O stwierdzenie prawomocności decyzji

Poręba , dnia.....................
…......................................
imię i nazwisko
…......................................
…......................................
adres
BURMISTRZ MIASTA
PORĘBA
Proszę o stwierdzenie prawomocności decyzji – aktu własności ziemi nr …...............................
z dnia …....................... wydanego przez.....................................................................................
dla..........................................................................
załącznik:
- akt własności ziemi