Wniosek RPO projekt (83 KB/04.10.2007)

Transkrypt

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego
na lata 2007 – 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
Szanowni Państwo,
przedstawiony poniŜej wzór wnosku aplikacyjnego stanowi obraz
wydruku z przyszłego generatora. Zawarte są w nim wszystkie
elementy, które będą wymagalne na etapie procedury naboru
wniosków. Więc w chwili obecnej moŜliwy jest jedynie podgląd
wszystkich tych elementów bez moŜliwości ich redagowania.
Program komputerowy słuŜący do generowania wniosków zostanie
udostępniony Państwu po zakończeniu kosultacji społecznych i
uwzględnieniu uwag z nich wynikających.
Strona 1 z 14
PROJEKT
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W
RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU
OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO NA
LATA 2007-2013 WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW
UNII EUROPEJSKIEJ, EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU
ROZWOJU REGIONALNEGO
A
A1 - status wniosku
Numer wniosku (Sygnatura)
Data przyjęcia
Status wniosku
A2 - Informacje ogólne o projekcie.
Program Operacyjny
Oś priorytetowa
<Kod>
<Nazwa>
Działanie
<Kod>
<Nazwa>
Poddziałanie
<Kod>
<Nazwa>
Tytuł projektu
Plan. data rozp. real.
Wartość ogółem
Plan. data zakoń. real.
Wydatki kwal.
Wnioskowane dofin.
% dofinansowania
Planowany cross-financing
TAK/NIE
DuŜy projekt
TAK/NIE
typ projektu
Miejsce realizacji projektu
Projekt realizowany na terenie całego kraju
województwo
TAK/NIE
powiat
gmina
Klasyfikacja projektu
Klasyfikacja
kod
wartość
temat priorytetu
forma finansowania
obszar realizacji
dział gospodarki
B1 - Informacje o beneficjencie
NIP beneficjenta
nazwa beneficjenta
informacje teleadresowe beneficjenta
kod pocztowy
miejscowość
adres siedziby
forma prawna beneficjenta
Strona 2 z 14
telefon
faks
B2 - Dane personalne osoby lub osób prawnie upowaŜnionych do reprezentowania Beneficjenta:
Imię i nazwisko:
stanowisko
Imię i nazwisko:
stanowisko
Imię i nazwisko:
stanowisko
B3 - Dane personalne osoby upowaŜnionej do kontaktu w sprawach Projektu:
imię i nazwisko
nazwa instytucji
stanowisko
telefon
fax
e-mail
B4 - podmiot reprezentujący beneficjenta
nie dotyczy
nazwa
forma prawna
adres
tel
fax
e-mail
nazwa i nr dok rejestr
NIP
REGON
B5 - inne podmioty zaangaŜowane w realizację projektu - partnerzy projektu
nie dotyczy
nazwa
forma prawna
adres
tel
fax
e-mail
nazwa i nr dok rejestr
NIP
REGON
B6 - rola partnera w projekcie oraz podział obowiązków
Strona 3 z 14
C1 - lokalizacja projektu
województwo lubelskie
subregion
powiat(y)
gmina(y)
miejscowość(i)
C2 - rodzaj projektu
inwestycyjny
nieinwestycyjny
C3 - Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE
C4 - obszar realizacji
obszar miejski
obszar wiejski
C5 - Lokalizacja projektu na obszarach sieci Natura 2000
nazwa obszaru
Obszary Specjalnej Ochrony
(OSO) powołane przez Ministra
Środowiska (inne)
tak
nie
Specjalne Obszary Ochrony
(SOO) proponowane do
poszerzenia przez Ministra
Środowiska (inne)
nazwa obszaru
tak
nie
D - Uzasadnienie, opis i cele Projektu
D1 - Tło i uzasadnienie - opis stanu istniejącego i uzasadnienie potrzeby realizacji Projektu
Strona 4 z 14
D2 - Opis przedmiotu Projektu i uzasadnienie przyjętego rozwiązania technicznego
D3 - Cele i efekty społeczno - gospodarcze projektu
E1 - Doświadczenie wnioskodawcy we wdraŜaniu projektów dofinansowanych z zagranicznych
środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane) - od 1999 r.
od 1999 r. nie realizowano Ŝadnych projektów ze środków pomocowych
od 1999 r. realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych
Wymień projekt(y) (nazwa projektu, nr umowy, wartość całkowita)
1
nazwa projektu
nr umowy
wartość całkowita
2
nazwa projektu
nr umowy
3
nazwa projektu
nr umowy
Strona 5 z 14
E2 - Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/zrealizowanymi
na terenie Gminy od 1999 r.
TAK
NIE
nazwa projektu, nr umowy
uzasadnienie komplementarności
F1 - wskaźniki realizacji celów projektu
wartość początkowa
wskaźnik produktu
miara
źródło weryfikacji
rok
wartość
wartość początkowa
wskaźnik rezultatu
miara
źródło weryfikacji
rok
F2 - SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAśNIKÓW
Strona 6 z 14
wartość
wartość
docelowa
rok
wartość
wartość
docelowa
rok
wartość
F3 - EFEKTY NIEMIERZALNE
Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono opis efektów niemierzalnych
G1 - Zgodność Projektu z Ustawą Prawo Zamówień Publicznych
Liczba kontraktów, w ramach których będzie realizowany Projekt:
Przedmiot kontraktu
Tryb postępowania
G2 - harmonogram realizacji projektu
nie dotyczy
Data
Planowany termin wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego
