulacji ciśnienia

Rozdział 5
ƒƒ Cele leczenia przeciwnadciśnieniowego
u chorych na przewlekłą chorobę nerek
Obniżenie ciśnienia tętniczego
Po wykazaniu, że wysokie ciśnienie tętnicze jest istotnym czynnikiem uczestniczącym w patogenezie progresji PChN pojawiły się
następujące pytania: (1) jakie jest docelowe ciśnienie tętnicze u tych
chorych i (2) czy chorzy na PChN odniosą korzyść z obniżania ciśnienia tętniczego poniżej uznawanego celu dla populacji ogólnej
(tj. 140/90 mmHg).
Pierwszym dużym randomizowanym badaniem mającym na celu
ustalenie, jakie wartości ciśnienia tętniczego są optymalne w zahamowaniu progresji PChN było badanie MDRD. Badanie to objęło 840
chorych głównie z niecukrzycową PChN o GFR 13-55 ml/min. Chorzy byli losowo przypisani do grupy standardowego leczenia przeciwnadciśnieniowego (cel leczenia: osiągnięcie średniego ciśnienia tętniczego ≤ 107 mmHg dla chorych w wieku poniżej 60 lat i ≤ 113 mmHg
dla starszych chorych) lub do grupy intensywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego (cel leczenia: osiągnięcie średniego ciśnienia tętniczego ≤ 92 mmHg dla chorych w wieku poniżej 60 lat i ≤ 98 mmHg
dla starszych chorych). Średni czas obserwacji wynosił 2,2 roku.
Analizowanych chorych na PChN podzielono na 2 grupy ze względu na GFR na początku badania: jedną tworzyli chorzy o GFR
25-55 ml/min, drugą – o GFR 13-24 ml/min. Pośród chorych z GFR
25-55 ml/min u tych, u których nie występował białkomocz lub był
mniejszy od 0,25 g/dobę, szybkość obniżania GFR była podobna u chorych poddanych zarówno standardowemu, jak i zintensyfikowanemu
leczeniu przeciwnadciśnieniowemu. Natomiast u chorych z dobowym
białkomoczem większym niż 0,25 g szybkość zmniejszania się GFR
była mniejsza u chorych poddanych bardziej intensywnemu leczeniu
przeciwnadciśnieniowemu. Różnica ta była szczególnie zaznaczona
u chorych, u których dobowy białkomocz przekraczał 1 g. Analizując
uzyskane w badaniu wartości ciśnienia tętniczego (a nie cele leczenia),
wykazano, że u chorych, u których występował dobowy białkomocz od
0,25 g do 1 g, średnie ciśnienie tętnicze większe lub równe 98 mmHg
78
Nefroprotekcyjne znaczenie regulacji ciśnienia tętniczego w chorobach nerek
(co odpowiada około 130/80 mmHg) było związane z szybszym pogarszaniem się funkcji wydalniczej nerek. U chorych z dobowym białkomoczem większym niż 3 g, większą szybkość utraty GFR obserwowano wówczas, gdy średnie ciśnienie tętnicze było większe lub równe
92 mmHg (co odpowiada około 125/75 mmHg).
Pośród chorych z GFR 13-34 ml/min i dobowym białkomoczem
mniejszym niż 1 g szybkość obniżania GFR była podobna u chorych
poddanych zarówno standardowemu, jak i zintensyfikowanemu leczeniu przeciwnadciśnieniowemu. Natomiast u chorych z dobowym
białkomoczem większym niż 1 g szybkość zmniejszania się GFR była
mniejsza u chorych poddanych bardziej intensywnemu leczeniu przeciwnadciśnieniowemu. Różnica ta była szczególnie widoczna u chorych, u których dobowy białkomocz przekraczał 3 g. Analizując uzyskane w badaniu wartości ciśnienia tętniczego wykazano, że u chorych,
u których dobowy białkomocz był mniejszy niż 1 g, nie stwierdzono
szybszego pogarszania się funkcji wydalniczej nerek wraz ze wzrostem średniego ciśnienia tętniczego w zakresie od 85 do 110 mmHg.
