zaświadczenie o prawie do głosowania

ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
Wyborca zmieniający miejsce pobytu przed dniem wyborów otrzymuje na swój
wniosek
(do pobrania na dole) zgłoszony pisemnie, telefaksem lub w formie elektronicznej przed dniem I
głosowania najpóźniej do dnia 8 maja 2015 roku 2 zaświadczenia o prawie do głosowania:

zaświadczenie o prawie do głosowania w dniu pierwszego głosowania,

zaświadczenie o prawie do głosowania w dniu ponownego głosowania.
Odbiór zaświadczenia o prawie do głosowania odbywa się osobiście lub przez upoważnioną osobę.
Miejsce złożenia wniosku i odbioru zaświadczenia:
Urząd Gminy Lipno
ul. Powstańców Wielkopolskich 9
64-111 Lipno
Pokój nr 3
Tel. 65-534-09-09
pon. 7.00-16.00
wt.-pt. 7.00-15.00
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ
10 maja 2015 roku
Miejsce składania wniosku
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Wójt Gminy Lipno
Dane wyborcy
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
PESEL:
Adres stałego zamieszkania:
Sposób odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania
Zaznaczyć właściwe:


odbiór osobisty przez wyborcę
odbiór przez upoważnioną pisemnie osobę
Upoważnienie (wypełnić w przypadku, gdy wyborca nie odbiera zaświadczenia osobiście)
Upoważniam do odbioru przeznaczonego dla mnie zaświadczenia o prawie do głosowania :
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL:
Adres stałego zamieszkania:
……………………………………, dnia…………………………………
(miejscowość)
(dd/mm/rrrr)
………………………………………………………………………….
(podpis wyborcy)