Data
Planowany termin rzeczowego rozpoczęcia realizacji Projektu:
Data
Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji Projektu:
Data
Planowany termin zakończenia Projektu:
H1 - Trwałość celów i sposób zarządzania Projektem
H2 - TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA
Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej
H3 - TRWAŁOŚĆ FINANSOWA
Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizętrwałości finansowej
H4 - TRWAŁOŚĆ ORGANIZACYJNA
Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości organizacyjnej
H5 - PROMOCJA PROJEKTU
Lista działań promocyjnych
uzasadnienie
I - WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH
Strona 7 z 14
I1 - wpływ projektu na politykę równych szans
Negatywny wpływ projektu
Neutralny wpływ projektu
Pozytywny wpływ projektu
uzasadnienie
I2 - wpływ projektu na politykę społeczeństwa informacyjnego
uzasadnienie
I3 -wpływ projektu na politykę ochrony środowiska
uzasadnienie
J - informacja o stopniu przygotowania inwestycji do realizacji
TAK
NIE
przewidywany termin uzyskania
przedmiotowego
dokumentu/decyzji
dokumentacja techniczna
prawo dysponowania nieruchomością na cele budowlane
pozwolenie na budowę
Raport oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko naturalne
program funkcjonalno-uŜytkowy
Specyfikacja zakupowanego sprzętu
inne (wyszczególnić jakie)
K1 - OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z EFRR DLA PROJEKTU
projekt nie generuje dochodu
projekt generuje dochód
Wysokość zdyskontowanego dochodu generowanego przez projekt
Wysokość zdyskontowanego dochodu generowanego przez projekt (w zł)
Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę finansową wraz z
obliczeniem zdyskontowanego dochodu generowanego przez projekt
Wysokość "luki finansowej"
Wysokość "luki finansowej" (w zł)
obliczeniem poziomu "luki finansowej"
Obliczenie wskaźnika B/C
wartość wskaźnika B/C
obliczeniem stosunku korzyści do kosztów
Strona 8 z 14
N/D
K2 - POMOC PUBLICZNA
Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej
TAK
NIE
Kwota pomocy publicznej uzyskanej na dane przedsięwzięcie
zł
Schemat pomocy publicznej:
Lista
K3.1 - Instrument elastyczności
Czy w ramach Projektu przewiduje się poniesienie wydatków w zakresie instrumentu elastyczności (cross
financing)
TAK
NIE
Nazwa wydatku:
Wartość wydatku:
uzasadnienie
K3.2 - zadania wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności (cross financing)
Zadanie - nazwa
opis
Zadanie - nazwa
opis
K4 -kwalifikowalność VAT
kwalifikowalność VAT
TAK
NIE
W przypadku odpowiedzi "NIE" pojawia się następujący tekst
Realizując Projekt pt: "pozycja …………. mogę odzyskać poniesiony koszt podatku VAT, którego wysokość Została
określona w kategori wydatki niekwalifikowane w punkcie …….. Sekcji ………….. formularza wniosku aplikacyjnego
W przypadku odpowiedzi "TAK" pojawia się następujący tekst
Realizując Projekt pt: pozycja ........" nie mogę odzyskać w Ŝaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT,
którego wysokość została określona w kategorii wydatki kwalifikowane w punkcie ..........Sekcji ..........
formularza wniosku aplikacyjnego. Jednocześnie "..............." zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w
ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeŜeli zaistnieją przesłanki umoŜliwiające beneficjentowi
odzyskanie tego podatku na podstawie (art. 91 ust. 7 ustawy o podatku od towarów i usług z dn. 11 marca
2004).
Uzasadnienie:
Strona 9 z 14
K5 - tabele finansowe
K5.1 - VAT jest kwalifikowalny
0,00
0,00
0,00
0,00
Strona 10 z 14
sum kosztów niekw
0
kwota VAT
0
stawka VAT
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
koszty niekwalifikowalne
koszt niekwalifikowalny
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
koszt kwalifikowalny
kwota brutto
0
kwota VAT
stawka VAT
kwota netto
nazwa zadania
koszt całkowity
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
K5.2 - VAT jest niekwalifikowalny
koszty
kwalifikow
alne
kwota brutto
0
kwota VAT
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
stawka VAT
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
koszty niekwalifikowalne
kwota netto
kwota brutto
0
kwota VAT
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
stawka VAT
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
kwota netto
kwota brutto
0
koszty kwalifikowalne
kwota VAT
stawka VAT
kwota netto
nazwa zadania
koszt całkowity
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0
0,00
K6 - harmonogram ponoszenia wydatków
rok
nazwa zadania (pozycja
budŜetowa - dział, rozdział,
paragraf)
1 kwartał
2 kwartał
3 kwartał
4 kwartał
suma
2007
Podsuma
rok
0
1 kwartał
0
2 kwartał
