ANKIETA

Program badań płzesiewowvch dla wczesneqo wvkrvwania raka ielita qrubeqo
Edvcia 2012
ANKIETA
doĘcząca możliwościprzeprowadzenia kolonoskopii w ramach Programu Badań
Pr1e,śiewowych
mającychwykryć ewentualnepolipy lub nowotworyjelita grubegou osób bez
objawów chorobowych
Ko|onoskopia
to obejrzenie',odśrodka',
całegoje|itagrubegoza pomocągiętkiegoinstrumentu
jelito- dokładna
przezodbyt.Do badaniatrzebaodpowiednio
instrukcja
wprowadzonego
oczyścić
po usta|eniu
są przezbardzo
będzie.udzie|ona
terminubadania.Badaniawykonywane
doświadczonych
|ekarzyw:
10-01621-06-038
Pabi ani cki e Centrum lłed4czne
95.200Pabianice,
ul'JanaPawłaII 68
lok|od
0iognorĘli
i [|o|rtrodiognostyli
0blozoroi
Speciolisfyczno
Procownio
Endoskopii
NIP731-20-03-472;
Regon100682491-00026
jest przezMinisterstwo
akcjiprofilaktycznej.
Programfinansowany
Zdrowiaw ramachogólnokrajowej
jest bezpłatnazarównod|aosób poddających
Ko|onoskopia
się badaniujak i |ekarzyna nie
kiergjących.
Do badańkwalifikują
się:
:
-
'
.
wszystkie osoby w wieku 50 - 65 lat bez objawówrakajelitagrubego
osoby w wieku 40-65lat bez objawówrakaje|itagrubego,któremiaływ rodzinie
pnynajmniejjednego
dzieci)
krewnegopierwszegostopnia(rodzice,rodzeństwo,
z rakiemjelitagrubego
osoby w wieku 25-65 |atpochodzącez rodzinyHNPCC lub FAP. W tym przypadku
(potwierdzenie)
z PoradniGenetycznej.
koniecznejest skierowanie
Do bac|ańnie kwa|ifikujemyosób, które miałybadanie(kolonoskopię)w ciągu ostatnich 10 |at!
'. Skierowaniem
przezosobygotowepoddaÓ
na badaniejest ankieta(na odwrocie),
wypełniona
.
Ankietapowinnatraficdo ośrodka
się kolonoskopii
oraz podpisanaprzez|ekarzakierującego.
program
reaIizującego
:
oPIEKI
ZDRoWoTNĘJ
NIEPUBLICZM
ZAKIAD
Pabianickie Centum lledyczne
't '.
95.200Pabianice,ul.Jana PawłaII 68
i E|oktrodiognostyki
0bromwoi
Zoklod
DiognosĘki
Procownio Endoskopii
Speclolistyczno
tel 4f 22-53-838
proszędzwonićw godzinach:
W raziepytańi wqtp|iwości
Numer telefonu:
Proqram badań przesiewowvch dla wczesneqo wvkrywania raka ielita grubeąo
ANKIETA
lnlnn!!!nn!
PESEL
(kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania)
. . .p r a c a : . , . . .
T e l e f o nd: o m :. . . . . . . . .
.......kom:..,,
...................
Y,Iyrażam
zgodę na wykonanie u mnie kolonoskopii w ramach Programu Badań Przesiewowych.Wyrażam
zgodę na przetwa.zaniemoich danych osobowych d|a celów dokumentacji Programu,
D a t a. . . . . . . . . . . .
. . . . . . P. .o. d p i s. . . . . . . . . . . . . . . . .
oświadczam, że otłzymałem
nieodpłatniepreparatdo oczyszczenia jelita i zapoznałam/emsię z instrukcją
przygotowaniado kolonoskopii.
Czy występują u Pana(i) następująceobjawy (otoczyć kółkiemwłaściwą
odpowiedź):
. obecność
TAK.INIE
masz hemoroidyzawszezaznacz N|E)
krwiw sto|cufieś|i
- bez powodubiegunkalubzaparciew ostatnichkilkumiesiącach
TAK NIE
- chudnięcielub anemia,ktorychprzyczYnaniejestznana
TAK NIE
.|0
TAK..,NlE
Czy miał(a)Pan(i)wykonanąpełnąko|onoskopięw ciągu ostatnich |at
N!E.,
Uwaga:do PBP kwa|ifikują
się osoby,które na wszystkiepowyższepytaniaodpowiedziały
Dane o krewnychpierwszegostopnia (rodzice,rodzeństwo,dzieci):
Czy ktośz tych krewnychmiałnowotwórw obrębiejamy beusznej? TAK
Lokalizacjanowotworu
(np.odbytnica,
żołądek
itp,|ubniewiem)
o
NIE WIEM
Wiektej osoby,gdy rozpoznano
nowotwór(możebyÓ orientacyjnie),
TAK. NIE
Czy rozpoznanou Pana(i)istotnechoroby:
serca,ptuc,nerek,zaburzeniakzepnięciakrwi'itp.'jeś|iTAK'proszęwymienic:
Czy choruje Pan(i)na cukzycę:
J e ś l i T A Kt:y p . . . . .o. 'd i | u| a t . .
