Zwrot Kosztów Przejazdu

Załącznik nr 7 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie innowacyjno- testującym
”Pracuję-rozwijam kompetencje. Innowacyjny model wsparcia pracowników 50+”.
Sopot dn. ………………………………….
…………………..………………….…………………..………
(imię/ imiona i nazwisko)
…………………..………………….…………………..………
(adres zamieszkania)
…………………..………………….…………………..………
(PESEL)
Do
PBS DGA Sp. z o. o.,
ul. Junaków 2, 81-812 Sopot
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU
UCZESTNIKA PROJEKTU ZAMIESZKAŁEGO W WOJ. POMORSKIM W OBRĘBIE OBSZARÓW WIEJSKICH
LUB MIAST Z WYŁĄCZENIEM MIAST GDAOSK, SOPOT, GDYNIA.
Zwracam się z wnioskiem o przyznanie mi zwrotu poniesionych przeze mnie kosztów
przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania usług konsultacyjnych (konsultacji
specjalistycznych) / usług doradztwa kariery / szkoleo i ich refundację ze środków budżetu projektu
„Pracuję–rozwijam kompetencje. Innowacyjny model wsparcia dla pracowników 50+” Projekt nr
WND-POKL.08.03.00-22-008/09-00 (POKL.08.01.01-22-343/09).
W związku z moim uczestnictwem w usługach konsultacyjnych (konsultacjach specjalistycznych) /
usługach doradztwa kariery / szkoleniach realizowanych w Centrum Kariery 50+ z siedzibą
w Sopocie ul. Świemirowska 3 oraz w usługach konsultacyjnych (konsultacjach specjalistycznych) /
szkoleniach realizowanych w zewnętrznych instytucjach na podstawie umowy zawartej z PBS DGA
Spółka z o.o. ponosiłam (-em) koszty przejazdu zgodnie z poniższym zestawieniem:
przez
przystanek koocowy
cena
biletu
(brutto)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
1
przystanek początkowy
Strona
Data
usług
konsultacyjnych
(konsultacjach
specjalistycznyc
h) / usług
doradztwa
kariery / szkoleo
RAZEM zł (brutto)
Załączniki:
1. Bilety jednorazowe.
2. Oświadczenie o przejeździe własnym/użyczonym samochodem.
3. Zaświadczenie przewoźnika o cenie najtaoszego jednorazowego biletu,
4. Kserokopię prawa jazdy,
5. Kserokopię dowodu rejestracyjnego własnego/użyczonego samochodu,
6. Kserokopię OC własnego/użyczonego samochodu.
7. Umowę użyczenia samochodu w przypadku osoby nie będącej posiadaczem samochodu.
(czytelny podpis
Uczestnika/Uczestniczki projektu)
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Strona
…………………………………………………………
2
Proszę o wypłatę refundacji kosztów w kasie Centrum Kariery 50+:
Wypełnia PBS DGA Spółka z o.o. – Realizator projektu:
1.
Na
podstawie
list
obecności
potwierdzam
uczestnictwo
Pani/Pana:
…………………………………………………… w usługach konsultacyjnych (konsultacjach specjalistycznych) i
usługach doradztwa kariery w dniach:
Data zajęd Odbyte usługi konsultacyjnych (konsultacji specjalistycznych) i usługi doradztwa kariery
przez Uczestniczkę/ka Projektu
2.
2.
Wniosek o zwrot kosztów przejazdu złożył Uczestnik
Projektu zamieszkujący województwo pomorskie w
obrębie obszarów wiejskich lub miast z wyłączeniem
Uczestników Projektu zamieszkujących miasta: Gdaosk,
Sopot, Gdynia
Wniosek o zwrot kosztów przejazdu złożony w terminie
wskazanym w par 8 ust. 13 Regulaminu rekrutacji i
uczestnictwa w projekcie innowacyjno- testującym
”Pracuję-rozwijam kompetencje. Innowacyjny model
wsparcia pracowników 50+”:
ZGODNOŚD
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3
1.
KRYTERIUM
Strona
Lp.
3.
4.
Udokumentowano poniesione koszty przejazdu (do
wniosku zwrot kosztów przejazdu dołączono wszystkie
wymagane załączniki) zgodnie z par 8 ust.10 Regulaminu
rekrutacji i uczestnictwa w projekcie innowacyjnotestującym ”Pracuję-rozwijam kompetencje. Innowacyjny
model wsparcia pracowników 50+”:
Wniosek o zwrot kosztów przejazdu i załączniki
prawidłowe pod względem formalnym i merytorycznym
(m.in. przejazd do/z miejsca zamieszkania do/ z miejsca
odbywania usług konsultacyjnych / usług doradztwa
kariery / szkoleo zgodny z KUK)
Sopot, dn. ……………..…………..…………
□ tak
□ nie
□ tak
□ nie
……………..……………....………….………..………………………...
( podpis pracownika Centrum Kariery 50+)
Zatwierdzam / nie zatwierdzam refundację w wysokości*: ……..……………........………..……………………………………zł
(słownie: …........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………).
*kwota refundacji (zwrotu) kosztów przejazdu nie może przekraczać 500 PLN na jednego Uczestnika Projektu
Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
(podpis kierownika merytorycznego projektu)
Strona
4
Sopot, dn. …........………..………
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.