0
3 kwartał
0
4 kwartał
rok
paragraf)
0
1 kwartał
0
2 kwartał
0
3 kwartał
0
4 kwartał
rok
paragraf)
0
1 kwartał
0
2 kwartał
0
3 kwartał
0
4 kwartał
rok
paragraf)
0
1 kwartał
0
2 kwartał
0
3 kwartał
0
rok
paragraf)
0
1 kwartał
0
2 kwartał
0
3 kwartał
0
4 kwartał
rok
paragraf)
0
1 kwartał
0
2 kwartał
0
3 kwartał
0
4 kwartał
0
0
0
0
0,00
Strona 11 z 14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
suma
20…..
Podsuma
0
suma
20…..
Podsuma
0
0
0
0
suma
4 kwartał
20…..
Podsuma
0
suma
20…..
Podsuma
0
0
0
0
suma
20…..
Podsuma
0
suma
20…
Podsuma
0
0
0
0
K7 - Źródła finansowania wydatków kwalifikowalnych projektu:
2007
zł
źródło finansowania
EFRR:
BudŜet Państwa:
BudŜet Województwa
BudŜet Powiatu:
BudŜet Gminy:
WFOŚiGW:
PFRON:
Środki prywatne:
Inne:
Suma
20…..
%
zł
0
20…..
%
0
zł
20…..
%
0
zł
20…..
%
zł
0
%
20…..
zł
%
0
0
L 1.1 - Lista załączników - złoŜenie wniosku
TAK
1
2
3
4
5
NIE
ND
NIE
ND
Studium wykonalności
Kopia zawartej umowy (porozumienia)
Ocena wpływu na obszary objęte siecią Natura 2000 - Oświadczenie organu
odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów sieci Natura 2000 (Wojewoda
Lubelski - Wojewódzki Konserwator Przyrody)
Umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia na świadczenia zbieŜne z przedmiotem
projektu (tylko do działania 8.3 RPO)
Załączniki dodatkowe (wymienić jakie)
L 1.2 - Lista załączników - do podpisania umowy o dofinansowanie projektu
TAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy
Projekt techniczny lub w przypadku gdy projekt obejmuje dostawy - specyfikacja
zakupywanego sprzętu / usług
program funkcjonalno-uŜytkowy – w przypadku projektów „zaprojektuj i wybuduj”
Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane
Uchwała organu stanowiącego potwierdzająca zabezpieczenie środków
niezbędnych do zrealizowania projektu (lub inne dokumenty w zaleŜności od
statusu beneficjenta)
Kopia zawartej umowy o prowadzenie rachunku bankowego dla projektu
Pełnomocnictwo dla podmiotu podpisującego Umowę w imieniu Beneficjenta
Raport oddziaływania na środowisko (lup postanowienie o braku konieczności jego
sporządzania)
Decyzja środowiskowa
Dokument poświadczający reprezentację beneficjenta – podmioty inne niŜ JST –
wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego (nie starszy niŜ 3 miesiące)
Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji Projektu
Załączniki dodatkowe (wymienić jakie)
Strona 12 z 14
0,00
L2 - oświadczenia wnioskodawcy
Oświadczam, iŜ zakres rzeczowy niniejszego Projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Działań
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2007-2013. W przypadku otrzymania takiegio
dofinansowania zobowiązuję się do wycofania z listy rezerwowej ............ (przyjmuję do wiadomości, Ŝe projekt
zostanie automatycznie usunięty przez IZ z listy rezerwowej .................)
Oświadczam, iŜ zakres rzeczowy niniejszego Projektu nie został objęty dofinansowaniem z innych Programów
Operacyjnych w ramach Narodowych Strategicznych Ram Odniesienia na lata 2007 - 2015.
Oświadczam, Ŝe Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i
zdrowotne albo Ŝe uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłoŜenie na raty zaległych płatności
lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.
Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są
zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy.
Oświadczam, Ŝe po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata 2007 –
2013 zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia RE nr 1083/2006.
Oświadczam, Ŝe wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w
tym równieŜ nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na
zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego.
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją
niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity
Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie
instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu
realizacji niniejszego projektu.
Oświadczam, Ŝe posiadam środki finansowe na zabezpieczenie wkładu własnego do projektu - kosztów
kwalifikowalnych w kwocie określonej w tabeli K 7 wniosku, oraz całości kosztów nikwalifikowalnych (tabela K 5.1
lub K 5.2)
Strona 13 z 14
L3 - podpisy osób upowaŜnionych
Strona 14 z 14

Wniosek RPO projekt (83 KB/04.10.2007)

Transkrypt

Podobne dokumenty

Fiszka projektowa - przykład dla przedsiębiorców Nazwa projektu

Rachunki zyskow i strat za I kwartal 2016

bank informacji o przemyśle chemicznym

3_Terminy publikacji rap okres

działanie 3.7 "wzrost konkurencyjności mśp"

faktura-pro-forma-wzór

UPOWANIENIE dla firmy DRAMEX Sp. z o. o. UL. Chełmyńska 180