TAK' od i|u|at..''.'''.
Jeś|i
czy stosujePan(i)insu|inę?
Czy pali Pan(i)papierosy:
J e ś |TiA K .o d i | u| a t . . . . . .i .|.es z t u kd z i e n n i e . . . . ' ' . .
Czy w przeszłościpalit(a)Pan(i) papierosy:
i |,e| a t . . ' ' . . i.l'e. s z t u kd z i e n n i e . . . . . . .i.|.uo| da tn i ep a | i . . ' . . . . . .
Jeś|iTAK
Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmował(a)Pan(i) przew|ekle
(co najmniejpzez3 miesiące):
- kwas acetylosalicylowy
TAK
(Acard,Aspiryna)
. jedenz |eków:(Po|prazo|,
Contro|oc,
omeprazo|,Lanzu|,He|icid, TAK
omar,Gasec,ońanol):
TAK
TAK ,.NIE
TAK."-.,NlE
TAK. NIE
NIE
N|E
NtEIWIEM
NIEiWIEM
zastępczą?TAK (iIelat.....)
PanihormonaInąterapię
U kobiet: Czy stosuje(stosowała)
Przebyte operacje brzuszne:
Uwagi:
że u danejosobynie podejrzewamrakajelita grubego
Stwierdzam,
(pieczątka+ podpis|ekarzakierującego)
NIE
.
N''
Proqrambadan pnesiewowvchdta wczesneqowvkrvwaniaraka ielitaarubeqo
Edvcia 2012
DO KOLONOSKOPII
PRZYGOTOWANIE
jelita do kolonoskopiipoprawia jakośćbadania oraz skracajego czas,
Dobre przygoto\Ą'anie
dlategoprosinry dostosor,ł.ac
się do ponizszych zalęceń ograniczającposiłki i odpowiednio
stosując środkiprzec7yszczające.
Prar,l.idłową
reakcjąna leki będączęstewyproznienia, pod koniec treściąpłynną.
Zastosowanie leków
przeczvszczaiacYch
Dieta
Dla osób, Kórych
badanie zaplanowano
na przedpołudnie
Nie sooŻvwac.
- warzywi owocowpestkowych
- pestek(siemię|niane,
makitp.)
- ciemnegopieczywa
. napojÓwgazowanych
2 dni
przed
terminem
badania Za|ecane:Dietapołpłynna,
ryŻ,makaron,
DIa osob, których
badanie
zaplanowano na
oooołudnie
Dzień bez leku pŻeczyszczaiącego
chleb,gotowanemięsoi ryby.napoje
niegazowane,
herbata,kawa
Lekkostrawneśniadanie:
|ekkaherbata,
bułeczka
1 dzień
pned
terminem
badania
W dniu
badania
Godz. 14-15.00przecedzonybulion
Po 9od2.15.00woda,herbata,
możnassac |andrynki,
miód
okołoqodz.12.00
połknąc
2 tab|etki
popijając
BisacodyIu
szk|ankąwody'
O g o d z .1 6 . 0 0
rozpuścic
3 saszetki
Fońransuw 3 |itrach
niegazowanej
wody
(1 saszetka/ litr)i
wypicw tempie1
szklankaco 15 min
osoby, regularnie przyjmujące leki
n asercowe, przec iwnad ciśnieniowe,
przeciwpad a czkowe z aŻywajq pora nnq
dawkę
Doszasu badaniatlie spożVwacpokarmÓw
Do 2 godzinprzedp|anowanągodziną
badania możnapiÓ dowo|nąi|oścp,łynÓw
niegazowanychi klarownych(takŹe
herbata,kawa bez mleka)
MoŹnassac Iandrynki
UWAGA:jes|ibadaniema byĆw sedacji
(tzw' znieczu|eniu)nie na|eŻyniczego
przyjmowaĆdoustniena 4-6 godzin przed
badaniem
okołoqodz. 12'00
połknąó2 tabletki
BisacodyIupopijając
szk|ankąwody.
O qod2.16.00
rozpuścić
1'5
saszetkiFortransuw
1,5litra
niegazowanejwody i
wypićw tempie1
szklankaco 15 min
O qodz.8.00
rozpuśció1,5
saszetki Fortransuw
1,5litra
niegazowanejwody i
lvypiÓ w tempie1
szklankaco 15
minutdo godz 9.30
* Można poprawić smak roztworu Fortransu schładzając płyn w lodowce lub wkraplając sok z cytryny
, Czas działania pneczyszczającego Fortransu 6.8 godzin a Bisakodylu: 6-12 godzin
Na badanienaleŻyzgłosićsię do:
l0.01621.06-038
PabianichicCentrumlĄcdyczne
95.200Pabianice,u|.JanaPawłaII 68
i Elektrodiognmtyll
Oblolovoi
Diognmtyki
Zokłod
lo EndorkopiI
Procown
SpecioIisĘczno
Rogon100682491'00026
NIP731-20.03'472;