Natomiast u chorych na PChN z dobowym białkomoczem przekraczającym 1 g, szybkość zmniejszania się GFR rosła, bez określonych
wartości progowych, wraz ze wzrostem ciśnienia tętniczego w całym
obserwowanym zakresie wartości średniego ciśnienia tętniczego (tj. od
85 do 110 mmHg).
Na podstawie zmian GFR oszacowano, że u chorych na PChN
uczestniczących w badaniu MDRD intensyfikacja leczenia przeciwnadciśnieniowego wydłużała czas osiągnięcia schyłkowej niewydolności nerek o 1,24 roku w ciągu 9,4 lat obserwacji.
Drugim dużym randomizowanym badaniem mającym na celu ustalenie, jakie wartości ciśnienia tętniczego są optymalne w zahamowaniu progresji PChN, było badanie African American Study of Kidney
Disease and Hypertension (AASK). Badanie AASK obejmowało 1094
chorych z nadciśnieniową chorobą nerek i GFR 20-65 ml/min. Średni dobowy białkomocz na początku badania wynosił jedynie 0,081 g.
Chorzy byli losowo przypisani do grupy standardowego leczenia przeciwnadciśnieniowego (cel leczenia: osiągnięcie średniego ciśnienia tętniczego ≤ 107 mmHg; rzeczywiste ciśnienie uzyskane podczas badania 141/85 mmHg) lub do grupy intensywnego leczenia przeciwnad79
Rozdział 5
ciśnieniowego (cel leczenia: osiągnięcie średniego ciśnienia tętniczego
≤ 92 mmHg; rzeczywiste ciśnienie uzyskane podczas badania 128/78
mmHg). Średni czas obserwacji wynosił 4 lata. W tym badaniu nie
stwierdzono różnicy w szybkości progresji PChN pomiędzy grupami standardowego i intensywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego.
Różnice pomiędzy wynikami badania MDRD i AASK wynikają najpewniej głównie z faktu, że białkomocz u chorych uczestniczących
w badaniu AASK był znacznie mniejszy niż w badaniu MDRD. Jak to
opisano powyżej, chorzy uczestniczący w badaniu MDRD, u których
dobowy białkomocz był niewielki, nie odnosili dodatkowej korzyści
z intensywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego.
Schrier i wsp. częściowo potwierdzili wyniki badania MDRD u chorych na cukrzycę typu 2 z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i dobrą funkcją wydalniczą nerek (GFR > 80 ml/min). W trakcie badania
trwającego około 5 lat autorzy ci stwierdzili, że obniżenie ciśnienia tętniczego z około 137/81 mmHg do około 128/75 mmHg było związane ze zmniejszeniem ryzyka progresji białkomoczu, tj. zmniejszeniem
częstości przejścia z normoalbuminurii do mikroalbuminurii i z mikroalbuminurii do jawnego białkomoczu. W obydwu grupach podczas
badania nie doszło do zmniejszenia GFR.
Jafar i wsp. potwierdzili wyniki powyższych randomizowanych badań. Przeprowadzili meatanalizę danych poszczególnych 1860 chorych na PChN uczestniczących w 11 randomizowanych badaniach,
której celem było porównanie skutków terapii przeciwnadciśnieniowej
przy użyciu IKA i wyników leczenia bez IKA. Czas obserwacji tych
chorych wyniósł 2-3 lata. U chorych z dobowym białkomoczem większym niż 1 g najlepsze rokowanie odnośnie do zachowania funkcji wydalniczej nerek było u chorych ze skurczowym ciśnieniem tętniczym
pomiędzy 110 a 119 mmHg. U chorych z dobowym białkomoczem
większym niż 1 g, ryzyko progresji PChN (podwojenia stężenia kreatyniny w surowicy lub osiągnięcie schyłkowej niewydolności nerek)
wzrastało znacznie, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze przekraczało
129 mmHg. U chorych z dobowym białkomoczem mniejszym niż 1 g,
ryzyko progresji PChN było względnie stałe w zakresie skurczowego
ciśnienia tętniczego pomiędzy 110 a 159 mmHg.
80