KARTA REJESTRACYJNA POSZUKUJĄCEGO PRACY Data

KARTA REJESTRACYJNA POSZUKUJĄCEGO PRACY
Data rejestracji:……………………….
…………….........
……………………………
………..…………………..
Data i miejsce urodzenia
Numer poszukującego pracy
………………………..
Płeć (K-kobieta; M-mężczyzna)
Pesel
Imiona i nazwisko: ……………………………………………
Nazwisko rodowe: ……………………………………………..
Imiona rodziców: ……………………………………………..
Obywatelstwo: …………………… Telefon: ……………………… e-mail: ……………………………...
………………………………………………………… ………………………………………………………….
Adres zameldowania stałego
adres zameldowania czasowego
data ważności
…………………………………………………………………
Adres do korespondencji
Seria i Nr dokumentu tożsamości: ………………………………….
……………………………………
Data ważności
1) ……………………..
……………………………………………………….. ………………………….
………………………………………………………..
data ukończenia
Poziom wykształcenia
Nazwa ukończonej szkoły (uczelni) – miejscowość
2) ……………………..
Poziom wykształcenia
……………………………………………………….. ………………………….
………………………………………………………..
data ukończenia
Nazwa ukończonej szkoły (uczelni) - miejscowość
3) ……………………..
Poziom wykształcenia
……………………………………………………….. ………………………….
………………………………………………………..
data ukończenia
Nazwa ukończonej szkoły (uczelni) - miejscowość
Zawody wyuczone, kwalifikacje wyodrębnione w zawodach: ……………………………………………………………………….
Zawody wykonywane: ………………………………………………………………………………………………………………..
Posiadane uprawnienia zawodowe: …………………………………………………………………………………………………..
Zawód w którym chciałby/aby Pan/i pracować i ma ku temu odpowiednie kompetencje i kwalifikacje potwierdzone stosownymi
dokumentami lub udokumentowaną ciągłość pracy w okresie minimum 6 miesięcy: ……………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kierunki szkoleń jakimi jest Pan/i zainteresowany/a…………………………………………………………………………………
Znajomość i poziom znajomości języków obcych ( słaby poziom – wpisać 1; biegły poziom wpisać – 2)
………………………
język
……………
poziom
………………………
język
……………
poziom
………………………
……………
język
poziom
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności: TAK* / NIE*
……………………...............……
Rodzaj niepełnosprawności
*Niepotrzebne skreślić
……………………………………….
stopień niepełnoprawności
…………………………………
data ważności orzeczenia
Nazwa ostatniego zakładu pracy:…………………………………………………………………………….......
……………………….
……………………………. ………………………………
Okres zatrudnienia
stanowisko
podstawa wykonywania pracy
…..…………………...
wymiar czasu pracy
Pozostałe okresy zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, działalności gospodarczej i inne okresy:
( w przypadku kolejnej rejestracji należy dopisać okresy nie wykazane wcześniej )
OD
DO
NAZWA ZAKŁADU
STANOWISKO
PODSTAWA*
WYMIAR
wykonywania pracy
czasu pracy
*Stosunek pracy, stosunek służbowy, umowa zlecenie, umowa o dzieło, umowa agencyjna, spółdzielcza umowa o pracę, umowa o pracę nakładczą
Sposoby rozwiązania stosunku pracy (stosunku służbowego) w ostatnich 6 m-cach przed dniem rejestracji:
(właściwą odpowiedź zaznaczyć)
- na mocy porozumienia stron
- za wypowiedzeniem pracownika
- bez wypowiedzenia z winy pracownika
- za wypowiedzeniem zakładu pracy
Numer konta bankowego: …………………………………………………………………………………………
Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………...
___________________________________________________________________________________________________________
*właściwą odpowiedź zakreślić w kółko
Jestem zainteresowany/a podjęciem zatrudnienia w krajach Europejskiego Obszaru Gospodarczego:
TAK*
NIE*
Wyrażam zgodę na udział w badaniach rynku pracy prowadzonych przez publiczne służby zatrudnienia, organy
administracji rządowej lub samorządowej lub na ich zlecenie:
TAK*
NIE*
Zgodnie z art. 75 § 2 KPA oraz art. 33 ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U z 2013r., poz. 674 z późn. zm.)
uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
oświadczam, co następuje:
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż wszystkie podane
przeze mnie w trakcie rejestracji dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz zostałem pouczony
o warunkach zachowania statusu poszukującego pracy.
…………….…………………………
data i podpis rejestrowanego
składany w obecności pracownika PUP
Potwierdzam, iż otrzymałem kopię powyższego oświadczenia, wydruk danych z karty rejestracyjnej oraz informację
o przysługujących mi prawach i obowiązkach wynikających z ustawy oraz formach pomocy określonych w ustawie.
……………………………………………
data i podpis rejestrowanego
…………..………………………..
podpis pracownika PUP