Page 1 RJ-01W A* WNIOSEK Nowy Sącz, dnia ........................... 201

RJ-01W
A*
WNIOSEK
Nowy Sącz, dnia ........................... 201...r.
................................................................
................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
STAROSTWO POWIATOWE
................................................................
w Nowym Sączu
................................................................
ul. Jagiellońska 33
(adres właściciela)
................................................................
33-300 Nowy Sącz
(nr PESEL lub REGON**)
................................................................
nr tel./ e-mail
Wnoszę o
rejestrację czasową rejestrację w celu ....................................................................
wyrejestrowanie następującego pojazdu: ***
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ..........................................................................................................
2. marka, typ, model ...............................................................................................................................
3. rok produkcji

4. numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia):

sedan;  hatchback;  kombi;  inny .......................................................
6. rodzaj tablicy rejestracyjnej:  jednorzędowa;  dwurzędowa
5. rodzaj nadwozia:

 
7. dotychczasowy numer rejestracyjny:
8. numer karty pojazdu: KP/
paliwo:
 ON;  etylina;  LPG/CNG;  silnik elektryczny
kolor: ...........................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.
.......................................................................................................................................................
2.
.......................................................................................................................................................
3.
.......................................................................................................................................................
4.
.......................................................................................................................................................
5.
.......................................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu**** :

.......................................................
(podpis właściciela)
*
**
***
****
Wypełnia właściciel.
Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
Właściwe zaznaczyć.
Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.